品管圈活動在降低留置胃管患者非計劃性拔管率中的應(yīng)用

陳桂蘭, 王 芬, 戴秀娟, 周紅芳

(1. 江蘇省南通市中醫(yī)院 護理部, 江蘇 南通, 226001;2. 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 南通, 226001)

品管圈(QCC)是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人共同組成一個圈，本著自動自發(fā)的精神，運用各種改善手法，啟發(fā)個人潛能，透過團體力量，結(jié)合群體智慧，持續(xù)從事各種問題的改善[1]。留置胃管是臨床常用的護理操作，常用于胃腸營養(yǎng)支持和胃腸減壓，對促進患者術(shù)后康復(fù)極為重要[2]。非計劃性拔管(UE)的發(fā)生，不僅延長住院時間，增加治療費用，而且重置胃管還會損傷組織，增加感染機會[3]。本院開展品管圈活動，有效降低了留置胃管非計劃性拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本科于2013年10月成立品管圈，圈名為久安圈，共8名成員，年齡22～38歲，職稱為主管護師2人、護師1人、護士5人，學(xué)歷為本科3人、大專5人。選擇2013年5—10月(開展活動前)留置胃管的患者170例為對照組，年齡22～93歲，男96例，女74例。選擇2013年11月1日—2014年4月10日(開展QCC活動)留置胃管的患者100例為QCC研究組，年齡25～87歲，男48例，女52例。2組患者年齡、性別及病種分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。置入胃管均采用一次性16號白色硅膠胃管。

1.2 方法

1.2.1 確定主題和計劃：根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面確定“降低留置胃管患者非計劃性拔管率”為活動主題，擬定活動計劃表。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查：對照組留置胃管患者170例中，非計劃性拔管11例(夜間患者自行拔管4例，翻身、活動意外滑脫3例，固定不妥滑脫2例，他人拽拉1例，其他原因1例)，非計劃性拔管率為6.5%。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)。改善重點是根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查得出的數(shù)據(jù)繪制出柏拉圖，在柏拉圖中根據(jù)80/20原則得到相關(guān)目標(biāo)值。改善前非計劃性拔管率6.5%, 目標(biāo)值1.4%, 改善重點為81.82%, 圈能力4.75/5。

1.2.4 要因分析：通過繪制魚骨圖，從醫(yī)護人員、患者、材料、護理方法等方面分析造成非計劃性拔管的因素，確定要因，明確今后工作中整改的重點。① 醫(yī)護方面：護士對胃管等維持置管的物件固定及約束不到位[4]; 護士人力不足，責(zé)任心不夠；護士專業(yè)知識缺乏，觀察評估能力不足；醫(yī)生鎮(zhèn)靜止痛不到位；醫(yī)患、護患溝通不夠；護士健康宣教不到位; ② 患者方面：舒適度的改變是患者自行拔管的主要原因[5]，尤其是留置時間長、病情重的患者；患者年齡大、耐受性差，對留置胃管的重要性認識不足；躁動或意識不清、活動或者變換體位致使胃管移位或者滑脫。

1.2.5 擬定對策并實施: ① 正確妥善固定，既往臨床多采用常規(guī)膠布固定在鼻翼，膠布寬度小，胃管和皮膚的接觸面小，患者胃管固定后不能形成有效牽引力[6]?，F(xiàn)在本科采用3M膠帶蝶形固定，即取1段長約8 cm、寬約5 cm的膠布，在膠布2/3處剪成3份，中間1條約3 cm貼在胃管上，旁邊2條分別交叉固定在兩側(cè)鼻翼部位，頭端敷貼貼在鼻尖上，增加了敷貼于皮膚的接觸面，這樣固定牢固不易脫落；如果氣溫較低，固定前要將膠布稍微加熱后再固定[7]; 將胃腸減壓器固定在枕邊或患者衣領(lǐng)上，及時傾倒胃腸引流液或更換減壓器；在進行各種治療護理活動或協(xié)助患者翻身、坐起、下床活動時妥善安置胃管，密切觀察胃管有無移位、脫出及敷貼固定情況，防止患者不注意或活動時牽拉拖拽導(dǎo)致胃管滑脫[8]; ② 班班交接胃管在位情況，中夜班適當(dāng)增加人力，加強巡視觀察，及時正確評估患者，及時發(fā)現(xiàn)患者自行拔管的危險因素[9]; 發(fā)現(xiàn)煩躁、抑郁、意識障礙患者及時和管床或值班醫(yī)生溝通，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物[10], 適當(dāng)約束，防范意外拔管的發(fā)生; ③ 加強留置胃管期間的舒適護理，而減輕鼻咽部疼痛及口渴難耐的程度尤為重要[11]: 將蘋果、黃瓜或梨切成薄片覆蓋在患者口唇上，緩解干燥脫皮現(xiàn)象；協(xié)助患者早晚刷牙、漱口(昏迷、特別虛弱患者行口腔護理)，向置管的鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟1 mL每天2次[12], 改善鼻咽部的干燥、疼痛不適；取舒適臥位，鼓勵患者有意識地咳嗽，讓患者掌握深吸氣淺咳嗽的方法[13], 定時翻身叩背，霧化吸入每天2次，以利于排痰并減少咳嗽；保持患者面部尤其是鼻翼周圍皮膚清潔，皮膚出油或出汗多導(dǎo)致敷貼松脫或粘膩時應(yīng)及時更換；患者出現(xiàn)惡心時可按揉合谷、內(nèi)關(guān)等穴，必要時使用止吐藥緩解癥狀，減輕不適，提高患者耐受性；改變以往僅在置管時進行的常規(guī)健康教育，在手術(shù)返回病房時、術(shù)后第1天、巡視時，根據(jù)患者的具體情況，用通俗易懂的語言進行胃管保護健康教育[14], 讓患者了解留置胃管的意義和重新置管的危害；并在床頭設(shè)立防管道滑脫提示牌，引起患者及探視家屬的高度重視，取得理解與配合; ④ 對低年資護士進行業(yè)務(wù)、認知培訓(xùn)，包括意外拔管的概念、常見意外拔管的原因、意外拔管的危害，以及導(dǎo)管固定技巧培訓(xùn)、意外拔管后病情的正確評估即應(yīng)急處理常規(guī)等[15]。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

品管活動前170例留置胃管患者，非計劃性拔管11例，占6.5%, 品管圈活動后100例留置胃管患者，非計劃性拔管1例，占1.0%, 2組患者非計劃性拔管發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 品管圈活動后非計劃性拔管發(fā)生率明顯下降。按照品管圈方法給出的公式，計算出目標(biāo)達成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=107.8%, 進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=84.6%。結(jié)果顯示非計劃性拔管率降低到目標(biāo)值以下。

2.2 無形成果

經(jīng)過品管圈活動后，圈員解決問題的能力、責(zé)任感、溝通配合、工作愉悅感、凝聚力、積極性、品管手法、和諧程度8個方面的能力得到提高。

3 討 論

留置胃管非計劃性拔管是臨床護理安全管理中不可忽視的重要問題之一，不僅可增加患者痛苦，在人們維權(quán)意識日益增強的今天，還會引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，科學(xué)護理、防范在先非常重要。品管圈活動以其流程規(guī)范、可操作性強，在臨床護理工作中，在改善護理質(zhì)量、提高護理工作的安全性中發(fā)揮了重要作用。品管圈活動增強了護士自發(fā)解決問題的意識和能力[16], 護士學(xué)習(xí)到使用品管圈手法發(fā)現(xiàn)臨床工作中的主要問題，確定了“降低留置胃管患者非計劃性拔管率”為活動主題。圈員們展開頭腦風(fēng)暴，紛紛發(fā)表意見，分析原因，繪制魚骨圖，針對要因，擬定對策并實施，成效顯著；本次主題活動，提高了護士參與護理安全管理的意識，使管理達到自律狀態(tài)[17-18], 改變了護理人員在臨床護理工作中的慣性思維方式及行為模式[19]。以往的管理方式大都是“由上而下”的行政命令，護士的工作是被動的；而品管圈活動則是“由下而上”的，鼓勵護士為科室的管理獻計獻策，自動自發(fā)地參與到質(zhì)量管理中來，護士由受管者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?，工作的?zé)任感、參與意識、主動性、積極性明顯增強；通過主題活動，圈員間加強了溝通交流合作，科室的凝聚力、集體榮譽感、團隊合作意識得到提高。

綜上所述，將品管圈活動運用于護理質(zhì)量管理中，符合科學(xué)的管理理念，倡導(dǎo)了全員參與管理的意識，大大提高了護理管理措施的執(zhí)行力和依從性[20], 有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，可大大提高護理質(zhì)量[21-22]。

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