老年孤立性肺結(jié)節(jié)的定位方法及進(jìn)展

劉彥國(guó)

近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是多排螺旋CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，老年患者肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和肺內(nèi)磨玻璃樣影(GGO)的檢出率日益上升［1］。由于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的惡性概率隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高，因此對(duì)于老年患者，需積極采取外科手術(shù)處理。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷及治療手段，診斷準(zhǔn)確率近100%，肺楔形切除可完整切除病灶［2］。越來越多的老年肺小結(jié)節(jié)患者能夠盡早接受手術(shù)活檢和治療，但臨床實(shí)踐中，無論是胸腔鏡還是開胸手術(shù)，手術(shù)中都可能會(huì)遇到肉眼和指觸都無法探及的微小病變，因此對(duì)病灶進(jìn)行精確的術(shù)前定位是臨床上亟待解決的問題。近年來，隨著低劑量CT篩查的生存優(yōu)勢(shì)獲得證實(shí)，低劑量CT作為常規(guī)手段已廣泛用于肺癌篩查。早期的肺微小結(jié)節(jié)(≤1 cm)和GGO的檢出率日趨上升，術(shù)中通過視觸診定位的難度隨之增加，對(duì)于定位手段的需要和依賴程度也隨之提高。肺小結(jié)節(jié)定位歷經(jīng)多年的探索，已發(fā)展出多種的方法，借助不同設(shè)備、手段和材料實(shí)現(xiàn)定位。本文旨在對(duì)現(xiàn)有可行的老年肺內(nèi)小結(jié)節(jié)和GGO的術(shù)前、術(shù)中定位方法進(jìn)行總結(jié)。

1 術(shù)中定位方法

術(shù)中肉眼觀察和手指觸診是肺小結(jié)節(jié)最直接、簡(jiǎn)便、安全，也是最為常用的術(shù)中定位方法。尤其是手指觸診，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以通過小切口利用指觸法準(zhǔn)確定位大部分肺內(nèi)結(jié)節(jié)。但由于單肺通氣、肺縮陷后解剖位置的改變以及一些病灶在硬度和密度上與周圍肺組織難以區(qū)分，肉眼觀察和手指觸診的成功率高度依賴于術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，也與肺內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、直徑相關(guān)。有研究提示直徑≤10 mm且距離胸膜＞5 mm的肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率為50%，應(yīng)借助其他定位方法進(jìn)行定位。而對(duì)于GGO而言，指診法的定位成功率同樣與病灶中實(shí)性成分的比例有關(guān)，有報(bào)道稱混合實(shí)性成分的GGO觸診成功率為75%，而純GGO的觸診成功率僅為12.1%。超聲定位法在術(shù)中患側(cè)肺塌陷后用超聲技術(shù)定位肺微小病變，超聲定位微小結(jié)節(jié)或GGO文獻(xiàn)報(bào)道的成功率為92.5%～100%，是一種簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的方法，安全性佳。但是術(shù)中超聲定位高度依賴于術(shù)者對(duì)超聲技術(shù)的掌握程度，且回聲成像容易受到肺內(nèi)殘氣的干擾，要求在患肺完全塌陷時(shí)進(jìn)行，而慢性阻塞性肺氣腫患者很難做到［3-4］。因此，超聲定位的使用和推廣受到了一定的限制。

2 術(shù)前定位方法

術(shù)前定位多通過CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位。常用的定位材料包括金屬材料(帶鉤金屬絲、螺旋金屬絲、微線圈)、染料、溶劑、核素等。定位后術(shù)中通過透視或核素探測(cè)儀找到病灶。帶鉤金屬絲(Hook-wire)是一根頭端彎曲成鉤狀的金屬絲，其頭端呈鉤狀可固定在肺內(nèi)。操作時(shí)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮利用套管針穿刺將金屬絲釋放到病灶處或附近，剪斷金屬絲位于患者體外的部分，將患者立即送到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)切除。不同研究報(bào)告Hook-wire技術(shù)成功率在58%～95%，定位失敗的主要原因是金屬絲脫位，金屬絲尖端與胸膜的距離是定位失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Hook-wire技術(shù)常見的并發(fā)癥是氣胸、出血和疼痛，其中氣胸的發(fā)生率接近半數(shù)［5］。經(jīng)改良縮短的帶鉤金屬絲定位能夠降低氣胸的發(fā)生率。氣體栓塞是經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)均可出現(xiàn)的罕見并發(fā)癥，可造成嚴(yán)重后果，值得注意的是有文獻(xiàn)總結(jié)CT引導(dǎo)下定位造成的6例氣體栓塞中，有5例發(fā)生于Hook-wire定位后。Hook-wire定位后需要限制患者活動(dòng)，并盡快從CT室轉(zhuǎn)送至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，要求CT室和手術(shù)室的密切配合。螺旋金屬絲(Spiral-wire)技術(shù)主要針對(duì)Hookwire容易脫位的缺點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)。二者操作流程相似，不同之處是Spiral-wire的尖端展開后呈螺旋狀，放置于肺內(nèi)后頭端可以牢固地錨定在肺內(nèi)。Eichfeld等［6］利用Spiral-wire對(duì)22例患者的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了定位，病灶平均直徑8 mm，定位成功率達(dá)到86%。Spiral-wire另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是定位牢固，在術(shù)中單肺通氣后Spiral-wire可以起到牽引的作用，將病變處拉向胸壁側(cè)，便于切除縫合器的放置。Spiralwire技術(shù)與Hook-wire技術(shù)相比，并發(fā)癥較少。微線圈(Microcoin)是用于血管內(nèi)栓塞的鉑金微線圈。1994年，Asamura 等［7］首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將Microcoin直接放置于肺內(nèi)，術(shù)中進(jìn)行透視找到鉑金微線圈，即可定位結(jié)節(jié)。Lazzi采用此方法對(duì)15例患者的肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，其中14例術(shù)中透視后經(jīng)胸腔鏡成功切除。Powell等［8］的定位方法則采用更長(zhǎng)的Microcoin，首先利用套管針將Microcoin前半段在肺內(nèi)結(jié)節(jié)周圍釋放，來進(jìn)行肺內(nèi)定位，然后再將套管針退至臟層胸膜外，釋放Microcoin的后半段，這樣術(shù)中可以看到臟層胸膜表面的線圈，定位穿刺點(diǎn)。Mayo等［9］利用此法對(duì) 69 例患者共計(jì)75個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，成功率為97%。Microcoin定位的主要并發(fā)癥類型與Hook-wire技術(shù)相同，但發(fā)生率很低。Microcoin技術(shù)的另一大優(yōu)勢(shì)是放置肺內(nèi)后不易脫位，可以較長(zhǎng)時(shí)間留置于患者體內(nèi)，與金屬絲材料相比，定位后不必立即手術(shù)，甚至不需要限制患者活動(dòng)，手術(shù)前準(zhǔn)備更為從容。經(jīng)CT引導(dǎo)下注射染料、溶劑或?qū)Ρ葎┮彩浅Ｓ玫亩ㄎ环椒?。美藍(lán)是最常用的染料，美藍(lán)染色定位肺結(jié)節(jié)的成功率可達(dá)87%，然而其染色效果有時(shí)限要求，一般要求3 h內(nèi)手術(shù)，時(shí)間過久后美藍(lán)彌散，將無法識(shí)別注射點(diǎn)，而且該方法無法提示腫塊的深度。美藍(lán)染色同樣不適于矽肺或長(zhǎng)期吸煙患者，VATS術(shù)中可能難以辨別顏色。碘油是最為理想的溶劑，定位效果和藥物準(zhǔn)備均優(yōu)于鋇劑和水溶性對(duì)比劑。Watanabe等［10］認(rèn)為碘油彌散速度慢，顯影區(qū)域小，定位更精確;肺內(nèi)存留時(shí)間更長(zhǎng)，不需協(xié)調(diào)CT室和手術(shù)室;相比鋇劑，不影響病理檢查;可用于距胸膜＜3 cm深部結(jié)節(jié)的定位，但與其他非水溶性對(duì)比劑一樣存在栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。核素定位時(shí)，首先在CT引導(dǎo)下將核素經(jīng)皮穿刺注射到肺結(jié)節(jié)周圍，術(shù)中通過伽馬探測(cè)儀來定位肺結(jié)節(jié)。2007年，Gonfiotti等［11］通過一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)節(jié)核素和金屬絲定位的效果進(jìn)行了比較。核素組采用99mTc材料定位，金屬絲組采用Hook-wire法，每組 50例患者，病灶平均直徑為1.1 cm，距胸膜平均距離為2.5 cm。Hook-wire組最遲在定位6 h后進(jìn)行了手術(shù)，核素組最遲在定位16 h后手術(shù)。最終核素組定位成功率為96%，Hookwire組的成功率為84%，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組的并發(fā)癥均為氣胸，其中核素組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，遠(yuǎn)低于 Hook-wire組24% 的發(fā)生率。最近的一項(xiàng)核素定位研究采用99mTc-MAA所定位結(jié)節(jié)需至少滿足直徑＜1 cm、非實(shí)性或距胸膜＞1 cm這3條標(biāo)準(zhǔn)中的1條，結(jié)果44例患者的47個(gè)肺結(jié)節(jié)全部定位成功，并發(fā)癥主要是無癥狀的氣胸和血腫。相比其他定位方法，核素定位成功率高，術(shù)者依賴度更小，并發(fā)癥少，但是核素定位的開展單位必須配備必要的設(shè)備和防護(hù)措施，術(shù)者也必須先期進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)工作。此外核素定位較Hook-wire經(jīng)CT下定位和手術(shù)的時(shí)間間隔更久，但核素衰變后仍將影響術(shù)中探測(cè)，一般都定位后盡早進(jìn)行手術(shù)。

上述的各種術(shù)前、術(shù)中定位方法各有利弊。總體而言，術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位是目前更為普及的定位方案。從可靠性、經(jīng)濟(jì)性、安全性等方面綜合考慮，金屬材料，尤其是Microcoin法可能是其中的優(yōu)選方法。當(dāng)然，肺微小結(jié)節(jié)和GGO的定位更應(yīng)根據(jù)患者的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)，以及對(duì)已有定位技術(shù)的熟悉程度和操作經(jīng)驗(yàn)，合理地選擇定位方案。

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