腎交感神經(jīng)射頻消融術治療頑固性高血壓的護理

王榮鳳

(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海200062)

頑固性高血壓定義為在排除繼發(fā)性高血壓后，經(jīng)使用包括利尿劑在內(nèi)的、足量且合理的3種或以上降壓藥物治療，血壓仍未達標或者需至少4種降壓藥物方可控制血壓[1]。我國成人高血壓患者約有1.6億，其中15%～20%為頑固性高血壓，我國頑固性高血壓病患者有3000～4000萬[2]。我院2013年2月開始采用經(jīng)皮穿刺腎動脈交感神經(jīng)導管射頻消融術(catheter-basedrenaldenervation，RDN)治療頑固性高血壓，經(jīng)過積極合理的護理，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年2月在我院治療的頑固性高血壓患者10例，男9例，女1例，高血壓病程平均(12.0±3.0)年，年齡55～64歲，平均年齡(58.0±3.0)歲。8例有頭暈或頭痛癥狀，2例無任何不適癥狀。2例合并糖尿病，1例合并左室肥厚。2例有高血壓家族史。病程中最高診室血壓中位數(shù)為210/120mmHg，術前均服用包括利尿劑在內(nèi)的4種降壓藥物，血壓仍不能達標，服用藥物后隨訪診室血壓中位數(shù)為186/104mm-Hg。術前均經(jīng)B超等檢查排除繼發(fā)性高血壓，腎動脈CTA檢查排除腎動脈狹窄和斑塊形成，并了解腎動脈走形、分支及主干長度等情況，排除手術禁忌證。術前肝腎功能、血常規(guī)和凝血功能等均正常。

1.2 手術方法常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后行右股動脈穿刺，置入8F血管鞘，先用造影導管行雙腎動脈造影，進一步了解腎動脈情況后，采用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的5F普通射頻消融導管實施腎交感神經(jīng)射頻消融術[3]。消融部位位于腎動脈主分支至腎動脈開口間，每點間距0.5～1cm，消融各點不同軸，每側消融4～6個點，預設消融溫度50℃，功率10W，每個消融部位消融1min。消融術中常規(guī)給予嗎啡或芬太尼靜脈推注鎮(zhèn)痛。消融后常規(guī)再次行腎動脈造影觀察有無穿孔、夾層和狹窄等改變。

2 結果

10例患者均順利完成手術，平均手術時間(45.0±8.0)min，兩側各消融5個點。術中無腎動脈夾層、顯著狹窄、穿刺部位出血和護理相關并發(fā)癥發(fā)生，1例穿刺部位少許滲血。術后3個月，9例患者由原來的3種降壓藥減少到1種，1例患者未服藥，末次隨訪診室血壓均值(138±8)/(82±8)mmHg。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1 心理護理該手術是一項新技術，術前應做好充分的心理護理消除患者的恐懼、焦慮和緊張心理。加強?？浦R宣教，講解腎交感神經(jīng)射頻消融術的目的、意義、麻醉方式、手術過程、預后和注意事項等，解答患者的疑慮。必要時術前晚口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。

3.1.2 一般護理協(xié)助患者做好術前檢查，包括肝功能、腎功能、血糖、血常規(guī)、血型、凝血機制、雙腎B超、X線胸片和心電圖等。術前指導并訓練患者有效咳嗽、吸氣、呼吸和屏氣動作;訓練患者床上排大小便，以防術后無法適應床上大小便，并向家屬及患者解釋其重要性;術晨禁食、水4h，以免術中發(fā)生嘔吐;送患者入手術室前排空膀胱，測體溫、脈搏和血壓，并做好記錄。常規(guī)于左下肢置外周靜脈留置針，備齊術中用藥。

3.1.3 血壓護理頑固性高血壓患者由于血壓控制極不理想，易出現(xiàn)波動和發(fā)生意外。術前根據(jù)醫(yī)囑做好血壓監(jiān)測和記錄，注意血壓增高的相關臨床征象，如頭痛、視物模糊、惡心和嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)氣促、喘憋或咳粉紅色泡沫樣痰，應考慮高血壓伴發(fā)的急性左心衰竭。對入院行RDN的患者需反復進行宣教，囑多臥床休息，避免情緒波動。對于高血壓急癥者首先要讓患者平臥休息，吸氧，迅速建立靜脈通道，給予硝普鈉靜脈泵入，硝普鈉泵入時需從小劑量開始，每10～15min監(jiān)測血壓，根據(jù)患者血壓情況調(diào)整推注速度，并觀察患者的臨床癥狀，防止血壓降得過低、過快，引起心、腎和腦等重要臟器低灌注損傷。

3.2術中護理

3.2.1 護理配合導管護士主動與患者交流，講解手術大致過程、配合措施和注意事項。建立靜脈通路、連接心電、血壓和氧飽和度監(jiān)護和電生理導線。配制低濃度肝素鹽水液，肝素500U注入生理鹽水500mL中，接灌注輸液管至外鞘管側端，在消融導管進入外鞘管后調(diào)整滴速每分鐘15～20滴。手術過程中專人記錄消融點位置、功率、溫度和時間等參數(shù)，密切觀察患者神志、呼吸和血壓等變化。

3.2.2 術中鎮(zhèn)痛因腎動脈內(nèi)消融時疼痛非常明顯，術中需做好患者的心理護理，盡量忍耐，必要時遵醫(yī)囑給予嗎啡或芬太尼進行止痛。手術前向患者解釋疼痛原因以消除其緊張情緒，術中主動與患者溝通，鼓勵其表達不適但囑其消融時不能移動軀體、咳嗽和做深呼吸。

3.2.3 并發(fā)癥觀察術中導管護士應注意觀察血管造影影像有無腎動脈破裂和痙攣征象，發(fā)現(xiàn)異常應及時提醒醫(yī)師[4]。疼痛可引起迷走反射，故消融過程中，嚴密觀察心率、血壓和患者反應，出現(xiàn)迷走反射征象，停止消融，遵醫(yī)囑可快速補液，必要時推注阿托品拮抗迷走反射。由于消融過程中常規(guī)應用大劑量肝素，加之這些患者血壓均明顯高于正常，手術過程中穿刺部位易滲血，出現(xiàn)血腫，術中尤需重點觀察穿刺部位。

3.3 術后護理

3.3.1 術后患者交接看清手術交接單，查看傷口部位及情況將患者安全地移至病床，選擇合適、舒適的體位，固定術側肢體，檢查靜脈輸液是否通暢，遵醫(yī)囑做好相關血壓監(jiān)測工作。

3.3.2 做好患者和家屬的術后宣教術后患者返回病房，應立即告知患者術側肢體制動至少8h，臥床24 h后方可起床[5]。囑患者及家屬出現(xiàn)以下情況時及時告訴醫(yī)護人員，穿刺部位劇烈疼痛、血腫或出血致傷口敷料浸濕或穿刺遠端肢體感覺異常、皮膚溫度低、膚色異常等，出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、胸悶和胸痛等不適。

3.3.3 病情觀察與護理注意穿刺部位有無滲血、滲液和皮下血腫，足背動脈搏動情況，皮膚顏色、溫度和感覺等，如有異常，及時通知醫(yī)師。因RDN術是在腎動脈內(nèi)進行射頻消融治療，有發(fā)生腎動脈夾層、血腫和狹窄可能，尤其是遲發(fā)者不易在術中發(fā)現(xiàn)，故術后需特別注意觀察有無肉眼血尿和腰痛等癥狀。

3.3.4 生活護理術后鼓勵患者多飲水，多排尿，以加速造影劑的排出。如出現(xiàn)排尿障礙者，應做好心理疏導，如聽流水聲、腹部按摩和腹部直接熱敷膀胱區(qū)等，以解除患者緊張心理，促進排尿。無效者可行導尿術。飲食清淡易消化，少食多餐，避免過飽引起的腹脹和腹痛等不適。多進食富含粗纖維的食物，以及蔬菜水果等，保持大便通暢，避免用力排便;禁食牛奶和豆?jié){等脹氣的食物。保證患者的日常生活需要。

3.3.5 心理護理術后大多數(shù)患者因不能適應絕對臥床而顯得焦慮、煩躁和痛苦，護士應多與患者交流，并指導其家屬多關心、照顧患者，必要時為其進行肢體和腰背部按摩，或指導家屬進行，解除其酸脹等不適，保持患者情緒穩(wěn)定，身心舒暢。

3.3.6 出院隨訪給出院患者建立回訪手冊，由專業(yè)護士負責，分別于出院后的1周、半個月、1個月和3個月等進行1次電話隨訪，了解患者的飲食、服藥情況、血壓控制、生活和健康狀況等，督促患者門診隨訪，定期復查。

4 小結

RDN術是一種新型臨床介入治療方法，通過射頻電流產(chǎn)生的熱效應損傷腎動脈壁上的交感神經(jīng)，可同時阻斷腎動脈傳入神經(jīng)纖維和腎動脈傳出神經(jīng)纖維[6-7]。兩項專門評價RDN術對頑固性高血壓療效的臨床試驗結果顯示，與對照組相比，消融組患者血壓平均下降了33/12 mmHg[8-9]。頑固性高血壓是高血壓防治領域的一大難題，國外新近開展的經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術，其操作簡單，安全有效，為頑固性高血壓的治療帶來了新的希望，良好的護理可保障新技術的有效開展。

[1]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，etal.The Seventh Reportof the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289(19):2560-2572.

[2]張麗，劉國樹.難治性高血壓的診斷與治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2011，13(4):4-5.

[3]徐佑龍，謝赟，郜俊清，等.5F射頻消融導管在經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術中的安全性和有效性研究[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21(2):112-116.

[4]王麗，李娜，張靖，等.經(jīng)導管射頻消融腎臟去交感神經(jīng)法治療頑固性高血壓的護理[J].中華護理雜志，2013，48(1):74-75.

[5]李愛新.經(jīng)皮腎交感神經(jīng)去神經(jīng)化治療難治性高血壓的護理[J].護士進修雜志，2012，27(22):2058-2059.

[6]Schmieder RE，Redon J，GrassiG，et al.ESH position paper:renal denervation-an interventional therapy of resistant hypertension[J].JHypertens，2012，30(5):837-841.

[7]Pathak A，Girerd X，AziziM，et al.Expert consensus:renal denervation for the treatmentofarterial hypertension[J].Arch Cardiovasc Dis，2012，105(6-7):386-393.

[8]Krum H，Schlaich M，Whitbourn R，et al.Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension:a multicentre safety and proof-of-principle cohort study[J].Lancet，2009，373(9671):1275-1281.

[9]Symplicity HTN-2 Investigators，Esler MD，Krum H，et al.Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension(The Symplicity HTN-2 Trial):a randomized controlled trial[J].Lancet，2010，376(9756):1903-1909.