經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床體會(huì)(附37例報(bào)告)

白 禹,周忠興,劉偉民,蔣曉東,李壽春

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 常州,213002)

前列腺癌是嚴(yán)重威脅中國(guó)男性健康的疾病之一，近年來(lái)隨著國(guó)民健康意識(shí)的提高及臨床檢驗(yàn)手段的豐富，前列腺癌的檢出率呈逐年升高的趨勢(shì)，尤其臨床T1期、T2期患者的檢出率顯著增加。本研究對(duì)本院2011年1月—2014年2月收治的37例前列腺癌患者采用經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組前列腺癌患者37例，年齡61～75歲，平均67.5歲；病史2周～6年，PSA 4.5～20 ng/mL,術(shù)前均行前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺腺癌,Gleason評(píng)分均<7; 臨床分期T1期18例，T2期16例,T3期3例。T3期患者術(shù)前接受新輔助治療3個(gè)月。所有患者均行放射性核素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移，行盆腔MRI對(duì)前列腺癌進(jìn)行分期診斷。

術(shù)前常規(guī)檢查患者心、肺、肝、腎功能，對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)前3 d開始口服抗生素并進(jìn)流食，術(shù)前1 d禁食水并清潔灌腸。手術(shù)采用全麻，患者取仰臥位，腰下墊圓枕，兩腿分開30°,頭低腳高位。先于患側(cè)臍下做3 cm縱向切口，依次切開各層組織到腹膜外間隙，手指推開腹膜，用自制氣囊注氣500 mL擴(kuò)張腹膜外間隙。置入Storz 30°腹腔鏡，外接CO2氣腹機(jī)，氣壓為12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在目鏡的引導(dǎo)下，分別在臍與雙側(cè)髂前上棘連線中內(nèi)、中外1/3處置入4個(gè)Trocar。超聲刀分離膀胱前壁及兩側(cè)，剪刀剪開盆筋膜，解剖出前列腺懸韌帶，用2-0薇橋線縫合結(jié)扎陰莖背血管復(fù)合體，沿盆筋膜分離至前列腺尖部，向上分離至膀胱頸部，插入F 18導(dǎo)尿管，牽拉導(dǎo)尿管辨別前列腺移行部并用剪刀剪開，觀察雙側(cè)輸尿管開口噴尿。拉出導(dǎo)尿管并向前上牽拉，沿前列腺后壁向遠(yuǎn)端分離，完整解剖出雙側(cè)精囊及輸精管，離斷輸精管。切開Denonviller筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，對(duì)于要求保留性功能的患者注意不要損傷神經(jīng)血管束(NVB)。剪開前列腺尖部，完整切除前列腺并置于標(biāo)本袋中。用2-0薇橋線縮小膀胱頸口，以導(dǎo)尿管為標(biāo)志，連續(xù)吻合膀胱和尿道。恥骨后留置引流管1根，導(dǎo)尿管氣囊注水30 mL,前列腺標(biāo)本自臍下小切口取出。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～310 min,平均118.6 min; 術(shù)中流血量100～400 mL,平均240 mL。2例患者手術(shù)切緣均為陽(yáng)性。所有患者均于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管,7例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)過(guò)提肛訓(xùn)練等輔助治療后明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)腹腔并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～24月，無(wú)患者出現(xiàn)真性尿失禁或尿道狹窄，未見腫瘤復(fù)發(fā)，保留NVB的患者于術(shù)后6月恢復(fù)性生活，復(fù)查PSA 0～0.08 ng/mL。

3 討 論

前列腺癌是歐美男性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，亞洲前列腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但是隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率已呈明顯上升趨勢(shì)[1]。早期前列腺癌的臨床癥狀多呈隱匿性，接受直腸指檢或行血PSA檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此，要重視在老年患者中開展PSA的篩查及直腸指檢。對(duì)于符合指征的患者，要積極進(jìn)行前列腺穿刺活檢，盡可能做到早期診斷和早期治療[2]。

3.1 患者的選擇

預(yù)期壽命>10年; PSA<20 ng/mL; Gleason評(píng)分<7; pTlb-pT2期腫瘤。近年來(lái)對(duì)T3期腫瘤先進(jìn)行內(nèi)分泌治療，再行根治術(shù)尚存爭(zhēng)議。Klutz等[3]認(rèn)為術(shù)前內(nèi)分泌治療可使患者臨床分期下降，使部分T3a患者得到手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，并使切緣陽(yáng)性率下降50%,而Walsh等則完全持相反的觀點(diǎn)。本組有3例T3期患者,MRI提示腫瘤侵犯精囊，經(jīng)過(guò)新輔助化療后，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)精囊浸潤(rùn)消失，并且前列腺體積明顯縮小。作者對(duì)這3例患者實(shí)施eLRP,術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺邊界較未經(jīng)內(nèi)分泌治療的患者模糊，分離有一定的困難，特別是對(duì)前列腺尖部的解剖需謹(jǐn)慎使用電凝，避免損傷直腸及尿道外括約肌的支配神經(jīng)。3例患者獲得滿意的隨訪結(jié)果。

3.2 腹腔鏡手術(shù)方式的選擇

LRP需要術(shù)者有開放手術(shù)基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練，并有清晰的解剖層次概念。無(wú)論是經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜外途徑，均可進(jìn)行順行或逆行切除。經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)時(shí)，由于操作空間小，光鏡及操作器械均是由臍部向下朝向恥骨聯(lián)合，故逆行切除較為困難，而采用順行式與光線方向一致，更有利于操作。本組均采用順行切除前列腺。該術(shù)式容易掌握，并且由于較早的處理陰莖背血管復(fù)合體，出血量明顯減少，患者的住院時(shí)間及術(shù)后的并發(fā)癥均比經(jīng)腹腔途徑要少[4]。

3.3 手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)

3.3.1 尋找前列腺與膀胱頸的分界：術(shù)中可以借助牽拉導(dǎo)尿管來(lái)分辨膀胱頸，用超聲刀離斷膀胱頸，注意保護(hù)膀胱頸肌環(huán)，這對(duì)于改善患者術(shù)后的控尿很有幫助。合并前列腺增生者，打開膀胱前壁后往往發(fā)現(xiàn)前列腺中葉明顯突入膀胱，此時(shí)需仔細(xì)辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管開口，必要時(shí)行雙側(cè)輸尿管插管以避免輸尿管損傷。

3.3.2 神經(jīng)血管束的保留：前列腺癌根治術(shù)時(shí)以下幾點(diǎn)可能引起神經(jīng)血管束損傷: ① 在切斷膜部尿道時(shí)，神經(jīng)血管束同時(shí)被切斷; ② 分離結(jié)扎切斷前列腺血管蒂時(shí)過(guò)于靠近前列腺基底部，以致神經(jīng)血管束被切斷; ③ 游離靠近神經(jīng)血管束處精囊尖部時(shí)損傷神經(jīng)血管束。因此作者認(rèn)為: ① 分離精囊時(shí)，應(yīng)盡可能在精囊表面鈍性游離，以避免損傷靠近精囊尖端的盆神經(jīng)叢; ② 使用頭端較尖的直角鉗有利于在肛提肌筋膜和前列腺包膜間分離神經(jīng)血管束; ③ 盡量避免使用電凝、超聲刀等設(shè)備，以免引起神經(jīng)血管束的熱損傷。

3.3.3 前列腺尖部的處理：在離斷尿道時(shí)，應(yīng)盡量多的保留尿道長(zhǎng)度，一是利于吻合，二是術(shù)后控尿效果好。作者習(xí)慣在結(jié)扎好的陰莖背血管復(fù)合體后用剪刀銳性剪開后尿道，這樣可減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率，如果術(shù)中對(duì)于切緣存在疑問(wèn)，可行快速冷凍切片。

3.3.4 膀胱頸口成型：膀胱頸過(guò)于寬大時(shí)，作者通常先行膀胱頸口成型，這樣不但可以明顯減少尿失禁的發(fā)生率，還可減小膀胱與尿道的吻合張力[5]。作者習(xí)慣后唇成型，連續(xù)縫合，注意避免損傷輸尿管口。

3.3.5 膀胱與尿道的吻合：膀胱與尿道的吻合是手術(shù)中較具挑戰(zhàn)性的技術(shù)，難度較大。吻合口的大小、縫合方式等因素直接影響術(shù)后尿失禁及尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。一般采用間斷或連續(xù)的縫合技術(shù)進(jìn)行，連續(xù)吻合法使用較多[6]。目前作者采用單針連續(xù)縫合法，避免在狹小的盆底，縫線的相互干擾，明顯縮短了吻合時(shí)間。作者認(rèn)為: ① 吻合過(guò)程中針持的角度極為重要，吻合時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整持針?lè)较?，以適合縫合角度; ② 吻合過(guò)程中可以利用導(dǎo)尿管的進(jìn)出辨別尿道的前后壁; ③ 每縫合完一針后，輕拉縫線避免由于吻合張力導(dǎo)致縫合線松脫; ④ 膀胱尿道吻合處后壁是術(shù)后尿漏發(fā)生最常見部位[7]，作者在3點(diǎn)至7點(diǎn)處每點(diǎn)均做全層連續(xù)縫合，以保證后壁縫合的嚴(yán)密。

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