負(fù)壓封閉引流聯(lián)合自體皮移植治療嚴(yán)重感染創(chuàng)面

李 巖，張志華，周莉萍，孔祥紅，張宏圖，李習(xí)榮

嚴(yán)重感染的皮膚缺損創(chuàng)面臨床較為常見。傳統(tǒng)治療方式為清創(chuàng)后換藥，控制感染，基底清潔后延期植皮，治療周期長，換藥痛苦。2008年01月—2013年01月，筆者所在科對(duì)收治的21例嚴(yán)重感染創(chuàng)面，清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)聯(lián)合自體皮移植治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組21例，28處創(chuàng)面。男16例，女5例；年齡1．5～79歲。創(chuàng)面類型：皮膚撕脫傷9例，火焰燒傷6例，壓力性潰瘍2例，紅斑狼瘡并發(fā)小腿潰瘍2例，凍傷2例。部位：小腿11處，足7處，臀部5處，大腿3處，手背 2處。創(chuàng)面 3 cm×2cm～40 cm×20 cm。創(chuàng)面深度：11處深達(dá)脂肪，10處深達(dá)肌層，7處深達(dá)骨骼或骨膜。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出6種18株細(xì)菌，其中銅綠假單胞菌5株，鮑曼不動(dòng)桿菌4株，陰溝腸桿菌3株，金黃色葡萄球菌3株，MRSA 2株，表皮葡萄球菌1株。創(chuàng)面均有明顯分泌物、味臭，周圍紅腫明顯，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、降鈣素原升高等表現(xiàn)。

1．2 治療方法

1．2．1 全身治療 改善一般營養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥及水、電解質(zhì)紊亂等?？股刂委煟涸缙诮?jīng)驗(yàn)性用藥，藥敏報(bào)告后，調(diào)整為針對(duì)性應(yīng)用。

1．2．2 創(chuàng)面治療 ①清創(chuàng)：盡可能清除創(chuàng)面壞死及感染軟組織、異物、膿液，咬除壞死的骨質(zhì)達(dá)基底滲血，敞開無效腔，徹底止血，1．5%過氧化氫、鹽水、0．1%苯扎溴銨反復(fù)沖洗創(chuàng)面；②VSD放置：依據(jù)創(chuàng)面大小，裁剪VSD泡沫，確保與基底充分接觸，適當(dāng)縫合固定，根據(jù)創(chuàng)面大小，放置1到數(shù)個(gè)引流管，三通接頭連接，創(chuàng)面周圍皮膚清潔干凈后，粘貼生物膜，超出創(chuàng)緣1～2 cm，兩側(cè)對(duì)貼粘貼引流管，檢查是否漏氣，如夾閉遠(yuǎn)端引流管后，醫(yī)用泡沫處于凹陷狀態(tài)，則提示密閉良好；③術(shù)后處理：如滲出多，持續(xù)低負(fù)壓引流24～48 h，引流物減少后，改為間歇式；④自體斷層皮片移植：一般置VSD 5～7 d后，去除敷料，如感染控制、創(chuàng)面新鮮，肉芽形成，則予以自體斷層皮片移植，如創(chuàng)面較大，仍殘存感染或壞死組織，則再次清創(chuàng)，繼續(xù)VSD治療，1周后植皮修復(fù)。

2 結(jié) 果

21例28處創(chuàng)面，經(jīng)過VSD治療1次后，19處肉芽新鮮、局部培養(yǎng)無細(xì)菌生長，植皮封閉，9處VSD治療2次植皮修復(fù)。2 例失訪，隨訪 0．5～2．0 年，3 處局部出現(xiàn)小破潰，所有傷口處不同程度的色素沉著及不連續(xù)瘢痕，無明顯功能受限。

3 典型病例

例1 男，16個(gè)月。因交通傷致全身多處外傷后7 d轉(zhuǎn)入筆者所在科。入科查體：病情危重，體溫39．5℃，精神萎靡。左側(cè)腹部直腸造瘺。腰部、雙臀部、大腿、會(huì)陰廣泛的皮膚壞死，呈黑色，周邊有潛在的腔隙，左臀部部分肌肉壞死，骨盆部分外露。外周血白細(xì)胞 16．62×109／L，降鈣素原 0．32 ng／ml，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：陰溝腸桿菌。診斷：①大面積皮膚撕脫傷并直腸撕脫；②創(chuàng)傷性休克；③骨盆骨折。予以全麻下清創(chuàng)、放置VSD，7 d后，打開見大部分肉芽形成，感染明顯控制，大塊郵票狀皮片移植，放置VSD，經(jīng)過2次植皮，創(chuàng)面完全愈合，后行直腸復(fù)位，擴(kuò)肛鍛煉等治療，可自行排便。隨診1年，行走基本正常，下蹲稍受限。

例2 男，21歲。因面部紅斑3年，雙足、手發(fā)紺4月余，左小腿皮膚破潰伴發(fā)熱3月余入院?；颊唛L期服用潑尼松、環(huán)磷酰胺、丙戊酸鈉等藥物治療。入科查體：體溫40．0℃，左小腿中下段見皮膚破潰，約15 cm×12 cm，大隱靜脈栓塞，粘附大量壞死、感染組織，味臭，周邊皮下腔隙黃色膿液流出。外周血白細(xì)胞 14．68×109／L，降鈣素原 0．28 ng／ml，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。入院診斷：①左小腿慢性潰瘍并感染；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡；③系統(tǒng)性血管炎。入院后請(qǐng)風(fēng)濕免疫科協(xié)助診治，行清創(chuàng)，VSD治療7 d后，同時(shí)應(yīng)用針對(duì)金黃色葡萄球菌敏感抗生素，感染得以控制，肉芽生長較好，腔隙閉合，后給予清創(chuàng)、植皮，皮片完全成活，10 d后愈合出院，隨診1．5 年，未見破潰。

4 討 論

1992年德國Fleischman等［1］首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于治療四肢軟組織創(chuàng)面，1994年，裘華德等［2］在國內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。目前VSD已被廣泛應(yīng)用于各類急性、外科傷口和慢性創(chuàng)面，適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，涉及多專業(yè)、學(xué)科，前者常見于軟組織創(chuàng)傷、各種深度燒傷、骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后、擠壓綜合征、骨折術(shù)后內(nèi)固定感染、上消化道漏、急性胰腺炎等。慢性創(chuàng)面常見壓力性潰瘍、糖尿病足、小腿靜脈性潰瘍、放射性潰瘍等，尤適用于各類傳統(tǒng)外科方法無效的慢性難愈性傷口及不能立即施行外科修復(fù)方法的傷口。本組主要應(yīng)用軟組織缺損并發(fā)嚴(yán)重感染較大創(chuàng)面，不適宜一期植皮修復(fù)，需要延期植皮，清創(chuàng)后傳統(tǒng)開放式的換藥，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、患者疼痛難忍、周期長、費(fèi)用高，應(yīng)用該技術(shù)能高效控制感染、促進(jìn)肉芽形成、提高植皮成活率、縮短病程，能夠在一期清創(chuàng)和二期植皮之間起到橋梁作用，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)換藥［3］。

VSD治療機(jī)制尚未完全清楚，其原理是以材料作為引流管與引流面的中介，使引流由點(diǎn)到面，變開放創(chuàng)面為相對(duì)封閉創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)感染［4］。核心技術(shù)點(diǎn)：充分負(fù)壓引流、創(chuàng)面相對(duì)封閉。通過充分負(fù)壓引流，可有效地清除傷口局部的壞死組織、細(xì)菌、分泌物、毒素、炎性介質(zhì)等有害物質(zhì)，減輕創(chuàng)面和周圍組織水腫，形成了不利于細(xì)菌生長的微酸環(huán)境，同時(shí)對(duì)細(xì)菌的外向牽引力抑制了其繁殖浸潤深層組織。Weed等［5］發(fā)現(xiàn)使用VSD后能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，特別是G－細(xì)菌數(shù)。本組在VSD治療后創(chuàng)面感染明顯減輕，細(xì)菌培養(yǎng)提示無菌生長。負(fù)壓治療也可以使創(chuàng)面血流量顯著提高，創(chuàng)面血液循環(huán)改善有利于巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞發(fā)揮其殺菌與吞噬功能［6］。另外，VSD可在醫(yī)用泡沫－傷口界面形成一種剪切力，此機(jī)械應(yīng)力通過加速胞內(nèi)信使調(diào)節(jié)蛋白的產(chǎn)生和更新以促進(jìn)肉芽組織生成，也通過調(diào)節(jié)膠原酶、明膠酶活性促進(jìn)創(chuàng)面愈合［7］。創(chuàng)面相對(duì)封閉提供了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，利于保持細(xì)胞活力，促進(jìn)生長因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，還可加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)阻止了外來菌的入侵，有效防止交叉感染。

VSD作為一種創(chuàng)面治療有效技術(shù)，如使用不當(dāng)，可能發(fā)生多種并發(fā)癥，較為常見有貼膜漏氣、積液、泡沫干結(jié)變硬、疼痛、吸引損傷、引流管堵塞、出血等，不常見有過敏、負(fù)壓源異常、感染等。在臨床中如何應(yīng)用才能發(fā)揮最大效應(yīng)，盡可能減少并發(fā)癥，仍是大家關(guān)注的問題。經(jīng)過多年的應(yīng)用，筆者體會(huì)：①有效的清創(chuàng)是VSD療效的保障：外科創(chuàng)面感染，仍要通過外科清創(chuàng)來干預(yù)，是治療之根本；通過清創(chuàng)，去除異物、感染壞死組織，敞開無效腔，反復(fù)沖洗，有效清除有毒滲液等；②術(shù)中徹底止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量、性質(zhì)等，薄膜下是否積液，引流管是否通暢等，及時(shí)對(duì)癥處理，否則，大大影響治療效果；③負(fù)壓吸引方式：在創(chuàng)面感染重，水腫明顯，引流量較多時(shí)，可先采用持續(xù)低壓吸引，后改為間歇吸引，模式為吸引 5 min，停 2 min，負(fù)壓值 80～100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。小兒酌情降低，以既可以保持通暢的引流，又不會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛為原則；④配合抗感染治療技術(shù)：早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，采取高效、廣譜、足量、短程原則，藥敏結(jié)果出來，及時(shí)調(diào)整，采用針對(duì)性應(yīng)用；⑤防止發(fā)生負(fù)氮平衡，貧血等：治療期間加強(qiáng)血清白蛋白、血常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)補(bǔ)充；⑥自體斷層皮片移植術(shù)：清創(chuàng)時(shí)，盡可能刮除肉芽，以減輕后期皮下瘢痕形成；大塊皮片移植為佳，打孔后外用網(wǎng)眼紗布，再應(yīng)用VSD敷料，利于術(shù)后首次換藥，防止與皮片粘連；⑦對(duì)于創(chuàng)面周圍皮膚循環(huán)不良者，泡沫敷料略超出創(chuàng)緣即可，選擇低壓吸引，否則，可引起新的壓力損傷、破潰；⑧禁忌證［8］：引流區(qū)活動(dòng)性出血；氣性壞疽、破傷風(fēng)等厭氧菌感染、癌性潰瘍創(chuàng)面慎用；凝血功能障礙。

總之，嚴(yán)重感染創(chuàng)面治療，外科清創(chuàng)、植皮修復(fù)技術(shù)仍是關(guān)鍵，VSD作為一種高效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的輔助治療技術(shù)，與傳統(tǒng)的換藥相比，具有更有效控制感染，縮短病程，減少換藥次數(shù)，提高植皮成活率等優(yōu)點(diǎn)。

［1］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Un－fallchirurg，1993，96（9）：488－92．

［2］裘華德．負(fù)壓封閉引流技術(shù)［J］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．85－242．

［3］ Labler L，Rancan M，Mica L，et al．Vacuum－assisted closure therapy increases local interleukin－8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds［J］．J Trauma，2009，66（3）：749－757．

［4］ De Lang MY，Schasfoot RA，Obdeijin MC，et al．Vacuum－assisted closure：indications and clinical experience［J］．Eur J Plast Surg，2000，23（2）：178－282．

［5］ Weed T，Ratliff C，Drake DB，et al．Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy：does the wound VAC enhance bacterial clearance［J］．Ann Plast Surg，2004，52（3）：276－280．

［6］ Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton－Brown EI，et al．LC．Vaccumassisted closure：A new method for wound control and treatment：Animal studies and basic foundation［J］．Ann Plast Surg，1997，38（6）：553．

［7］ Cozart RF，Atchison JR，Lett ED，et al．The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for split－thickness skin grafting in a fourth degree burn［J］．Tenn Med，1999，92（10）：382－384．

［8］周常青，譯．美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005．65．