經皮椎體成形術聯(lián)合中藥三期辨證治療骨質疏松椎體壓縮性骨折

張文明，李彥鋒，林燕萍

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122；2.林州市中醫(yī)院，河南林州 456550）

自2010年8月-2013年8月，采用經皮椎體成形術（PVP）結合中醫(yī)三期辨證用藥治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折38例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

38例病例中男14例，女24例；年齡60歲～84歲，平均68.5歲；均有外傷史，跌傷26例，墜落傷8例，車禍撞傷4例；單一腰椎椎體壓縮性骨折32例，胸椎椎體壓縮性骨折6例。臨床表現為胸腰背部疼痛、活動受限，無雙下肢神經癥狀。術前影像學檢查：均為新鮮單純椎體壓縮性骨折，壓縮比例為20%～40%，無椎體骨折塊侵入椎管內。

1.2 手術方法

患者俯臥位于手術床，C型臂球管與患者垂直，攝標準正位片顯示傷椎兩側椎弓根投影對稱，將椎弓根外側緣中點略偏足側的體表投影向外側旁開1.5cm～2.0cm作為穿刺點，進針時向矢狀面成角10°～15°至椎弓根外緣中點。當穿刺針頭端抵達椎弓根外側緣時有觸及骨質的手感，略抬高穿刺針尾端，外科錘敲擊穿刺針使之頭端部分進入椎弓根后緣骨皮質，然后做側位透視，將穿刺針方向盡量調整至與傷椎體中線基本一致，用外科錘敲擊穿刺針進入椎弓根中后1/3～1/2交界處。調整球管至前后位透視，應見穿刺針頭端位于椎弓根內、外側緣連線中點，側位透視下推進穿刺針。當針抵達椎體后緣時，正位透視穿刺針正好抵達椎弓根內緣或略偏內。繼續(xù)敲擊將針推進至椎體前1/3～1/4交界處，此時正位可見針頭位于椎體中央。抽出穿刺針芯，調制骨水泥，用1mL專用注射器將處于黏稠狀態(tài)的骨水泥注入傷椎。側位透視下觀察注射情況，第1毫升應緩慢推注，30s～50s推完；從第2毫升逐漸加大注射力量及注射速度，3min～4min內完成所有注射。注射過程中如發(fā)現骨水泥進入椎體前、側方靜脈或鄰近椎間盤內，則應暫停注射1min，然后再注射。如骨水泥突破椎體后緣向椎管、神經根管或椎后靜脈內滲漏，則需立即停止注射。注射完畢后，將置入針芯殘留在穿刺針管內的骨水泥推入椎體內，旋轉穿刺針向后退出，穿刺點局部壓迫3min～5min后包扎。

1.3 中藥三期辨證

術前用復元活血湯加味活血化瘀、行氣止痛，藥物組成：柴胡 10g，歸尾 10g，桃仁 12g，紅花 12g，炮山甲10g，天花粉10g，酒大黃3g～6g，生甘草6g，2d 1劑，水煎6次分服。如局部劇烈疼痛，脈弦數，加生地、元胡、制乳沒、三七粉。術后用補氣健脾、固本培元湯，藥物組成：黃精 20g，首烏 15g，熟地 15g，當歸10g，黃芪5g，黨參 15g，白術 10g，茯苓 10g，淮山藥10g，2d 1劑，水煎6次分服。術后1個月則以補肝腎、調氣血為主，方用自擬方強骨湯。藥物組成：黨參9g，黃芪 9g，當歸 9g，熟地 9g，白術 6g，白芍 6g，川芎 5g，骨碎補 15g，川斷 9g，肉蓯蓉 9g，陳皮 5g，砂仁2g，2d 1劑，水煎6次分服。

2 結 果

本組38例45個椎體，平均每個椎體手術時間約為 35min（30min～45min），注入骨水泥 3.5mL（2mL～5mL）。所有患者均獲得隨訪（4～24個月），32例疼痛完全緩解，4例部分緩解，2例無緩解，有效率為94.7%。術后X線檢查示骨水泥擴散均超椎體中線，1例發(fā)生椎間盤滲漏，1例椎旁滲漏，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。VAS評分由術前平均9.0分降低到術后平均2.8分、最終隨訪時平均3.1分，患者對治療效果滿意。

3 討論

3.1 椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的適應證與禁忌癥

適應證：椎體骨折（胸椎壓縮<50%，腰椎壓縮<75%）引起急性局部劇烈疼痛或長期不愈的慢性局部疼痛。Rapado A［1］認為過度壓縮可使得穿刺困難。但近來Peh W C G等［2］認為只要掌握合適的穿刺方法，對于椎體重度壓縮（壓縮程度大于75%）仍可實施PVP手術，亦能取得顯著療效。禁忌癥：①游離骨折塊壓迫神經根引起下肢放射痛者。②椎體后緣骨折破壞嚴重者。③凝血機制障礙或伴有嚴重的心肺疾病者。

3.2 術中操作注意

①根據椎弓根、椎體中軸線傾斜角度或病變在椎體內的位置不同，術中應在側位透視下調整穿刺方向，使穿刺針與椎體中軸線一致或盡量指向病變部位。②經椎弓根穿刺應避免損傷椎弓根內側骨皮質而使穿刺針進入椎管，以防止損傷椎管內靜脈叢、脊神經或脊髓而導致椎管內血腫壓迫脊髓，出現下肢放射痛或癱瘓等意外。③椎體內骨水泥的充盈率不與疼痛的緩解呈正比，骨水泥注入量越大，出現滲漏的可能性越大，故不宜追求灌注劑的充填量或要求其完全填滿椎體［3］。

3.3 術后處理

術后常規(guī)使用抗生素3d～5d預防感染，術后常規(guī)使用止血藥以防止穿刺通路滲血而形成軟組織內血腫。術后1d～3d內如出現穿刺部位及椎體內疼痛，可能是骨水泥聚合熱所致的炎性反應，可用消炎痛或類固醇類消炎藥。本組病例中1例發(fā)生穿刺部位皮下硬結，X片顯示為骨水泥皮下滲漏，可能為退針時所遺漏，給予曲安奈德封閉后不適感緩解。PVP術后2d～5d鼓勵患者在床上行肢體屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮或關節(jié)僵硬。本組患者5d后均下地行走，循序漸進，并逐漸加大鍛煉強度。

3.4 中醫(yī)三期辨證

骨質疏松性胸腰椎骨折相當于中醫(yī)“骨痿”范疇［4］，老年人腎氣不足，氣血運行不暢，腎主骨生髓，骨又賴氣血以滋養(yǎng)，腎虛骨髓失養(yǎng)，骨量減少，輕微外力即發(fā)骨折。老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折，腎虛骨痿是本，壓縮骨折是標；治療上手術是治標，中藥三期辨證是治本，兩者結合才能提高治愈率，減少復發(fā)率。骨折治療初期以活血化瘀、消腫止痛為主，重用桃仁、紅花。手術后骨水泥使得壓縮椎體得以堅強支撐，患者疼痛減輕，治療以養(yǎng)血通絡、健脾益氣為主，方中重用黃精、熟地、黨參。黃精性平味甘，歸脾肺腎三經，補氣養(yǎng)陰、健脾益腎，而熟地滋陰，黨參補氣，合用使氣血生化。后期為患者骨折術后1個月以后，此時患者氣血虛弱、筋肉萎縮、肢體乏力，故應補益肝腎、充養(yǎng)筋骨為主。中藥三期治療，循序漸進，通中有補，筋骨并重，和手術治療并用起到標本兼治的作用，達到了較好的臨床療效。

［1］Rapado A.General management of vertebral fracture［J］.Bone，1996，18（3suppl）：191-196.

［2］Peh W C G，Gilula L A，Peck D D.Percutaneous vertebroplsaty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures［J］.Radiology，2002，223（1）：121-126.

［3］劉立春，丁文軍，李時軍，等.經皮椎體成形術及后凸成形術治療老年人胸腰椎骨折［J］.中國骨傷，2010，23（6）：448-450.

［4］華江，陳衛(wèi)興.經皮椎體后凸成形術結合中醫(yī)三期分治治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2009，33（4）：490-491.