改良韌帶松解法治療踝管綜合征的解剖學基礎與療效

張昊聰

(解放軍總醫(yī)院 骨科,北京,100853)

踝管綜合征又名跖管綜合征,與腕管綜合征相類似。該病是因脛神經或是脛神經分支受到分裂韌帶卡壓所產生的癥候群,脛神經受到內外兩方面的壓迫均可引起踝管綜合征,如脛骨、跟骨等的骨折移位、腱鞘炎及一些血管瘤等都可以對脛神經產生壓迫，使患者的足部與小腿的遠端出現(xiàn)感覺異常，夜間及肢體位置改變時癥狀均可加重。研究[1-2]表明90%的患者表現(xiàn)為肌電圖的改變，因此通過檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一側或雙側下肢精細感覺異常，足底麻木疼痛的癥狀，并結合肌電圖檢查，就可以確診踝管綜合征。在臨床工作中，對于踝管綜合征的初期患者，作者多建議采用踝關節(jié)制動并且使用抗炎類藥物并配合理療和封閉來進行保守治療。但是對于癥狀明顯的患者，應立即采取手術治療[3],但是術式基本局限于切斷分裂韌帶。作者通過借鑒本院關節(jié)外科全膝置換時對內外側副韌帶松解的技巧，設計了點狀針刺松解分裂韌帶的新術式，并應用于踝管綜合征的臨床治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入踝管綜合征患者30例，其中男18例，女12例，年齡20～38歲，病程0.5～4年，其中9例有明確足部外傷史。納入標準：臨床癥狀、X線檢查以及肌電圖表現(xiàn)均符合踝管綜合征診斷。排除標準：患有糖尿病等影響傷口愈合、感染風險高的慢性疾病以及神志不清的患者。臨床表現(xiàn)為足底內側酸脹不適，久立或行走時足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數(shù)患者還有足底和跟骨內側麻木，且足趾皮膚發(fā)亮和少汗。8例病程較長者踝管處壓痛明顯，局部可觸及梭形腫物。4例X線片可見距骨內側出現(xiàn)骨質增生。

1.2 手術方法

完善術前檢查。使用局部麻醉或是硬膜外麻醉，消毒、鋪單。起自舟骨結節(jié)跖側1 cm處，采用足跟內側弧形切口，不要做切口下分離。使用電刀電凝與足底靜脈和隱靜脈相連的表淺血管，充分顯露深層組織，便于識別分裂韌帶近端與遠端[4]。分離出分裂韌帶，并無菌注射器針頭點狀針刺，邊針刺邊拉長韌帶。根據(jù)尸體實驗性手術得出結論：分裂韌帶針刺后最長可延長0.9 cm,最短可達到0.3 cm。踝管內松解滿意后，縫合切口。術后厚敷料加壓包扎，石膏托固定踝關節(jié)，1周后拆線，并拆除石膏。術中發(fā)現(xiàn)30例患者中有4例距骨內側有骨質增生，小心鑿除，松質骨創(chuàng)面涂少量骨蠟止血。本組術中均見脛后神經明顯受壓，且與周圍組織黏連，肌腱也出現(xiàn)水腫，其中6例出現(xiàn)腱鞘增生肥厚或囊腫，4例形成骨疣。

2 結 果

采用Pfeiffer提出的療效評估法，對30例患者進行術后效果的評分。設定患者患側肢體無痛且功能不受限為優(yōu)；患者肢體度疼痛且需服用鎮(zhèn)痛藥，無功能障礙者為良；患者術后疼痛未消失且功能受限為差。其中20例患者術后酸脹、疼痛、麻木癥狀消失，走路、跳躍時無不適感，可以迅速恢復正常工作和訓練。8例仍殘留足內側輕度酸脹癥狀，需服用鎮(zhèn)痛藥物維持；2例患者非但無好轉，反而出現(xiàn)腱鞘囊腫復發(fā)，再次手術后治愈。Pfeiffer法評價結果示，優(yōu)20例，良8例，差2例，總有效率為93.3%。

3 討 論

分裂韌帶也作屈肌支持帶，該韌帶彈性差，邊界不清，從內踝起一直延續(xù)到小腿的深筋膜。該筋膜下方就是踝管，一種纖維骨性通道。踝管中包含脛后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛后神經以及拇長屈肌腱。軍隊官兵長期進行軍事訓練，跑跳、軍姿站立等會導致踝管內壁反復摩擦。如果經常發(fā)生摩擦，就會使局部組織充血腫脹，甚至因滲出過多而導致組織增生肥厚，形成骨贅等情況[5]。通過踝管的內側或是外側對通道中的脛神經造成擠壓，使患者出現(xiàn)足底部癥狀和體征，如足底內側酸脹不適，久立或行走時足底和足跟痛，休息后癥狀緩解或消失，半數(shù)患者還有足底和跟骨內側麻木，且足趾皮膚發(fā)亮和少汗。

作者模擬手術了3具新鮮尸體6個踝關節(jié)的分裂韌帶，將分裂韌帶作點狀針刺法延長韌帶，獲得實驗數(shù)據(jù)是該韌帶最大延長長度為0.9 cm,最小為0.3 cm,據(jù)此確認分裂韌帶延長的可行性。該手術方法保留了原來韌帶的結構和功能，擴大踝管的同時解除脛后神經受壓狀態(tài)，微損傷條件下松解神經、血管和肌腱。

在臨床工作中，對踝管綜合征的早期患者多建議采用踝關節(jié)制動，并使用抗炎類藥物及配合理療和封閉的保守治療，大多數(shù)患者可以在早期治愈。若保守治療無效，可行手術治療。隨著腕管綜合征的微創(chuàng)手術治療的逐漸成熟，醫(yī)生也將微創(chuàng)內鏡技術逐步應用在踝管綜合征的治療中。內鏡操作雖然有出血少,不用止血帶,術后早期可進行功能練習的特點，但踝管的解剖結構與腕管不同，操作空間小，并且各醫(yī)院條件良莠不齊，不能廣泛開展。本研究中點狀針刺延長分裂韌帶，術后對足踝功能不遺留任何影響。目前國內外報道的踝管綜合征手術只是切斷分裂韌帶，而本法是針刺分裂韌帶，使其形成細微的網格結構并且逐漸延長，具有損傷小、恢復快的特點。并且該術式設計合理，療效可靠、操作簡單易行。術后厚敷料加壓包扎，打石膏托固定踝關節(jié)。3 d后開始進行足趾活動,7～10 d可拆線，進行早期下地行走練習。早期鍛煉避免局部組織粘連，預防復發(fā)。應用該手術方法可縮短患者康復時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，具有很好的應用前景。

[1]Pfeiffer W H,Cracchiold A.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg(Am),1994,76A(8): 1222.

[2]宮旭,路來金,豐波.踝管綜合征的診斷和治療[J].中國修復與重建外科雜志,2002,16(6): 418.

[3]陳兆軍,陳寶興,王正文.足踝部常見疼痛的治療方法[J].中華骨科雜志,2004,24: 48.

[4]盧世碧,王巖.《坎貝爾骨科手術學》[M].11版.北京: 人民軍醫(yī)出版社,2009: 3969.

[5]陳德松,曹光富.周圍神經卡壓性疾病[M].上海: 上海醫(yī)科大學出版社,1999: 7.