肘管綜合征的臨床探討

天津港口醫(yī)院（300456）周紅

肘管綜合征是臨床常見的神經(jīng)卡壓癥之一，是上肢嵌壓性神經(jīng)病變中較多見的。臨床上，將尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝和Cubital管處受壓或牽伸等損傷，引起手部肌肉萎縮無力及手尺側(cè)麻痛為主要表現(xiàn)的尺神經(jīng)進(jìn)行性損害，統(tǒng)稱為肘管綜合征，又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。如不及時診治，可引起尺神經(jīng)變性，手部分功能永久性喪失。本文對肘管綜合征病因、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理檢查及診治進(jìn)行簡要的闡述。

1 肘管綜合征的病因

1.1 在肘部尺神經(jīng)溝處尺神經(jīng)位置最表淺，在此處尺神經(jīng)最容易受傷，如肘部嵌壓、骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等。

1.2 由于肘關(guān)節(jié)長時間處于屈曲位或長時間進(jìn)行手工勞動，手外翻畸形，肘管被拉緊而變得狹窄，導(dǎo)致尺神經(jīng)長時間受壓受損。

1.3 糖尿病、關(guān)節(jié)炎病人及麻醉下病人肘部長時間處于被壓狀態(tài)，均可出現(xiàn)尺神經(jīng)肘部嵌壓性損傷。

2 肘管綜合征的病理改變及神經(jīng)損傷類型

2.1 病理改變 肘關(guān)節(jié)的急慢性損傷，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部出血、水腫、組織纖維化，韌帶增厚，骨質(zhì)增生或骨折片移位等病理改變，使神經(jīng)逐漸水腫，神經(jīng)束間粘連，外膜增厚，神經(jīng)本身疤痕性增生等改變。

2.2 神經(jīng)損傷類型 肘管綜合征的周圍神經(jīng)損傷多為急性損傷的神經(jīng)失用和軸索斷裂。神經(jīng)失用是由于突發(fā)局部尺神經(jīng)受壓而導(dǎo)致脫髓鞘，產(chǎn)生神經(jīng)功能短暫性喪失，常常合并有局部軸索變性。軸索斷裂是指軸索失去連續(xù)性，而周圍結(jié)締組織膜的連續(xù)性仍保留，軸索遠(yuǎn)端出現(xiàn)瓦氏變性，但其遠(yuǎn)端在4～5天內(nèi)仍有傳導(dǎo)功能。在受傷后頭幾天神經(jīng)失用和軸索斷裂有時不容易區(qū)別，需要在受傷后連續(xù)觀察，神經(jīng)失用沒有動作電位波幅持續(xù)下降，去除病因后，動作電位波幅可以在較短的時間內(nèi)恢復(fù)；而軸索斷裂會出現(xiàn)動作電位波幅持續(xù)下降，并在3周后通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)在受損神經(jīng)支配肌肉上出現(xiàn)失神經(jīng)支配電位，隨著時間延長，漸漸出現(xiàn)神經(jīng)再生，存活的神經(jīng)纖維以芽生方式形成側(cè)支支配已經(jīng)失去神經(jīng)支配的肌肉，軸索斷裂的恢復(fù)很漫長。

3 肘管綜合征的癥狀和體征

早期環(huán)指、小指麻木，一般不超過腕橫紋，環(huán)指及小指皮膚刺痛減退或消失，尺神經(jīng)支配的肌肉力量減退，不能完成精細(xì)動作，逐漸出現(xiàn)小魚際肌、第一骨間肌萎縮，以致爪形指畸形及手指運動障礙。肘部Tinel征陽性，屈肘試驗陽性。

4 肘管綜合征的神經(jīng)電生理檢查

4.1 尺神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢測

4.1.1 尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)檢查 順向法，記錄電極在腕部尺側(cè)，刺激電極在小指上，可見小指感覺神經(jīng)電位波幅正常、降低或消失。

4.1.2 尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)檢查 記錄電極在小指展肌上，分別在腕、肘下、肘上進(jìn)行刺激。以脫髓鞘改變?yōu)橹鲿r，可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯和肘下-肘上傳導(dǎo)減慢，尤其當(dāng)與前臂傳導(dǎo)速度比較有明顯差異，速度差＞10m/s，即有診斷意義。以軸索改變?yōu)橹鲿r，在任何一個部位刺激時，動作電位均很低，而且較一致，傳導(dǎo)速度可以正?；蜉p度減慢。

4.2 同側(cè)正中神經(jīng)進(jìn)行感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 均未見異常。

4.3 肌電圖 對尺神經(jīng)支配的小指展肌、第一骨間肌、尺側(cè)腕屈肌進(jìn)行肌電圖檢查，可見神經(jīng)源性損害；正中神經(jīng)支配的拇短展肌和橈神經(jīng)支配的伸指總肌進(jìn)行肌電圖檢查，未見異常；同時要注意與C8-T1神經(jīng)根性損害和臂叢神經(jīng)下干損害相鑒別。如果尺神經(jīng)傳導(dǎo)檢查顯示在肘下-肘上之間可見明確的傳導(dǎo)減慢或傳導(dǎo)阻滯，無論尺神經(jīng)支配的肌肉肌電圖檢查結(jié)果如何，都可確定尺神經(jīng)在肘部病變，即肘管綜合征。

5 肘管綜合征的診斷

癥狀、體征結(jié)合神經(jīng)電生理檢查即可以確診。

6 肘管綜合征的治療

6.1 保守治療 適用于癥狀比較輕微，而且局部有傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)減慢的病人。首先要去除造成尺神經(jīng)在肘部反復(fù)損傷的原因；其次可以用兩個夾板來固定肘部以保護(hù)尺神經(jīng)不再受壓。經(jīng)過一段時間的保守治療后，癥狀可以明顯減輕或消失。

6.2 手術(shù)治療 癥狀比較重，有肌肉萎縮時，應(yīng)立即采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括單純松解肘管術(shù)、尺神經(jīng)前移術(shù)、神經(jīng)內(nèi)松解聯(lián)合尺神經(jīng)前移術(shù)。其中，神經(jīng)內(nèi)松解聯(lián)合尺神經(jīng)前移術(shù)的效果最好。