介入溶栓治療下肢深靜脈血栓合并急性肺動(dòng)脈栓塞

徐來(lái)成，吳 剛，趙宏偉，李保全，劉 靜，關(guān)鑫江

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是常見(jiàn)的外周血管疾病，約占外周血管疾病的40%［1］。該病常常合并有肺栓塞、靜脈血栓后綜合征、慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓等［2］。急性肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary thrombo embolism，PTE）在西方國(guó)家病死率居全部死因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死，未經(jīng)治療的 PTE病死率為25%～30%［3，4］。引起急性肺動(dòng)脈栓塞的血栓栓子90%來(lái)自DVT［3，4］。PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，國(guó)際上把PTE與DVT作為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段。目前，治療下肢深靜脈血栓形成的主要原則是溶解血栓、恢復(fù)血流、防止血栓再形成及肺栓塞的發(fā)生、最大限度地保留靜脈瓣的功能以及防止血栓后綜合征的發(fā)生［5，6］。而PTE一旦確診應(yīng)立即給予抗凝和溶栓治療。介入溶栓是目前治療下肢深靜脈血栓合并急性肺栓塞的主要方法，導(dǎo)管直接溶栓能夠使得溶栓藥物直接作用于血栓，大大提高了藥物的局部濃度，在達(dá)到了治療效果的同時(shí)使得身體其他部位的藥物濃度降低，從而顯著降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。介入治療DVT合并PTE在近年受到關(guān)注，其優(yōu)點(diǎn)主要有可及時(shí)清除血栓、減少溶栓劑的用量、縮短治療時(shí)間［7，8］。并可直接顯示肺動(dòng)脈栓塞的部位和程度，將導(dǎo)管插入血栓內(nèi)直接接觸溶栓。既可顯示血栓溶解的程度和肺循環(huán)恢復(fù)的程度，又可根據(jù)血栓溶解程度調(diào)劑溶栓藥物劑量。

1 資料和方法

1．1 病例資料 收集2012年03月—2013年06月筆者所在醫(yī)院收治下肢深靜脈血栓合并急性肺動(dòng)脈栓塞患者4例。男3例，女1例；年齡31～69歲。均經(jīng)256層螺旋CT增強(qiáng)掃描及經(jīng)彩超診斷下肢靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，并行DSA下血管造影證實(shí)。對(duì)4例患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，采取介入法進(jìn)行治療，并對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行跟蹤觀察，記錄所得數(shù)據(jù)。

1．2 方法 本組4例均采用GE公司生產(chǎn)DAR9000 X線(xiàn)血管造影機(jī)?；颊哐雠P于DSA檢查臺(tái)上，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，右頸部消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后成功穿刺右頸內(nèi)靜脈，引入0．035inch水膜導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲引入5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管，兩者配合經(jīng)右心房、下腔靜脈，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于髂靜脈分叉處上方行高壓注射器造影并標(biāo)記腎靜脈位置。經(jīng)導(dǎo)管引入0．035inch超滑加強(qiáng)加硬導(dǎo)絲，交換入下腔靜脈濾器輸送系統(tǒng)，將濾器置于腎靜脈下緣水平成功釋放。退出濾器輸送器，經(jīng)導(dǎo)絲引入豬尾巴導(dǎo)管，兩者配合將豬尾導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于右肺動(dòng)脈開(kāi)口處，行高壓注射器造影，確定肺動(dòng)脈栓塞的部位和栓塞程度后，將導(dǎo)管送至血栓內(nèi)反復(fù)緩慢扭轉(zhuǎn)、抽動(dòng)，盡可能將血栓搗碎，再將導(dǎo)管置于血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（4400 U／kg），10 min 注完，30 min 后，造影復(fù)查。根據(jù)復(fù)查造影結(jié)果調(diào)整溶栓劑用量及溶栓方式。肺動(dòng)脈攪拌溶栓后，溶栓導(dǎo)管、導(dǎo)絲兩者配合經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入，將導(dǎo)管留置于右頸部，消毒包扎固定。送回病房，采用微量泵維持溶栓24 h（總劑量控制在尿激酶200～250萬(wàn)U）。

2 結(jié) 果

4例下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞患者，均行下腔靜脈濾器置入并行下肢深靜脈置管，下腔靜脈濾器于溶栓后2～3周取出。其中雙側(cè)主肺動(dòng)脈栓塞1例；右側(cè)主肺動(dòng)脈栓塞2例，合并右肺段動(dòng)脈栓塞1例；左主肺動(dòng)脈栓塞1例。肺動(dòng)脈造影顯示4例肺動(dòng)脈主干均有對(duì)比劑通過(guò)。經(jīng)首次尿激酶溶栓術(shù)后，持續(xù)72 h尿激酶溶栓和肝素抗凝治療后，肺動(dòng)脈完全開(kāi)通1例，部分開(kāi)通2例。氧分壓達(dá)100%1例，≥93%3例。4例患者術(shù)后隨訪4～26個(gè)月。出院時(shí)復(fù)查胸部CT及彩超，1例患者肺動(dòng)脈內(nèi)血栓消失，3例殘留少許附壁血栓，患者無(wú)癥狀。4例入院時(shí)有明顯下肢DVT癥狀，經(jīng)治療后下肢腫脹完全消失3例，明顯減輕1例；復(fù)查超聲顯示患側(cè)下肢股靜脈殘留機(jī)化附壁栓子，部分節(jié)段管腔閉塞，但側(cè)支循環(huán)建立良好。隨訪期間均未出現(xiàn)PTE復(fù)發(fā)癥狀。

3 討 論

DVT絕大多數(shù)發(fā)生于下肢深靜脈，少數(shù)可發(fā)生于上肢靜脈，后者多繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后［9］。用介入技術(shù)治療DVT在歐洲和北美應(yīng)用較普遍［9］。文獻(xiàn)報(bào)道及筆者有限的經(jīng)驗(yàn)表明，應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸、配合搗碎和局部溶栓治療，可清除較新鮮的血栓，及時(shí)開(kāi)通較大的阻塞靜脈、緩解患者癥狀，縮短治療時(shí)間；將導(dǎo)管直接插入至血栓區(qū)注入溶栓劑可提高療效、減少藥物用量、減少全身溶栓并發(fā)癥；對(duì)于髂、股靜脈器質(zhì)性狹窄，可用金屬內(nèi)支架置入消除狹窄。對(duì)于慢性和亞急性、有臨床癥狀的患者，介入治療的目的不在于完全清除機(jī)化血栓，從解剖學(xué)意義上恢復(fù)管腔通常，而在于開(kāi)通重要部位（如髂總靜脈、髂外靜脈）阻塞，促進(jìn)側(cè)支建立，消除癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

臨床實(shí)踐表明，介入治療對(duì)于降低大面積或癥狀性PTE的病死率有重要價(jià)值，技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床有效率達(dá)90%以上；本組4例經(jīng)治療后，患者肺動(dòng)脈壓力下降、血氧飽和度增加、呼吸困難癥狀改善。文獻(xiàn)報(bào)道，介入治療的療效與病程有很大關(guān)系，一般癥狀發(fā)作后2周內(nèi)有較好療效；介入治療對(duì)慢性PTE療效有限，除了對(duì)少數(shù)中心性肺動(dòng)脈狹窄可用支架開(kāi)通外，對(duì)于外周性復(fù)發(fā)性PTE無(wú)作用。

腔靜脈濾器置入術(shù)是一較簡(jiǎn)單的介入技術(shù)。目前應(yīng)用的過(guò)濾器的類(lèi)型多達(dá)10余種，基本結(jié)構(gòu)為金屬絲制作的網(wǎng)狀、傘狀或鳥(niǎo)巢狀構(gòu)型，借此阻擋較大的栓子。置入部位包括上腔靜脈和下腔靜脈，途徑可以從股靜脈和頸靜脈，也可以從上肢靜脈放置。大宗臨床應(yīng)用總結(jié)表明，腔靜脈過(guò)濾器置入可有效地預(yù)防DVT發(fā)生PTE的比例，明顯降低突發(fā)致死PTE的發(fā)病率，不僅對(duì)預(yù)防PTE復(fù)發(fā)有肯定作用，對(duì)于高危PTE患者的預(yù)防有重要作用［10］。

總之，介入技術(shù)是治療下肢深靜脈血栓合并急性肺栓塞的安全、有效方法，可及時(shí)清除較新鮮血栓，使患者癥狀迅速消除或緩解；下腔靜脈過(guò)濾器置入可預(yù)防致命性肺動(dòng)脈血栓栓塞；經(jīng)導(dǎo)管血栓溶栓治療可及時(shí)消除肺動(dòng)脈主要分支內(nèi)的血栓、改善患者癥狀，對(duì)救治急性巨塊型PTE有重要價(jià)值［11］。

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