惡性膠質(zhì)瘤患者動脈內(nèi)灌注化療的觀察與護理

李冬梅，儲丹鳳，蔡蓓，胡歡歡，丁曉妹，錢火紅

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海200433)

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的45%～55%，其中以Ⅲ、Ⅳ級膠質(zhì)瘤居多，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%[1]。惡性膠質(zhì)瘤具有侵襲性生長的特性，邊界不清，手術難以大范圍徹底切除[2]。近年來，隨著神經(jīng)介入技術和材料的發(fā)展，動脈內(nèi)灌注給藥超選化療技術因可提高組織局部藥物濃度，增加藥物利用率，減少藥物與血漿蛋白結合的比率，正逐漸受到人們重視[3]。2009年2月—2010年6月我院神經(jīng)外科經(jīng)動脈內(nèi)灌注給藥治療惡性膠質(zhì)瘤64例，短期隨訪結果表明療效確切，現(xiàn)將護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2009年2月—2010年6月收治于我科的惡性膠質(zhì)瘤患者64例，男36例，女28例，年齡27～74歲，平均年齡54.8歲。臨床以顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛和頭暈為主要表現(xiàn)，3例患者表現(xiàn)為癲癇來我院就診，經(jīng)MRI檢查診斷為膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤位于額葉32例，顳葉18例，枕葉8例，頂葉6例。腫瘤全切除56例，大部分切除6例，部分切除2例。術后病理均證實為惡性膠質(zhì)瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方案64例患者均在全麻下行開顱膠質(zhì)瘤切除術。術后l～2周內(nèi)開始第1次經(jīng)動脈內(nèi)灌注給藥超選化療。1次動脈灌注化療為1個療程。拆線后2周，行放射治療。放射治療結束休息4周，再行第2次經(jīng)動脈內(nèi)灌注給藥超選化療，結束后休息4周，行第3次經(jīng)動脈內(nèi)灌注給藥超選化療，休息4周，改用靜脈化療。

1.2.2 動脈內(nèi)灌注超選化療程序術前20 min靜滴20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg，在DSA室采用Seldinger技術經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在短導絲輔助下置血管鞘，全身肝素化，透視下根據(jù)情況依次行全腦血管造影。造影結束，根據(jù)腫瘤所在區(qū)域的血供分布超選相應腦動脈，腫瘤在頸內(nèi)動脈分布區(qū)，在眼動脈開口遠心端動脈內(nèi)灌注給藥，尼莫司汀(2.5 mg/kg)用0.9%氯化鈉溶液稀釋，劑量均勻到各支血管。

2 結果

完成3個療程動脈內(nèi)灌注化療的患者39例，完成2個療程動脈內(nèi)灌注化療的患者14例，其中8例患者因膠質(zhì)瘤復發(fā)只完成1個動脈內(nèi)灌注化療。全部病例隨訪3～18個月，平均8個月，存活率100%。動脈內(nèi)灌注給藥化療后，17例患者再次出現(xiàn)不同程度的頭痛癥狀，40例患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)降至3×109/L，經(jīng)對癥治療后順利進行下1個療程化療，4例患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐胃腸道癥狀，5例患者出現(xiàn)股動脈穿刺處滲血，經(jīng)及時對癥治療及加強護理后效果滿意。

3 護理

3.1術前觀察與護理

3.1.1 心理護理本組患者均為惡性膠質(zhì)瘤患者，多數(shù)需行1次以上動脈內(nèi)灌注給藥超選化療，患者對惡性腫瘤的恐懼以及對治療的風險和預后有著很大的心理壓力，存在不同程度的悲觀、絕望心理，同時對動脈內(nèi)灌注超選化療了解不夠，易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。根據(jù)不同患者的心理狀況、文化程度、社會背景及對疾病的認知情況，向患者講解動脈內(nèi)灌注超選化療的相關知識，著重介紹治療的優(yōu)點，告訴患者治療方法、效果及注意事項，請已經(jīng)做過動脈內(nèi)灌注超選化療的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立治療的信心，積極配合治療。同時爭取患者家屬的支持，讓家屬參與到患者的護理中來，讓患者感受到來自親人的關心，提高生存的欲望，更加主動地配合治療[4]。

3.1.2 術前準備術前評估患者意識、瞳孔、生命體征、股動脈搏動情況、足背動脈搏動情況，便于術后對比觀察，檢測出凝血時間、血常規(guī)、血生化了解白細胞等和腎功能情況，并行碘過敏試驗。術前訓練患者床上大小便，耐心解釋排便訓練的重要性，防止術后因不習慣床上大小便而引起便秘和尿潴留。術前禁食6 h，術晨會陰部雙側腹股溝備皮、排空膀胱。

3.2術后觀察及護理

3.2.1 頭痛的觀察與護理因化療藥物直接通過動脈灌注超選進入顱內(nèi)，藥物對腦組織的刺激可加重腦部的水腫，引起頭痛甚至顱內(nèi)壓增高。密切觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，積極采取對癥處理。本組11例患者術后出現(xiàn)可忍受性頭痛，長海痛尺[5]評分2分，未做特殊處理，癥狀自行消失。6例患者術后第1天出現(xiàn)頭痛難忍，長海痛尺評分4分，經(jīng)頭顱CT檢查確認腦水腫較前加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，給予20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg脫水，頭痛緩解，長海痛尺評分2分。脫水治療同時注意水電解質(zhì)的變化，防止引起低鉀等電解質(zhì)紊亂。2例患者術后第2天出現(xiàn)血鉀低于正常值，經(jīng)補鉀后血鉀恢復正常。

3.2.2 灌注藥物毒性反應的觀察與護理64例患者均在術前20 min靜脈滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg開放血-腦脊液屏障，改善血管通透性，避免化療藥物對灌注區(qū)域腦組織血管的刺激，緩解局部不良反應。動脈內(nèi)灌注藥物尼莫司汀的殺瘤效應具有劑量依賴性，其在瘤體及瘤周組織的高濃度聚集是提高殺瘤效果的重要條件。該藥物主要不良反應為神經(jīng)毒性和骨髓抑制。64例患者未見神經(jīng)毒性反應。40例患者出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)降至3×109/L以下，經(jīng)口服利血生、鯊肝醇治療后順利進行下一個療程治療。將白細胞計數(shù)降至3×109/L以下的患者置于雙人病房，限制探視，開窗通風每日2次，每次30分鐘。此外，在各項操作前后加強洗手依從性，64例患者均未發(fā)生感染。出現(xiàn)不同程度胃腸道反應4例，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，術后常規(guī)遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+昂丹司瓊8 mg靜脈滴注，同時加強口腔護理及漱口。積極與營養(yǎng)科聯(lián)系，保證患者食物清淡、易消化及注重色、香、味的合理搭配。指導患者多飲水，以促進毒素和造影劑的排出。

3.2.3 護理安全的觀察與護理3例患者因癲癇發(fā)作發(fā)現(xiàn)惡性膠質(zhì)瘤，入院風險評估為跌倒/墜床高危患者，即給予抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.5 g口服每日2次，開顱術后予丙戊酸鈉1 200mg微泵持續(xù)應用3 d，無癲癇再次發(fā)作改為口服丙戊酸鈉。術后10 d給予動脈內(nèi)灌注超選化療，由于化療藥物對大腦皮層的刺激，可引起大腦的病理性放電而可能再次發(fā)生癲癇。故超選化療前對患者及家屬進行安全護理健康宣教，術后24 h內(nèi)嚴格臥床休息，加固床欄，留陪護1名，床頭常規(guī)備用吸氧吸痰裝置，保持呼吸道通暢。加強巡視，本組患者未再發(fā)生癲癇。

3.2.4 穿刺部位的觀察與護理患者均于術后平臥24 h，患肢制動及穿刺點使用沙袋壓迫止血12 h。嚴密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹，防止出血及皮下血腫形成。尤其要注意的是，當患者從介入病房返回病房搬動時，一定要保持患肢處于伸直制動狀態(tài)，切勿用力造成出血?；颊咂脚P時間過長，可用手緊壓穿刺處向身體健側轉臥，囑患者避免屈膝、屈髖及用力咳嗽或打噴嚏，以免局部壓力增高而導致出血。5例患者穿刺部位有滲血，都發(fā)生在動脈內(nèi)灌注超選化療回病房后2 h之內(nèi)，即重新壓迫止血，改用壓迫器壓迫后滲血范圍未增大。術后穿刺側肢體制動，血流緩慢等均可導致血栓形成，故術后遵醫(yī)囑于監(jiān)測穿刺側足背動脈搏動每小時1～6次，觀察搏動有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白，皮膚溫度是否正常，下肢有無疼痛及感覺障礙，并與對側肢體進行比較，加強巡視，認真觀察穿刺肢體的情況，如果出現(xiàn)肢端蒼白，小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降，則提示有股動脈血栓可能，應及時采取措施?；颊邿o1例發(fā)生血栓。

4 小結

本研究觀察經(jīng)動脈內(nèi)灌注超選給藥治療惡性膠質(zhì)瘤的效果，初步結果表明療效確切，是一種安全有效的輔助治療方法，有效的觀察和護理可以最大限度地減輕患者痛苦，改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會腫瘤專業(yè)組.中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(簡化版)[J].中華醫(yī)學雜志，2009，89(43):3028-3030.

[2]Vergani F，Sanson M，Duffau H.Combined multiple surgical intervention and chemotherapy formulticentric WHO grade IIglioma:a long-term follow-up study[J].Acta Neurochir(Wien)，2009，151(12):1699-1704.

[3]Riina HA，F(xiàn)raser JF，F(xiàn)ralin S，et al.Superselective intraarterial cerebral infusion of bevacizumab:a revival of interventional neurooncology formalignant glioma[J].JExp Ther Oncol，2009，8(2):145-150.

[4]常云麗.心理護理對癌癥患者放化療后抑郁和焦慮的影響[J].中國實用護理雜志.2009，25(21):79-80.

[5]陸小英，趙存風，張婷婷，等."長海痛尺"在疼痛評估中的應用[J].解放軍護理雜志，2003，20(4):6-7.