外傷性進(jìn)展性硬腦膜外血腫93例報告

寇 堃,陳 軍,李愛民,施 輝,吳海濱

(1.江蘇省東?？h人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 東海 222000;2.連云港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 連云港,222002)

外傷性硬腦膜外血腫(EDH)約占急性顱內(nèi)血腫的22%～29%,其中大多數(shù)在傷后首次CT掃描就能得到確診，而且及時給予確切治療后可獲得良好的療效。但部分EDH表現(xiàn)為進(jìn)展性，特別是隨著院前急救的發(fā)展和影像學(xué)檢查設(shè)備的普及，此類血腫的發(fā)生率會明顯增加[1-4]。如不能及時發(fā)現(xiàn)并給予確切的處置，將會影響患者的預(yù)后[5-8]。本研究對93例外傷性進(jìn)展性硬腦膜外血腫(TPEDH)的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討其臨床特點和早期診治經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男72例，女21例，年齡52～71歲，平均年齡(33±12)歲；車禍69例，墜落傷16例，打擊傷3例，平地摔傷5例；額部13例，顳頂部29例，枕頂部17例，枕部8例，多處著力26例；Glasgow昏迷評分(GCS):3～5分1例，6～8分17例，9～12分39例，13～14分36例；雙側(cè)瞳孔散大、對光放射消失者4例，單側(cè)瞳孔散大、對光反射消失者9例，雙側(cè)瞳孔縮小、對光反射遲鈍者11例，正常者69例；合并肢體骨折者11例，肺挫傷者13例。本組無合并休克者。

顱腦外傷后12 h內(nèi)來診并行首次頭顱CT掃描檢查，隨后經(jīng)再次頭顱CT掃描或/和手術(shù)證實，于首次CT掃描無血腫部位出現(xiàn)的EDH，或者首次CT掃描見少量EDH(幕上<15 mL,幕下<10 mL)出血的擴大(出血量增加≥25%者)。排除既往有凝血功能異常和服用抗凝藥物者。

患者來診后初步生命體征、神經(jīng)狀態(tài)和全身狀態(tài)評估后，立即給予首次頭顱CT掃描檢查。需急診手術(shù)者，術(shù)后如出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)立即給予頭顱CT掃描檢查，患者狀態(tài)穩(wěn)定者則在術(shù)后6 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT掃描；初期保守治療者，首次CT掃描后6 h內(nèi)給予第一次頭顱CT掃描復(fù)查，然后根據(jù)臨床監(jiān)測結(jié)果給予必要的動態(tài)頭顱CT隨訪檢查。本組來診后即給予抽取外周血行血常規(guī)和凝血指標(biāo)檢查，對必要者給予開通靜脈通路，肢體骨折簡易固定后立即行頭顱CT掃描檢查。

受傷至首次CT掃描時間1～3 h內(nèi)，平均(1±0.5) h。首次CT檢查結(jié)果：單側(cè)額顳部硬腦膜下血腫(SDH)伴腦腫脹者18例，單側(cè)EDH者4例，顳部開放傷伴腦挫裂傷者1例，顱骨骨折伴局部少量硬腦膜外出血者41例，單側(cè)SDH者5例，顱骨骨折及/或SAH者24例。

本組首次CT掃描上22例有占位效應(yīng)的SDH和EDH及1例開放傷者，急診全麻下開顱手術(shù)，血腫清除及去骨瓣減壓(單側(cè)21例，雙側(cè)1例)。其余的70例入院后根據(jù)顱腦創(chuàng)傷診治指南，給予規(guī)范化治療，并嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)體征的改變，并于入院后6 h內(nèi)給予再次頭顱CT掃描檢查。

1.2 CT隨訪檢查結(jié)果和治療方法

入院后先保守治療的70例中，CT隨訪發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性且有占位效應(yīng)的血腫者5例，該5例立即行開顱血腫清除和減壓術(shù)。上述急診開顱的28例患者,10例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹而關(guān)顱后立即復(fù)查CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)對側(cè)顳頂或枕頂EDH者9例，雙側(cè)枕頂EDH者1例；其余18例術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)對側(cè)EDH者10例，同側(cè)EDH者5例，雙側(cè)枕頂EDH者2例，雙頂EDH者1例。這28例TPEDH者，均再次手術(shù)清除血腫，同時去除骨瓣者11例。

其余65例中,41例為硬腦膜外出血的增大,3例臨床表現(xiàn)穩(wěn)定而保守治療，其余38例有意識狀態(tài)的惡化趨勢而手術(shù)清除血腫，其中去除骨瓣者11例。首次CT掃描為單側(cè)SDH者的5例中，CT隨訪發(fā)現(xiàn)4例SDH消失，出現(xiàn)對側(cè)EDH，另1例出現(xiàn)對側(cè)TPEDH和同側(cè)腦挫裂傷的擴大，這5例也手術(shù)清除血腫。首次CT掃描為單純顱骨骨折或/和SAH的24例中，隨訪CT掃描均見PTEDH，其中單側(cè)18例，雙側(cè)6例。該24例中22例手術(shù)清除血腫，2例保守治療。

1.3 TPEDH確診時的主要表現(xiàn)

本組于傷后3～96 h確診，除1例在傷后4 d及1例在傷后3 d內(nèi)確診外，88%在傷后12 h內(nèi)確診。確診時的主要表現(xiàn)為：急診手術(shù)的28例中，10例表現(xiàn)為術(shù)中腦腫脹，8例顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示壓力增高，3例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，7例無特殊表現(xiàn)而術(shù)后常規(guī)CT復(fù)查確診；其余的65例中，35例表現(xiàn)為意識障礙加重，頭痛伴嘔吐27例，常規(guī)CT復(fù)查確診者3例。

2 結(jié) 果

本組來診后凝血指標(biāo)檢查結(jié)果顯示，血小板計數(shù)、PT和PTT均在正常范圍內(nèi)。TPEDH的部位：額部13例，額顳部24例，顳頂部26例，頂部11例，枕頂部10例，枕部9例。其中雙側(cè)者11例，單側(cè)者82例。手術(shù)治療的88例中，79例證實血腫部位有顱骨骨折存在(90%); 保守治療的5例中，CT掃描上確定有顱骨骨折者4例(80%)。術(shù)中見明確出血源者76例，均有骨折處板障出血，其中合并靜脈竇出血13例，合并動脈性出血者14例；血腫量20～30 mL者42例，30～50 mL者32例，>50 mL者19例。保守治療的5例，血腫穩(wěn)定并逐步吸收。

本組死亡4例，病死率為4.3%; 死亡原因為腦內(nèi)再出血2例，大面積腦梗死2例。這4例中3例為1側(cè)SDH去骨瓣減壓術(shù)中發(fā)生對側(cè)EDH而腦腫脹者，另1例為合并有多發(fā)性腦挫裂傷灶者。本組患者的住院時間為10～45 d,平均(14±8) d。出院時GOS評分結(jié)果：5分56例，4分20例，3分10例，2分3例，1分4例

出院后6個月隨訪結(jié)果：5分68例，4分11例，3分7例，2分1例，1分6例；其中14例行顱骨修補術(shù)，2例因腦積水行腦室—腹腔分流術(shù)；出院時2分的3例中，2例因肺部感染死亡。

3 討 論

腦外傷后繼發(fā)性顱內(nèi)出血的出現(xiàn)時間受到多種因素的影響，因而臨床上也表現(xiàn)為多樣性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷后35%～65%的患者因為繼發(fā)性腦缺血、出血和水腫而導(dǎo)致進(jìn)行性臨床表現(xiàn)加重，其中進(jìn)展性出血性損傷(PHI)可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導(dǎo)致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因[9]。TPEDH是PHI的主要類型之一，若能夠早期診斷和及時處置，將能明顯改善傷者的預(yù)后[10]。

TPEDH的發(fā)生機制尚無定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，著力部位的顱骨或/和硬腦膜的損傷是TPEDH發(fā)生的基礎(chǔ)因素，而傷后出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓和低血壓狀態(tài)是防止傷后立即出血的保護(hù)性機制。當(dāng)采用降低顱內(nèi)壓的治療(包括控制腦水腫的脫水治療、過度通氣、巴比妥療法等，以及外科開顱清除血腫等的減壓手術(shù))和恢復(fù)血容量糾正低血壓狀態(tài)后，這種保護(hù)性作用消失，原來存在的出血源開始出血形成TPEDH[11-13]。此外傷后腦脊液漏，或者腦室外引流也可以降低顱內(nèi)壓力，誘發(fā)TPEDH的發(fā)生。也有學(xué)者[14]認(rèn)為，傷后凝血功能的異?？赡芘cTPEDH的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。本組中有28例發(fā)生于減壓性手術(shù)后，是TPEDH發(fā)生的誘發(fā)因素；但本組傷后的凝血指標(biāo)檢查未見血小板計數(shù)、PT和PTT的異常，不能認(rèn)為TPEDH的發(fā)生有凝血異常的因素存在。

TPEDH有如下臨床特點: ① 主要發(fā)生于外傷的著力部位，以額顳和顳頂部最多見(本組占54%)，其次為額部、枕頂、頂部和枕部，這一結(jié)果和文獻(xiàn)報告的結(jié)果基本吻合[7-9,14]; ② 顱骨骨折是TPEDH形成的基本要素，本組中TPEDH處有顱骨骨折存在者占89%; 而骨折處板障出血和靜脈竇的靜脈性出血，為其主要出血源，因此在傷后的首次CT掃描上，常表現(xiàn)為少量混合密度影，或者無出血的表現(xiàn); ③ 臨床表現(xiàn)多樣化但缺乏特征性，意識狀態(tài)惡化和出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)障礙表現(xiàn)，是主要的臨床表現(xiàn)；減壓術(shù)中腦腫脹和術(shù)后顱內(nèi)壓再次增高，提示TPEDH的可能；而部分患者可無明顯的臨床表現(xiàn)改變，只能靠常規(guī)的影像學(xué)復(fù)查來早期發(fā)現(xiàn); ④ 減壓性治療如開顱減壓、腦脊液引流、給予利尿脫水劑等，可促使TPEDH的形成，本組中有28例TPEDH發(fā)生于開顱減壓術(shù)后; ⑤ 多見于傷后的急性期內(nèi)，其中以24 h內(nèi)最多見，個別可發(fā)生于亞急性期內(nèi)[1,7-9,12]。

本組中有4例外院首次CT掃描為一側(cè)SDH，隨后的5 h內(nèi)的CT復(fù)查，則顯示SDH的消散和對側(cè)TPEDH的形成。如病例，根據(jù)首次CT掃描結(jié)果開顱手術(shù)，將會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。而且部分TPEDH患者臨床上可無明顯的異常表現(xiàn)，因此作者主張傷后首次CT掃描后6 h內(nèi)的常規(guī)頭顱CT復(fù)查，尤其是傷后很短時間內(nèi)外院檢查后轉(zhuǎn)入并有1 h以上的時間間隔者，要注意有無進(jìn)展性的變化發(fā)生[4,6,9]。

減壓術(shù)后TPEDH可發(fā)生于對側(cè)、同側(cè)或雙側(cè)，如果患者的狀態(tài)許可，應(yīng)該立即復(fù)查頭顱CT檢查明確有無新的出血和部位，避免手術(shù)探查的盲目性。如患者的狀態(tài)不允許搬動，而明確著力部位有顱骨骨折存在，則可行探查性手術(shù)。

TPEDHTPEDH的預(yù)后與能否早期確診和及時處理密切相關(guān)。神經(jīng)狀態(tài)的對比觀察，是早期發(fā)現(xiàn)TPEDH的重要方法，意識狀態(tài)的量化評估尤其重要[1-4,7,12-14]。此外，傷后持續(xù)ICP監(jiān)測能夠先于臨床癥狀之前及時判斷顱腦損傷時的顱內(nèi)血腫及水腫發(fā)展情況，尤其是對需要給予鎮(zhèn)靜和肌松藥物維持的患者更為重要[7]。

動態(tài)CT隨訪應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)TPEDH的重要方法之一[3,9,16]，本組中采用CT掃描隨訪方法，有助于早期發(fā)現(xiàn)TPEDH。本組出院時,82%的預(yù)后良好率(GOS≥4分)也佐證了該方案的價值。今后移動CT的應(yīng)用，可減少患者的搬動并有助于TPEDH的早期診斷。

EDH通常吸收緩慢，因此作者主張對有占位效應(yīng)者，即使患者無明顯的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫。影響預(yù)后的主要因素除能否早期診斷和確切處理之外，主要取決于合并腦損傷的范圍和嚴(yán)重程度[1,5,7,13,15]。本組死亡的4例中,2例術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)展性腦內(nèi)血腫,2例發(fā)生大面積腦梗死，最終因惡性顱內(nèi)高壓導(dǎo)致死亡，可見早期控制顱內(nèi)高壓和減少并發(fā)癥等繼發(fā)性損害，仍是改善TPEDH預(yù)后的重點內(nèi)容。

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