Pilon骨折的治療進展

陳圣，李增春

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

Pilon骨折的治療進展

陳圣，李增春*

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折稱Pilon骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織挫傷，在脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折中約占 4%～10%[1]。Pilon骨折的損傷機制及分型較復雜，治療上缺乏統(tǒng)一固定的方法，必須根據(jù)不同的損傷機制及分型，制定個體化的治療方案。本文就不同類型Pilon骨折的基本治療原則進行論述，以期優(yōu)化治療方案，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨折愈合及功能恢復。

1 Pilon骨折的分型

1.1 Rüedi-Allg?wer Pilon骨折分型 Rüedi和Allg?wer依據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度和移位程度，將Pilon骨折分為三型[2]。Ⅰ型：無移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠端關(guān)節(jié)面(無明顯移位)；Ⅱ型：脛骨遠端中度粉碎，關(guān)節(jié)面中度對合不良(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)；Ⅲ型：脛骨遠端嚴重粉碎，關(guān)節(jié)面對合不良(脛骨遠端粉碎性壓縮骨折)。Rüedi-Allg?wer分型是目前最常用的分型方法[3]。

1.2 AO/OTA Pilon骨折分型 1990年國際內(nèi)固定研究會(AO/ASIF)有關(guān)長骨骨折的綜合分類，將脛腓骨遠端骨折歸為43-，其中部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為B型，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為C型，Pilon骨折主要涉及43-B3、43-C1、43-C2，共分為兩型12個亞組；1996年美國創(chuàng)傷骨科學會(OTA)有關(guān)骨折和脫位的分類(OTA分類)認同了AO骨折分類[4]。這種分型比較直觀，是常用的一種分型，不足的是缺乏對關(guān)節(jié)面的細化分度。具體分型詳見相關(guān)專著，本文不再贅述。

1.3 Pilon骨折三柱分型 Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型是基于二維 X 線片上的，不能全面反映Pilon骨折特征，目前又有學者提出基于CT的Pilon骨折三柱分型[5]，方法如下：根據(jù)脛腓骨遠端的解剖特點將脛腓骨遠端分為3個柱，脛骨遠端關(guān)節(jié)面有一鈍性矢狀面走向的骨嵴，在骨嵴的兩側(cè)有內(nèi)、外側(cè)溝，以此骨嵴為界限將脛骨遠端分為中柱及內(nèi)側(cè)柱。內(nèi)側(cè)柱包括內(nèi)踝，三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝；中柱包括脛骨遠端中間的骨嵴部分，外側(cè)溝和脛腓聯(lián)合；外側(cè)柱包括腓骨。

2 Pilon骨折的保守治療

保守治療主要采用石膏外固定、跟骨牽引、閉合穿針外固定等方法[6]。主要用于骨折移位不明顯或關(guān)節(jié)囊保持完整的Ⅰ型骨折[7]以及關(guān)節(jié)面解剖正常的嚴重粉碎性骨折和全身情況差難以耐受手術(shù)的患者[8]；但對于Ⅱ和Ⅲ型骨折，因其不能恢復關(guān)節(jié)面的平整，固定時間長，易出現(xiàn)畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬，已逐步被臨床所放棄[9]。

3 Pilon骨折的手術(shù)治療

3.1 手術(shù)指征及原則 骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴有血管、神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變大于2 mm者，必須進行手術(shù)治療[10]。Rüedi-Allg?wer提出了Pilon骨折的治療原則：a)腓骨長度的恢復和解剖復位；b)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的解剖復位；c)干骺端骨缺損用松質(zhì)骨植骨；d)脛骨支撐鋼板堅強內(nèi)固定；e)踝關(guān)節(jié)早期活動。Wyrsch等[10]認為，上述原則主要適用于低能量損傷所致骨折的切開復位內(nèi)固定，對于高能量損傷引起的復雜性和/或開放性骨折，提倡有限內(nèi)固定和外固定架結(jié)合的治療方法。目前已形成Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學原則”，強調(diào)細致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，穩(wěn)定固定后早期活動和晚期負重等。

3.2 手術(shù)時機的選擇 手術(shù)時機很大程度上取決于軟組織條件。對于低能量損傷，軟組織損傷較輕，傷后6～8 h內(nèi)可行急診手術(shù)，但軟組織損傷臨床表現(xiàn)具有滯后性，因此，創(chuàng)傷后7～10 d再行手術(shù)治療較安全[11]。

對于高能量損傷，軟組織損傷較重，一般適合于10～21 d后行延期切開復位內(nèi)固定[12]。為了避免等待時間過長導致骨折復位困難，有學者提出分期固定的概念：早期固定腓骨，橋接支架恢復大致力線，二期切開整復關(guān)節(jié)面，行最終的內(nèi)固定治療。Helfet 等[13]對 34 例高能量Pilon骨折患者采取了兩階段治療方案，即急診行腓骨切開復位固定，并采用跨踝關(guān)節(jié)三角型外固定架固定脛骨，待腫脹消退后二期手術(shù)，取得良好效果。

對于開放性骨折，傷后6～8 h為清創(chuàng)的黃金時間，大部分傷口可一期縫合創(chuàng)口，可進行重要組織修復和骨折固定。

如傷后8 h以上，損傷嚴重、傷口污染重，只能做清創(chuàng)及支架外固定術(shù)。

3.3 手術(shù)入路 手術(shù)入路的選擇很重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否。AO 推薦的入路是后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，也是Pilon骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路。后外側(cè)切口可充分暴露腓骨下端及脛骨后方；前內(nèi)側(cè)切口結(jié)合外側(cè)切口可充分暴露整個脛距骨關(guān)節(jié)面及腓骨骨折端。但前內(nèi)側(cè)入路由于軟組織非常薄，加上損傷，術(shù)后較容易引起軟組織感染、壞死和骨髓炎[8]。Konrath等[14]報道的后側(cè)入路，在入路中屈肌重疊覆蓋于脛骨側(cè)鋼板，且可同時固定脛骨和腓骨，因此減少了嚴重軟組織損傷后深部組織感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生。Kao 等[15]報道了“前中后”聯(lián)合切口，該入路僅有一條切口，可從前中后方向清晰顯露關(guān)節(jié)面。

3.4 手術(shù)方法 治療Pilon骨折的手術(shù)方法有很多，但都必須遵循以下原則：a)恢復脛腓骨特別是脛骨的負重力線；b)恢復脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)；c)恢復下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系；d)盡量達到堅強、穩(wěn)定的固定[16]。

3.4.1 經(jīng)典的切開復位內(nèi)固定 1963 年，Rüedi和Allg?wer提出了經(jīng)典的四步驟原則：a)固定腓骨，重建腓骨長度。簡單的腓骨骨折應解剖復位，拉力螺釘固定，外側(cè)1/3管型鋼板固定；復雜的腓骨骨折最好在重建脛骨后處理，在脛骨(尤其前外側(cè)和后外側(cè)骨折塊)復位固定后腓骨的對線大致恢復。復位后使用長鋼板橋接固定。b)重建干骺端關(guān)節(jié)面。重點是復位內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇3個主要骨折塊，一旦復位完成，用點狀復位鉗或克氏針臨時固定，并盡可能通過骨塊間拉力螺釘達到解剖復位。c)對干骺端骨質(zhì)缺損處植骨。自從應用微創(chuàng)技術(shù)、輕柔復位和鎖定鋼板可靠固定以來，植骨不再是必不可少的。但是，在干骺端有大塊骨缺損的病例，尤其是靠近關(guān)節(jié)處，植骨還是必需的。常用的是自體骨或骨替代物。d)重建脛骨干骺端和骨干的連續(xù)性?？稍趦?nèi)側(cè)或外側(cè)用1塊或2塊1/3管型鋼板或3.5 mm鎖定加壓鋼板。另外加用3.5 mm普通或空心拉力螺釘固定脛骨關(guān)節(jié)面的骨折塊。三葉草鋼板由于其過厚過大容易引起軟組織問題現(xiàn)已淘汰。解剖預塑形鎖定加壓鋼板也可用于脛骨遠端骨折的固定，尤其是在復雜骨折和伴有骨質(zhì)疏松的骨折[17]。目前認為切開復位內(nèi)固定術(shù)的應用僅限于軟組織條件好，低能量的Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

3.4.2 單純外固定支架 嚴重的骨與軟組織損傷不建議也不可能用經(jīng)典的切開復位內(nèi)固定標準方法獲得完全的解剖復位與重建，跨關(guān)節(jié)的單邊、環(huán)形或混合外固定架可作為選擇[18]，這種手術(shù)通常在急診下進行并可作為最終的固定。

3.4.3 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定 高能量或開放性的Pilon骨折由于骨折粉碎嚴重，關(guān)節(jié)面的塌陷以及伴有嚴重的軟組織損傷，單純的內(nèi)固定往往不能達到很好的治療效果。因此，Leung等[19]提出了有限內(nèi)固定結(jié)合外固定術(shù)，該方法可較少破壞軟組織血液供應，有效避免皮膚壞死，具有較強的固定作用。有限內(nèi)固定通過小切口固定主要骨塊，有助于關(guān)節(jié)面的解剖復位，有助于骨折端的對位、對線與穩(wěn)定；超關(guān)節(jié)功能固定，有利于受損關(guān)節(jié)囊及韌帶功能重建，防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Endres 等[20]通過對比Ilizarov外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定方法與傳統(tǒng)技術(shù)的療效，得出外固定支架結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療效果滿意率高達73.0%，高于傳統(tǒng)方法的33.3%。

3.4.4 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù) 微創(chuàng)技術(shù)是指微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)，是在生物學基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的內(nèi)固定，最大程度保護骨折斷端及其周圍血供，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。特別是鎖定加壓鋼板的出現(xiàn)，為微創(chuàng)治療Pilon骨折提供了一個新的方向。Lee等[21]報告了經(jīng)皮植入鎖定鋼板的手術(shù)技術(shù)，認為無需植骨的、非粉碎性的閉合性干骺端Pilon骨折是其最佳適應證。Bahari 等[22]也報告了采用微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折，取得了較好療效。

3.4.5 分步延期及微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù) 這是一種較新的治療方法，特別適合于有嚴重軟組織損傷的干骺端粉碎而關(guān)節(jié)面骨折相對簡單的高能量骨折以及延誤治療的患者。第一步在骨折早期用超關(guān)節(jié)外固定支架恢復肢體力線，利用肌腱復位作用初步整復骨折，可同時固定腓骨，恢復肢體長度，等待軟組織情況穩(wěn)定后行第二步手術(shù)[23]。該方法提高了內(nèi)固定的安全性，減少了軟組織并發(fā)癥，很好地保護了骨折愈合的生物學環(huán)境，減少了植骨率和骨不連的發(fā)生。Queitsch等[24]對42 例采用分期治療的Pilon骨折患者進行的回顧性研究，也證實了該方法的可靠性。

4 術(shù)后治療

術(shù)后抬高患肢，促進腫脹消退。1 d后可開始理療，允許主動及被動活動踝關(guān)節(jié)，早期避免負重。根據(jù)創(chuàng)面愈合情況術(shù)后2～3周拆除縫線。根據(jù)骨折的X線所見和臨床隨訪情況，8～10周后開始完全負重。但關(guān)節(jié)嚴重粉碎或需大塊植骨的患者，其確切的愈合時間約需4～6個月或更長。

5 術(shù)后并發(fā)癥防治

Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥主要有皮膚壞死及感染，晚期并發(fā)癥主要有骨折延遲愈合或不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

5.1 術(shù)后皮膚壞死及感染 術(shù)后皮膚壞死的與皮膚的損傷程度、手術(shù)時機的選擇、手術(shù)入路的選擇以及術(shù)后處置等因素有關(guān)。對于伴有嚴重軟組織損傷的Pilon骨折，要選擇好手術(shù)時機，手術(shù)切口選擇要考慮到閉合的張力和皮膚的血運，手術(shù)避免粗暴操作，保護軟組織血供。術(shù)前預防性應用抗生素，術(shù)中精細操作，術(shù)后充分引流、及時換藥可降低感染的發(fā)生率。

5.2 骨折延遲愈合或不愈合 由于脛骨下段血供差，術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合很常見。脛骨下段復位后常形成的空腔較大，充分植骨除充填髓腔空腔外，可有效地恢復脛骨干的長度并間接使骨折端形成緊密接觸，有利于骨折的早期愈合[25]。此外，術(shù)中仔細操作，盡量少剝離軟組織，把握合適的時間負重，對骨折愈合也很有幫助。

5.3 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 Pilon骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是高能量的Pilon骨折，骨折粉碎嚴重，關(guān)節(jié)面移位明顯，很難解剖復位達到關(guān)節(jié)面的良好對合。故在治療的初期，盡量解剖復位脛骨遠端關(guān)節(jié)面，對降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率起到至關(guān)重要的作用。此外，早期合理的功能鍛煉也可有效地預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療比較困難，對于關(guān)節(jié)功能不能重建者，可以考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)，但應嚴格掌握其適應證[26]。

6 結(jié) 語

綜上所述，Pilon骨折因其發(fā)生部位的特殊性，治療較困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，也沒有固定的程序和方法可遵循，所以術(shù)前必須根據(jù)每位患者的實際情況制定個體化的治療方案。選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和正確的骨折固定方式，術(shù)中精細操作，以達到最大程度的保護軟組織及最佳的手術(shù)效果。同時，加強術(shù)后的護理及早期合理的功能鍛煉，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進骨折盡早愈合和患肢功能的恢復。

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*本文通訊作者：李增春

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2013-10-23

陳圣(1984- )，男，研究生在讀，同濟大學附屬東方醫(yī)院，200120。