一次性包皮環(huán)切吻合器在包皮環(huán)切術中的應用體會

潘中義, 陳月柱, 張世清

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 泌尿科, 江蘇 南京, 211500)

包皮過長和包莖是男性外生殖器的常見畸形，可以引發(fā)感染，誘發(fā)陰莖癌，誘發(fā)女性性伴侶的宮頸炎或宮頸癌等多種疾病。包皮過長和包莖的主要治療方式是包皮環(huán)切術。本院對129例包皮過長和包莖患者采用一次性包皮環(huán)切吻合器行包皮環(huán)切術,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2014年1月南京市六合區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科住院或門診患者129例，年齡10～52 歲,平均26歲；包莖49例，包皮過長80例，其中包皮過長伴有反復陰莖包皮炎者46例,伴有早泄者6例,包皮環(huán)口狹窄伴有勃起后疼痛者10例，其余患者無任何臨床癥狀。

1.2 手術方法

術前準備：首先向患者介紹手術方法，術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理方法，傷口愈合及術后去環(huán)時間等；術前行血常規(guī)檢查，排除部分手術禁忌證(如血液系統(tǒng)疾病)；術前常規(guī)備皮、消毒、鋪巾；用2%利多卡因注射液5～10 mL行陰莖根部阻滯麻醉。

手術經(jīng)過：采用安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械技術有限公司生產(chǎn)的(商環(huán))、武漢市鑫興精益醫(yī)械制造有限公司生產(chǎn)的(迅舒)一次性包皮環(huán)切吻合器。① 患者取平臥位，用配套周徑尺測量非勃起狀態(tài)陰莖冠狀溝下陰莖體的周徑，選用合適的吻合器的型號; ② 將內(nèi)環(huán)套入陰莖體，用4把止血鉗對稱鉗住包皮系帶及其背側和左右對稱點，將包皮上翻覆蓋內(nèi)環(huán)至繃緊狀態(tài)，暴露冠狀溝，若為包莖或包皮口狹窄則切開包皮口背側正中再翻轉; ③ 檢查內(nèi)外板是否平整后，安裝外環(huán); ④ 卡上第1齒調(diào)整扣(商環(huán))或將調(diào)節(jié)螺絲適當擰緊(迅舒)后再調(diào)整內(nèi)板及系帶寬度，使保留的包皮勻稱、平展，包皮系帶處對位正確; ⑤ 卡上第2齒固定扣后或完全擰緊調(diào)節(jié)螺絲后沿商環(huán)外側剪去多余包皮，切緣再做6～8個減張切口，創(chuàng)面涂碘附消毒，術畢。

1.3 術后常規(guī)處理

戴環(huán)期間穿緊身內(nèi)褲，去環(huán)后穿寬松內(nèi)褲。用0.5%碘附涂擦，3次/d，待創(chuàng)面干燥后，噴灑長效抗菌材料(潔悠神)；可以淋浴，淋浴后用0.1%碘附浸泡1～3 min，再用吹風機吹干創(chuàng)面，噴灑長效抗菌材料(潔悠神)，無需常規(guī)使用抗生素。避免劇烈運動；忌酒及辛辣食物。術后10 d去環(huán)。創(chuàng)口采用專用的創(chuàng)可貼或紗布包裹，創(chuàng)緣結痂大約1～2周自然脫落。

2 結 果

本組從麻醉起效到手術結束的時間為(5±2) min。術中失血量：包皮背側切開者25例，有1～2 mL出血；未行包皮背側切開者104例，均未見顯性失血。包皮創(chuàng)口平均愈合時間(25±2) d，其中2例延遲愈合近50 d。在術后外觀方面，無患者認為外觀不滿意。

129例患者中，11例(8.52%)患者拆環(huán)后因手術并發(fā)癥于拆環(huán)后來院復診，其余患者或通過電話咨詢隨訪或失去聯(lián)系。所有隨訪或復診的患者中，主要并發(fā)癥分別為: ① 水腫，患者術后包皮均有不同程度的水腫，多于拆環(huán)后3～5 d自然消退。本組6例于術后1個月后仍有明顯水腫，以系帶處最明顯，考慮和術中系帶處內(nèi)板保留過多有關。未作特殊處理，均自行消除; ② 拆環(huán)后傷口裂開延遲愈合2例，未作特殊處理，近50 d延遲愈合; ③ 創(chuàng)緣痂皮脫落后輕度出血2例，予以敷料加壓包扎控制; ④ 包皮背側局部因吻合器卡壓而發(fā)生糜爛1例，未作特殊處理而自愈。

3 討 論

包皮過長和包莖是男性外生殖器的常見病，包莖和包皮過長易使包皮分泌物積聚在包皮下形成包皮垢，從而引起感染，產(chǎn)生局部炎癥。包皮垢的慢性刺激和包皮陰莖頭炎的反復發(fā)作是陰莖癌的重要誘因。此外，包莖或包皮過長也可誘發(fā)女性性伴侶的宮頸炎或宮頸癌[1]。包皮環(huán)切術是有效的治療方法，越來越多的研究[2-3]已經(jīng)證明了男性包皮環(huán)切對男性及其女性配偶潛在的健康益處，傳統(tǒng)包皮環(huán)切術因學習曲線較長、術中包皮內(nèi)外板切除量以及保留系帶長短不易控制，容易導致系帶過短和切緣不整齊、術后陰莖皮下可能形成的縫線硬結影響功能和外觀，兼之術中局麻效果有時不足以維持足夠的手術時間而造成術中的疼痛、術中的顯性失血、術后出血、術后拆線疼痛等。2008年彭弋峰等[4]首先報道了一次性包皮環(huán)切吻合器“商環(huán)”應用于包皮環(huán)切術，國內(nèi)多名學者對該手術方式與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術進行了臨床對比研究，并對該手術方式標準化方案及相關并發(fā)癥的防范進行了總結[5-12]。本院自2011年以來先后應用安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械技術有限公司生產(chǎn)的(商環(huán))、湖北武漢市鑫興精益醫(yī)械制造有限公司生產(chǎn)的(迅舒)一次性包皮環(huán)切吻合器進行包皮環(huán)切，取得滿意療效。該術式具有以下優(yōu)點: ① 簡便，1次手術只需數(shù)分鐘，操作熟練的醫(yī)師一個人就可完成; ② 易于掌握，因為具有標準化的手術方案，大大地縮短了臨床醫(yī)生的學習曲線; ③ 術后護理方便，手術后可以淋浴，可正常工作，不需要包扎和更換輔料，不需要拆線；暴露好，易于清洗; ④ 手術并發(fā)癥少，尤其是術后出血。該手術原理是利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)的壓榨作用，阻斷過長包皮的血液循環(huán)，使其壞死脫落，術后出血罕見，安全性高; ⑤ 外觀滿意度高，傳統(tǒng)手術術中包皮內(nèi)外板切除量以及保留系帶長短不易控制，容易導致系帶過短和切緣不整齊；術后陰莖皮下可能形成的縫線硬結也會影響功能和外觀。而使用吻合器進行包皮環(huán)切，有內(nèi)環(huán)來確定保留包皮的切緣，能從客觀上保證所留包皮和系帶長短適中、均勻、對稱，切緣整齊，外觀好; ⑥ 手術創(chuàng)面小，術后清洗方便，清洗后碘附浸泡并噴灑長效物理抗菌材料(潔悠神)，不需要常規(guī)服用抗生素。本組無1例發(fā)生術后感染，主要的不足為創(chuàng)口愈合時間較長。

程躍等采用中國商環(huán)包皮環(huán)切術對932例包皮過長和包莖的成年男性患者進行手術，對于術后出現(xiàn)的并發(fā)癥進行密切隨訪，發(fā)現(xiàn)一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術后總的并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%，與術者操作有關的并發(fā)癥約占所有并發(fā)癥的76.36%, 多數(shù)術后出現(xiàn)的并發(fā)癥與術者操作密切相關，少數(shù)并發(fā)癥多因患者術后未重視相關護理而處理不當有關。本組129例患者中，11例(8.52%)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，分別為水腫6例、切口裂開延遲愈合2例、創(chuàng)緣出血2例、陰莖背側皮膚壓瘡性糜爛1例，未發(fā)現(xiàn)感染或外形不滿意等情況。為了有效地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，作者認為: ① 嚴格掌握手術適應證，對于隱匿性陰莖、系帶過短、包皮急性炎癥期或慢性炎癥導致的包皮增厚、彈性減退者應列為手術禁忌或相對禁忌; ② 吻合器型號的選擇，對于吻合器型號，作者選擇比實際測量大一號的吻合器，寧大勿小。過大會導致內(nèi)環(huán)不易放置，且術后使包皮內(nèi)板保留過長，術后易導致包皮水腫。過小時，易出現(xiàn)套入后包皮不能充分擴展，結扎后出現(xiàn)皺褶致切緣不整齊，易引起術后勃起時疼痛并影響外觀；陰莖頭回流障礙，致陰莖嵌頓，內(nèi)環(huán)卡壓陰莖皮膚，出現(xiàn)壓瘡性糜爛或壞死；并可壓迫尿道外口，引起排尿不暢和加重術后疼痛；甚至可能因嵌頓過久而出現(xiàn)陰莖頭壞死。本組1例因吻合器型號過小而發(fā)生陰莖背側局部皮膚壓瘡性糜爛；術后包皮冠狀溝處環(huán)形狹窄，導致勃起疼痛，影響功能; ③ 去除吻合器時間不宜太早，一般應在手術10 d后去除，過早去除，若創(chuàng)面未完全愈合，則有出血的可能; ④ 術中應注意內(nèi)板系帶與外板中線對齊，注意折返在內(nèi)環(huán)內(nèi)外側皮膚的平整，以免系帶對合不齊或陰莖皮膚局部突起及癱痕形成而影響外觀; ⑤ 內(nèi)板保留5 mm, 不宜過長也不宜過短。過長容易水腫；過短因內(nèi)板張力較大加之陰莖頻繁勃起后而導致脫環(huán)或出血，并在處于較小張力狀態(tài)下剪除多余包皮; ⑥ 系帶保留8～10 mm,過短容易導致性生活時系帶斷裂，或勃起時陰莖頭下彎; ⑦ 吻合器的卡槽要充分對合，以減少陰莖外板局部多余或缺損的發(fā)生; ⑧ 詳細向患者交代術后護理的注意事項，以減少因患者術后未重視相關護理而處理不當所致的并發(fā)癥。

術后常見問題的處理: ① 術后水腫，因包皮環(huán)切術破壞了包皮原有的淋巴循環(huán)和微循環(huán)，患者都會出現(xiàn)不同程度的水腫現(xiàn)象，一般無需特殊處理，下環(huán)后可自行消退。愈合后水腫依然嚴重者，可用溫水或高滲鹽水浸泡，以促進水腫吸收。每次浸泡10～20 min; ② 術后疼痛，吲哚美辛栓臨睡前塞肛，睡前盡量少喝水，也可用風油精涂擦陰囊和龜頭冠狀溝或睡前服用乙烯雌酚以防止晨勃引起疼痛或包皮脫環(huán)。必要時可在陰莖頭涂抹復方利多卡因乳膏或鹽酸丁卡因溶液; ③ 術后傷口分泌物過多，以及下環(huán)后傷口分泌物多，不能結痂。淋浴可沖洗分泌物，淋浴后用0.1%碘附浸泡1～3 min, 再用吹風機吹干創(chuàng)面，噴灑長效抗菌材料(潔悠神); ④ 愈合期間，晨勃容易造成傷口裂開、出血。若為淺表裂傷，每天用0.1%碘附浸泡1～3 min, 再用吹風機吹干創(chuàng)面，噴灑長效抗菌材料即可自行愈合；裂開較深則到醫(yī)院就診。傷口出血予以加壓包扎即可止血，如出血不止盡快到醫(yī)院就診; ⑤ 吻合器脫落，若為自行脫落，沒有傷口撕裂、出血癥狀，則無需處理；若為不慎撕脫，出現(xiàn)傷口深度撕裂、大量出血，則需盡快到醫(yī)院就診。

[1] 呂年青, 李石華, 黃翼然, 等.中國的男性包皮環(huán)切術與艾滋病預防[J].中華男科學雜志, 2008, 14(3): 195.

[2] 程躍, 彭戈峰, 劉毅東, 等.應用中國商環(huán)包皮環(huán)切手術標準化方案對328 例成年男性包皮環(huán)切的臨床報告[J].中華男科學雜志, 2009, 15(7): 584.

[3] 張萬峰, 陸平, 宮關, 等.包皮環(huán)切術前后包皮中觸覺小體與早泄的相關性[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2009, 14(3): 206.

[4] Peng Y F, Chellg Y, Wang G Y, et al.Clinical application of a new device for minimally invasive[J].Asian J Androl, 2008, 10(3): 447.

[5] 龐軍, 胡斌, 曹譯丹, 等.一次性包皮環(huán)切吻合器與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(19): 124.

[6] 李強, 房潔渝, 黃婉琳, 等.商環(huán)包皮環(huán)切術與背部切開法包皮環(huán)切術比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2011, 5(14): 4247.

[7] 董瀅, 高飛, 雷普, 等.應用一次性包皮環(huán)切吻合器(商環(huán))與經(jīng)典式、袖套式包皮環(huán)切術的臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(7): 638.

[8] 程躍, 嚴澤軍, 蘇新軍, 等.中國商環(huán)包皮環(huán)切術與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術的臨床對比研究[J].中華泌尿外科雜志, 2011, 32(5): 333.

[9] 俞春麗, 王亦工。應用包皮環(huán)切吻合器治療包皮過長或包莖的療效[J].實用臨床醫(yī)學, 2012,13(7): 55.

[10] 呂年青, PhilipS.Li, David Sokal, 等.中國商環(huán)( Shang Ring) 男性包皮環(huán)切技術臨床應用研究進展[J].中華男科學雜志, 2011, 17(3): 195.

[11] 程躍, 馬建偉, 蘇新軍, 等.中國商環(huán)包皮環(huán)切術后并發(fā)癥分析及預防處理對策探討[J].中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版, 2012,6(15): 4474.

[12] Philip S.LI, 呂年青, 程躍, 等.中國建立男性包皮環(huán)切手術標準化和培訓的重要性[J].中華男科學雜志, 2009, 15(5): 390.