鋼纜張力帶別針系統(tǒng)治療髕骨骨折55例

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院（西安710054） 田 斌 魏 巍 張 軍

2009年8月～2012年2月，筆者采用鋼纜張力帶別針系統(tǒng)治療55例髕骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組55例，男31例，女24例，年齡19～62歲，平均年齡為41歲；左35例，右20例；車禍傷19例，跌跪傷22例，壓砸傷4例；其中開(kāi)放性骨折2例，陳舊性骨折5例，橫斷骨折30例，粉碎骨折21例，縱行骨折4例，嚴(yán)重粉碎性骨折2例。受傷至手術(shù)時(shí)間最短4h，最長(zhǎng)為18d。開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)。

2 治療方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，作髕前直切口約8cm，屈膝10°～20°顯露骨折斷端及髕骨上下極，清除骨折斷端嵌頓的軟組織，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。對(duì)于橫行及縱行骨折，將骨折端復(fù)位后，先用兩把布巾鉗在髕骨兩側(cè)夾持，臨時(shí)固定，并在膝關(guān)節(jié)過(guò)伸狀態(tài)下檢查關(guān)節(jié)面是否平整，C型臂X線機(jī)透視患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，若關(guān)節(jié)面平整或錯(cuò)位＜2mm，則認(rèn)為髕骨復(fù)位良好。然后用動(dòng)力鉆分別將2枚別針自遠(yuǎn)端髕腱兩側(cè)平行打入，自股四頭肌肌腱兩側(cè)平行穿出，針孔距離骨面5mm，將一根鋼纜穿過(guò)兩個(gè)別針孔于髕前以“8”字形繞過(guò)別針尾端后，用打孔器將張力帶別針的頭部推入骨骼，拉緊鋼纜達(dá)到復(fù)位要求后，使用打孔器折斷張力帶別針的尾部。將2根鋼纜反向交叉穿過(guò)2枚束縛器，收緊器收緊鋼纜，確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后屈膝90°，確認(rèn)主要骨折塊間無(wú)分離現(xiàn)象，鎖定鉗鎖緊束縛器，鋼纜剪緊貼束縛器剪斷多余鋼纜并包埋尾端。在距髕骨近端0.5cm處剪斷別針尾端外露部分。對(duì)于粉碎性髕骨骨折，不切開(kāi)股四頭肌在髕骨表面的延續(xù)部，以免骨折塊分離，將粉碎骨折塊復(fù)位用克氏針臨時(shí)貫穿固定，使粉碎骨折變成上下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用鋼纜張力帶別針系統(tǒng)固定。若估計(jì)碎塊不穩(wěn)定，則必須保留臨時(shí)固定克氏針并增加1根鋼纜按鋼絲環(huán)扎法在髕骨矢狀面后1／3位置進(jìn)行韌帶下環(huán)扎。

3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后棉墊及繃帶加壓包扎，單純橫形骨折可不作外固定，粉碎性骨折使用支具或石膏外固定，患肢置軟枕抬高、局部冷敷以減輕患肢腫脹。膝關(guān)節(jié)微屈10°～20°，以保持鋼纜有一定張力，利于斷端軸向加壓。術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水治療，在CPM機(jī)上練習(xí)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并指導(dǎo)患者進(jìn)行足、踝功能鍛煉。2周后拆除縫線，可在床上行不負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周扶拐逐步負(fù)重，12周、6個(gè)月、1年定期X線片隨訪。

結(jié) 果

本組隨訪8～14個(gè)月，所有骨折均獲骨性愈合。隨訪中出現(xiàn)鋼纜刺破皮膚2例，給予換藥處理，門診局麻下修整包埋鋼纜尾端后癥狀消失。后期我們改進(jìn)鎖端的包埋方法后，未再出現(xiàn)鋼纜刺破皮膚的情況。1例出現(xiàn)1根“8”字形環(huán)繞鋼纜斷裂，出現(xiàn)在患膝開(kāi)始活動(dòng)后4周，未予以特殊處理，正常行患膝功能鍛煉。采用改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)46例，良7例，中2例，優(yōu)良率96%。

討 論

髕骨骨折根據(jù)骨折移位程度分為無(wú)移位型和移位型骨折，根據(jù)骨折線的形態(tài)分為橫斷型骨折、上極或下極骨折、粉碎骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折［1］。對(duì)于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開(kāi)放性骨折、骨折移位＞3mm和（或）關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2mm為手術(shù)治療的適應(yīng)證。髕骨骨折的治療原則是：①盡可能保留髕骨；②充分恢復(fù)其后關(guān)節(jié)面的平整；③恢復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部分的橫行裂傷；④早期鍛煉股四頭肌；⑤早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)［2］。

潘虹等應(yīng)用新型髕骨內(nèi)固定系統(tǒng)髕骨骨折取得了滿意的效果［3］。我科應(yīng)用鋼纜張力帶別針系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：①將金屬絲穿入別針孔中，實(shí)現(xiàn)有效的骨折復(fù)位和穩(wěn)定的固定作用，從根本上杜絕了克氏針的移位及倒退，從而既有助于牢固別針，同時(shí)也有助于發(fā)揮張力帶作用，使骨折固定牢固；②工具簡(jiǎn)單，僅通過(guò)使用定位鉆孔技術(shù)；③滅菌包裝取用方便；④沒(méi)有刺激性，隱蔽的頭部設(shè)計(jì)將組織刺激減少到最低程度；⑤規(guī)格齊全，系統(tǒng)配有50、70、90mm長(zhǎng)的不銹鋼別針，張力帶別針系統(tǒng)為髕骨骨折提供了創(chuàng)新的解決方案，同時(shí)避免了克氏針的刺激和移位。

由于技術(shù)的原因，此固定方法也存在一些實(shí)際與理論上的差距。在實(shí)際操作中，分別導(dǎo)入2枚別針在三維方向上不可能絕對(duì)平行，平行只是理論上的認(rèn)可，根據(jù)力學(xué)原理，不平行的2枚別針的兩骨折端不會(huì)移位，不能把對(duì)骨折有害的張應(yīng)力傳到為骨折端的對(duì)骨折愈合游離的壓應(yīng)力［4］。同時(shí)，由于固定的2枚別針不在同一平面上，以往的1根鋼絲環(huán)繞2枚克氏針做環(huán)形或“8”字固定，使2針間產(chǎn)生扭矩應(yīng)力，骨折端可產(chǎn)生“錯(cuò)格”移位，使內(nèi)固定失效而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面呈“臺(tái)階”狀，再者，環(huán)形或“8”字固定，鋼絲對(duì)韌帶的切割和對(duì)血供的阻斷作用，給骨折愈合帶來(lái)不良影響，根據(jù)以上情況。本組57例患者采用鋼纜張力帶別針系統(tǒng)將金屬絲穿入孔中，做張力帶固定，有效的解決了由于2針不對(duì)稱產(chǎn)生的側(cè)向扭矩應(yīng)力及鋼纜影響血供切割韌帶等問(wèn)題，而且固定穩(wěn)固。

本組使用的鋼纜是一種高強(qiáng)度的內(nèi)植物，以往手術(shù)中使用的鋼絲相比，鋼纜抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力及抗磨損能力強(qiáng)，基本不產(chǎn)生蠕變，鎖扣鉗將束縛器夾變形后使其能夠耐受足以拉斷鋼纜的拉力作用而不脫落，通過(guò)專用器械操作，可精確控制拉力，能控制和保證固定的強(qiáng)度，有效穩(wěn)定骨折塊，又避免拉力過(guò)大導(dǎo)致切割骨質(zhì)［5］。鋼纜的抗拉力強(qiáng)度和抗疲勞能力分別是同直徑鋼絲的3～6倍和9～48倍；鋼纜的硬度同皮質(zhì)骨相近，抗磨損能力強(qiáng)，柔軟性好，拉緊時(shí)緊貼骨質(zhì)，不易斷裂［6］。在承受24h的強(qiáng)張力下，鋼纜的蠕變幾乎無(wú)法察覺(jué)。鋼纜張力帶別針系統(tǒng)發(fā)生鋼纜刺破皮膚2例，均出現(xiàn)在開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)早期，為經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的。后期在術(shù)中將鋼纜修剪平整，選擇合適的束縛器位置，埋于髕骨側(cè)方軟組織中，再也沒(méi)有出現(xiàn)此類并發(fā)癥。1例粉碎性骨折患者 “8”字形環(huán)繞鋼纜在術(shù)后患膝伸屈功能鍛煉后出現(xiàn)斷裂，主要原因是術(shù)中因骨折復(fù)位不良，反復(fù)操作收緊鋼纜導(dǎo)致周圍鋼纜抗疲勞能力下降所致。

因此，鋼纜張力帶別針系統(tǒng)治療髕骨骨折，具有固定可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)早，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可獲得較好的遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能。

［1］劉建偉，熊 波.髕骨骨折的手術(shù)治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，6：442-444.

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［3］潘 宏，鄭 毅，章小軍，等.新型髕骨內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨骨折21例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（03）：82-83.

［4］王利明，崔永鋒.髕骨骨折治療中對(duì)張力帶原理的誤解［J］.China J Orthop ＆trauma，20l0，2：125-127.

［5］張 權(quán)，危 杰，王滿宜.Cable-Pin系統(tǒng)在髕骨骨折治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨折雜志，2007，9：214-217.

［6］曾炳芳，蔣 矗，張長(zhǎng)青，等.鋼纜接骨術(shù)在骨不連治療中的應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7：401-404.