原發(fā)性十二指腸癌的診斷和治療

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院（212001）曹亮 蔣小猛 許臘梅 黃紅梅

原發(fā)性十二指腸癌（primary duodenal cancer，PDC）是指十二指腸原發(fā)的惡性腫瘤，但不包括壺腹、胰頭部及膽總管下段的惡性腫瘤。該病起病比較隱匿，發(fā)病率低，缺乏典型臨床表現(xiàn)，常常早期診斷困難，容易漏診及誤診[1]。我們對(duì)我院2008年1月～2013年8月收治的16例原發(fā)性十二指腸癌患者的臨床病例醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，研究及總結(jié)CT及胃鏡檢查在其診斷中的重要價(jià)值及手術(shù)治療對(duì)于該病的治療效果，報(bào)告描述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男7例,女9例；年齡27～81歲,平均59.5歲。腺癌16例，均經(jīng)病理確診。按TNM分期，1期10例，2期4例，3期1例，4期1例。腫瘤均位于十二指腸降部。

1.2 臨床表現(xiàn)上腹部疼痛4例，腹脹嘔吐6例，黃疸5例，消化道出血1例。

1.3 器械檢查 行胃鏡檢查16例，確診率為94%(15/16)；CT檢出率為94%(15/16)。

1.4 治療與結(jié)果 2例就診時(shí)已多臟器轉(zhuǎn)移，行姑息性治療；其余14例均行剖腹探查。其中10例行胰十二指腸切除術(shù)，根治性切除率為71%(10/14)，4例因病變局限或患者高齡、嚴(yán)重心肺合并癥行腫瘤局部切除，腫瘤切除率為88%(14/16)。根治術(shù)后患者1年生存率為80%，未能行根治術(shù)后患者1年生存率為0。

2 討論

2.1 發(fā)病情況及腫瘤分型 在統(tǒng)計(jì)的整個(gè)消化道惡性腫瘤中，原發(fā)性十二指腸癌占0.3%左右，但是占小腸惡性腫瘤的35%～45%。該病曾經(jīng)被認(rèn)為是一種發(fā)病率低的疾病，但是如果按照單位長(zhǎng)度腫瘤發(fā)生率計(jì)算，長(zhǎng)度大約30cm的消化道內(nèi),其發(fā)生率高居胃腸道之首，其中特別以十二指腸降段高發(fā)，考慮與膽酸降解產(chǎn)物有致癌作用密切有關(guān)。所以十二指腸應(yīng)被看作為消化道惡性腫瘤高發(fā)區(qū)域，需要我們高度重視。該病出現(xiàn)臨床癥狀或體征至確診多在1～3個(gè)月，最長(zhǎng)則可達(dá)12個(gè)月，導(dǎo)致病人往往錯(cuò)過(guò)最有效的手術(shù)治療時(shí)機(jī)。十二指腸癌按照部位可分為乳頭上部癌、乳頭周圍區(qū)癌、乳頭下部癌[2]。乳頭周圍區(qū)癌最多見(jiàn), 占68%，接下依次為乳頭上部癌和乳頭下部癌。具體形態(tài)表現(xiàn)為息肉型、縮窄型、浸潤(rùn)潰瘍型以及彌漫型。乳頭上部癌常呈息肉型；乳頭周圍區(qū)癌則以潰瘍浸潤(rùn)型或息肉型多見(jiàn)；而絕大部分乳頭下部癌為縮窄型；彌漫型十二指腸癌則比較少見(jiàn)，腫瘤往往沒(méi)有一定的界限。病理學(xué)上十二指腸癌主要表現(xiàn)為腺癌，有少數(shù)病例為黏液腺癌，鱗狀細(xì)胞等。

2.2 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性十二指腸癌往往缺少特異性臨床表現(xiàn)，早期起病隱秘，進(jìn)展期腫瘤有以下主要臨床表現(xiàn)：潰瘍癥狀(腹痛)，消化道出血癥狀(嘔血、便血、貧血等)，消化道梗阻癥狀(腹脹、惡心、嘔吐),膽道梗阻癥狀(黃疸、發(fā)熱)。各種癥狀出現(xiàn)與腫瘤發(fā)生具體部位密切相關(guān),乳頭上部癌以上腹痛多見(jiàn),上腹部脹痛的性質(zhì)與消化性潰瘍相似，但進(jìn)食及抑酸藥物均不能緩解疼痛，當(dāng)惡性腫瘤侵犯胰腺或后腹壁時(shí),疼痛往往放射至腰背部，呈持續(xù)性，不能緩解；乳頭部癌多以黃疸表現(xiàn)，乳頭周圍區(qū)癌造成膽總管開(kāi)口處梗阻，因而早期可以出現(xiàn)黃疸，可伴膽囊和肝臟腫大；乳頭下部癌則以消化道梗阻癥狀如嘔吐或出血等多見(jiàn)。除乳頭周圍區(qū)癌多有黃疸外，其余均與其他消化道惡性腫瘤或良性疾病的表現(xiàn)相似，上腹部疼痛出現(xiàn)的頻率最高，可它卻是消化系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的共同癥狀。隨著病情的進(jìn)展惡化，腫瘤順應(yīng)發(fā)生的部位和生長(zhǎng)方式的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)[3]，一旦發(fā)現(xiàn)多為中晚期。院前最常見(jiàn)的誤診是慢性胃炎、膽囊炎、急性肝炎、膽石癥、胃或十二指腸潰瘍等疾病，原因是它滿足合并常見(jiàn)病的診斷，沒(méi)有作進(jìn)一步檢查延誤診斷。通過(guò)這些不典型臨床表現(xiàn),選擇正確的檢查方法是診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組16例中從癥狀出現(xiàn)到確診最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到11個(gè)月，平均1.8個(gè)月。本組有2例合并有膽道結(jié)石，3例合并有胃炎，一旦確診往往多已為中晚期，預(yù)后相對(duì)較差。遇到不明原因的腹痛、上消化道出血、上消化道梗阻、黃疸、貧血和消瘦的病人，我們應(yīng)充分警惕本病的發(fā)生，盡早采取胃鏡、CT檢查并給予及時(shí)的診斷與治療。

2.3 診斷 胃鏡檢查對(duì)原發(fā)性十二指腸癌診斷的價(jià)值較大，目前在廣大基層醫(yī)院可常規(guī)開(kāi)展，需重點(diǎn)關(guān)注。作為十二指腸癌早期的主要診斷手段，通過(guò)胃鏡，我們能夠觀察到病變的部位、形態(tài)及范圍，并可取材活檢，從而獲得早期診斷，這對(duì)疾病確診以及指導(dǎo)手術(shù)，改善預(yù)后都有重要價(jià)值。檢查時(shí)必須注意將鏡至十二指腸降段作為檢查常規(guī)，不能忽視此部位的黏膜糜爛，小的隆起物一定必須要取活檢,即使是對(duì)只能取一粒的小小病變亦不能忽視[4]。病灶部位的活檢需要多點(diǎn)位深挖取材，以保證病理確診和避免漏診，需要特別注意十二指腸癌可能與胃、十二指腸球部潰瘍等并存，千萬(wàn)不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)以上部位病變，結(jié)束降部操作檢查。CT掃描檢查能提供惡性腫瘤的分期，能夠充分了解腫瘤與附近臟器的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況。十二指腸乳頭癌CT 早期表現(xiàn)為十二指腸乳頭明顯增大，其直徑＞1cm則具有診斷意義。乳頭腫塊往往呈明顯的實(shí)心圓表現(xiàn)，實(shí)質(zhì)期特別顯著，CT值多在85～ 100HU之間，往往明顯高于腸壁，為乳頭癌的特異性表現(xiàn)[5]。目前我們認(rèn)為CT診斷十二指腸癌的敏感度特異性高于胃腸道造影檢查。本組病例胃鏡正確診斷率為94%，CT掃描診斷正確率為94%，當(dāng)然上述兩種檢查也存在一定的缺點(diǎn)。胃鏡對(duì)十二指腸第三、四段的腫瘤觀察往往不滿意，以及易受病變腸管結(jié)構(gòu)的變化和內(nèi)窺鏡本身視野盲區(qū)等因素的影響。CT往往對(duì)早期較小的病變較難以發(fā)現(xiàn)，因此還可以結(jié)合十二指腸低張?jiān)煊暗葯z查協(xié)助明確診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室肝功能檢查包括膽紅素增加情況、堿性磷酸酶及膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的敏感性標(biāo)志物CA199升高與否等,來(lái)區(qū)分膽道系統(tǒng)是否存在梗阻。

2.4 治療 手術(shù)切除是目前原發(fā)性十二指腸癌最基本最有效的主要治療方法，手術(shù)方式主要是根據(jù)腫瘤部位和進(jìn)展程度決定。治療效果主要取決于惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況、腫瘤侵襲波及深度及手術(shù)是否能夠完整切除腫塊。由于十二指腸和胰頭部關(guān)系緊密，大多病例需要進(jìn)行胰頭十二指腸切除術(shù)，主要是乳頭上部、乳頭周圍區(qū)域腫瘤或乳頭下部侵及胰頭病例，強(qiáng)調(diào)完整的切除腫瘤并且確保切緣陰性是提高治療原發(fā)性十二指腸癌的關(guān)鍵，術(shù)后生存率較高。我們認(rèn)為，外科手術(shù)是目前最有希望的根治性手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)療法。根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)侵犯深度和所處的部位以及和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加或是不加包含腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)清掃，若病灶未侵及球部可進(jìn)行保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)( PPPD)[6]，該手術(shù)改善術(shù)后病人的整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但是少部分病人可發(fā)生術(shù)后胃排空障礙。本組病例中10例行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后1年生存率為80%。局部切除術(shù)主要適用于腫瘤細(xì)胞惡性度低、分化程度較高、界限清楚的較小病灶以及乳頭下部的小腫瘤或病情較重、高齡、伴有心肺系統(tǒng)臟器功能不全者，手術(shù)要注意保證膽胰管的通暢及切緣陰性，切除范圍小，達(dá)不到根治要求術(shù)后容易復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥少于胰頭十二指腸切除術(shù)，但是長(zhǎng)期生存率與前者相差比較大。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或局部廣泛轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)無(wú)法切除者，患者多因十二指腸梗阻及膽道感染、肝功能衰竭死亡，為緩解消化道及膽道梗阻癥狀，應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)，以緩解消化道及膽道梗阻等[7]。有的患者術(shù)后可生存10 ～ 15個(gè)月，并可輔以化療及放療等。

目前，對(duì)于十二指腸惡性腫瘤，手術(shù)治療仍是主要治療方式，但術(shù)式選擇應(yīng)綜合評(píng)估，而且應(yīng)該個(gè)體化。我們認(rèn)為，對(duì)于高齡、病情較重、且伴有重大基礎(chǔ)性疾病以及耐受力差的患者,宜選擇創(chuàng)傷比較小的節(jié)段性十二指腸切除術(shù)，如果勉強(qiáng)行胰十二指腸切除術(shù)，往往會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥高、生存期縮短和生活質(zhì)量明顯下降。在臨床工作中，我們需提高對(duì)本病的警惕性，早診斷、早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。