經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效

章慶峻, 施 政

(武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種可用于治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥的新型微創(chuàng)治療方法[1-3]。近年來(lái)本院應(yīng)用該技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者56例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月—2014年3月在本院行經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者56例，所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療而效果不佳。男37例，女19例；平均年齡37.2歲。其中L4～5椎間盤(pán)突出25例，L5～S1椎間盤(pán)突出31例。臨床癥狀中均伴有中、重度的腰痛和/或一側(cè)下肢放射痛。體格檢查中，伴有腰椎旁深壓痛者56例，小腿外側(cè)或足背外側(cè)痛覺(jué)減退者46例，趾背伸力減弱者20例和直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者46例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 腰痛伴有一側(cè)下肢放射疼痛; ② 腰椎MRI檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，不伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄; ③ 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療12周無(wú)效，反復(fù)發(fā)作; ④ 椎間盤(pán)造影可誘發(fā)和復(fù)制腰腿痛的癥狀。

1.2 治療方法

手術(shù)器械采用THESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國(guó)Joimix公司)及低溫消融射頻機(jī)(美國(guó)Ellman公司)?；颊呷「┡P位及腹下墊枕，透視下確定病變椎間隙的體表投影，并做標(biāo)記。在責(zé)任椎間盤(pán)水平，于脊柱后正中線(xiàn)旁11～14.0 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)皮下至肌層穿刺途徑，自進(jìn)針點(diǎn)向病變椎間孔的纖維環(huán)外緣處，用1%利多卡因逐層進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。麻醉滿(mǎn)意后，以尖刀取約7 mm的皮膚切口，將穿刺定位針與軀干矢狀面成10～20°角，自切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢刺入病變間隙的纖維環(huán)處[4-6]。于X線(xiàn)正位透視下證實(shí)18號(hào)穿刺針頭穿至同側(cè)椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處及側(cè)位下位于椎間隙后1/4靠近下位椎體上緣處后，經(jīng)22號(hào)穿刺針向椎間盤(pán)中心注射1～2 mL造影劑(碘海醇注射液與亞甲藍(lán)混合液)，進(jìn)行椎間盤(pán)造影及疼痛復(fù)制試驗(yàn)，再次誘發(fā)患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以驗(yàn)證診斷。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗逐級(jí)插入套管，遇到骨性組織則以環(huán)鉆擴(kuò)孔，直至工作套管插入纖維環(huán)處2～3 mm，隨后插入椎間孔鏡。觀察椎間盤(pán)髓核和纖維環(huán)，退變的髓核組織被先前注入的亞甲藍(lán)優(yōu)先染成藍(lán)色，而未受損的組織則無(wú)染色。摘除病變髓核后緩慢退出椎間孔鏡，探查椎間孔內(nèi)走行的神經(jīng)根，徹底并直接地切除神經(jīng)根周?chē){(lán)染突出的組織，反復(fù)沖洗、射頻止血、封閉及成形纖維環(huán)后拔除外套管，無(wú)菌包扎小切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床1 d, 結(jié)合直腿抬高鍛煉，以防止病變椎間隙神經(jīng)根粘連，術(shù)后2 d即可佩戴腰圍下地行走。囑患者術(shù)后6周內(nèi)可適度進(jìn)行腰背肌的功能鍛煉，但避免行腰部過(guò)度彎曲、背伸、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作，且勿搬提重物。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后3個(gè)月所有患者均獲得隨訪(fǎng)，再次行腰椎MRI或CT檢查以確認(rèn)手術(shù)椎間隙髓核是否徹底摘除或再次復(fù)發(fā)，并采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)患者的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)前后組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得最終隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均14個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間為(70.2±30.1) min; 平均術(shù)中出血量為(15±8.1) mL; 平均術(shù)后下床時(shí)間為(5.2±1.6) h, 平均住院時(shí)間為(4±2.3)d。按照改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)38例，良11例，可5例，差2例，優(yōu)良率為87.5%(49/56)。僅2例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過(guò)性部分神經(jīng)麻痹，未行特殊處理5～10 d后癥狀消失, 所有病例無(wú)硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷及椎間盤(pán)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

采用傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，常使得髓核突出物回縮，因受壓部位間接減壓而使腰腿痛等癥狀得以緩解，但術(shù)后影像學(xué)檢查常顯示病變椎間隙突出物仍然存在[8-10]。對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)如椎板切除髓核摘除術(shù)等，其創(chuàng)傷性大且對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)可造成不同程度的損傷，故易導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)、腰椎退變加速及長(zhǎng)期慢性腰痛等不良情況發(fā)生[11-14]。由于患者病情的再次復(fù)發(fā)而使得這些技術(shù)難以獲得令人滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。

近年來(lái),隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡下椎間盤(pán)髓核摘除技術(shù)因其令人滿(mǎn)意的臨床效果而在臨床逐步推廣應(yīng)用[15-16]。經(jīng)皮THESSYS椎間孔鏡采用的是解剖工作通道，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念，不僅可徹底摘除退變的髓核，而且能夠直接切除椎間盤(pán)突出部位，達(dá)到脊髓和神經(jīng)根的直接減壓的目的[17]。此外，該技術(shù)對(duì)局部組織的損傷微小，可實(shí)現(xiàn)腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性的維持，而且也可極大減少術(shù)后患者腰腿痛癥狀，術(shù)后MRI復(fù)查顯示退變髓核及突出物可徹底消失[18-19]。Yeung等[11]報(bào)道行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率為89.2%。本組患者術(shù)后最后一次隨訪(fǎng)時(shí)，按照改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)：優(yōu)38例，良11例，可5例，差2例，優(yōu)良率為87.5%。僅2例患者于術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過(guò)性部分神經(jīng)麻痹，未行特殊處理5～10 d后癥狀消失, 所有病例無(wú)硬脊膜破裂、血管損傷、神經(jīng)損傷、腸管損傷及椎間盤(pán)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

該手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需行全身麻醉和切除椎板，不破壞椎旁肌和韌帶，同時(shí)在神經(jīng)根周?chē)陀材ね庑g(shù)后瘢痕形成小，可減少術(shù)后不穩(wěn)、椎間盤(pán)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且術(shù)后疼痛可明顯緩解。此外，該手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，由于皮膚切口小(約為7 mm)，采用帶有直徑中空工作套管的椎間盤(pán)鏡與連續(xù)沖洗系統(tǒng)結(jié)合，可保證最佳的清晰度和最少的出血量,技術(shù)成熟時(shí)可在門(mén)診進(jìn)行，術(shù)后即刻緩解癥狀。有研究[20]結(jié)果顯示，經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，對(duì)組織的損傷輕，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，一般術(shù)后當(dāng)天即可腰圍制動(dòng)下地行走，與傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗式椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)開(kāi)放手術(shù)相比，患者術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于開(kāi)放手術(shù)。本組平均手術(shù)時(shí)間為(70.2±30.1) min、平均術(shù)中出血量為(15±8.1) mL、平均術(shù)后下床時(shí)間為(5.2±1.6) h和平均住院時(shí)間為(4±2.3) d, 作者認(rèn)為該技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)而言，具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后下地時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，但需進(jìn)一步行大樣本量的病例對(duì)照研究得以驗(yàn)證。

經(jīng)皮腰椎間孔鏡的適應(yīng)證與腰椎板開(kāi)窗髓核切除術(shù)的適應(yīng)證相似，而選擇經(jīng)皮后外側(cè)椎間孔途徑，尤其適用于椎間孔型和椎間孔外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥[21]。隨著外科技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，操作人員水平提高，也適用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄和高髂嵴的中央型椎間盤(pán)突出癥患者，經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)在臨床上也不斷得到應(yīng)用。但對(duì)于髂嵴位置較高的椎間盤(pán)突出癥，該即使操作較困難，操作空間較小，僅能取出手術(shù)工具所到之處的椎間盤(pán)碎塊，另外經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭，達(dá)到熟練手眼協(xié)調(diào)需較長(zhǎng)的時(shí)間，且需要一整套精密的操作器械，術(shù)者需較長(zhǎng)時(shí)間才能熟練掌握該技術(shù)。

[1] Lee S H, Kang H S, Choi G, et al.Foraminoplastic ventral epidural approach for removal of extruded herniated fragment at the L5-S1 level[J].Neurol Med Chir(Tokyo), 2010, 50: 1074.

[2] 周躍, 李長(zhǎng)青, 王建, 等.椎間孔鏡YESS和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華骨科雜志, 2010, 30: 225.

[3] Nelhnsteijn J, Ostelo R, Barrels R, et a1.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc hemiations: a systematic review of the literature[J].Eur Spine J, 2010, 19: 181.

[4] 丁悅, 賀石生.經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡在腰椎病變中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 201 l, 16: 749.

[5] 李振宙, 吳聞文, 侯樹(shù)勛, 等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9: 332.

[6] 袁元杏, 李青, 張愛(ài)明, 等.應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥56例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2011, 13(1): 95.

[7] 王東, 王剛, 聶遠(yuǎn), 等.腰椎間孔鏡下治療腰椎間盤(pán)突出癥近期效果的觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥, 2013, 8(11): 1610.

[8] 劉超.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的近中期療效[J].中國(guó)醫(yī)藥, 2013, 8(8): 1134.

[9] 高國(guó)勇, 陳廖斌, 鎮(zhèn)萬(wàn)新, 等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華顯微外科雜志, 2012, 35(5): 423.

[10] 白一冰, 徐嶺, 隰建成, 等.椎間孔鏡聯(lián)合椎間盤(pán)造影診治腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(47): 3350.

[11] Yeung A T, Tsou P M.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases[J].Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27: 722.

[12] 袁元杏, 李青, 張愛(ài)明, 等.應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥56例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志, 2011, 13(1): 95.

[13] 楊波, 劉尚禮, LEE Sangho, 等.經(jīng)皮椎板間隙入路L5S1椎間盤(pán)切除術(shù)[J].中華骨科雜志, 2005, 25(5): 289.

[14] 范華僑, 楊遜.開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的遠(yuǎn)期療效及影響因素[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17: 62.

[15] 江濤.微創(chuàng)與椎板開(kāi)窗技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18: 46.

[16] Ruetten S, Komp M, Merk H.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study[J].Spine(Phila Pa), 2008, 33: 931.

[17] 李振宙, 吳聞文, 侯樹(shù)勛, 等.經(jīng)皮側(cè)后路腰椎間孔成形手術(shù)器械的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志, 2011, 31: 1026.

[18] Hoogland T, Sehubert M, Miklitz B, et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine(Phila Pa), 2008, 33: 973.

[19] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al.Tramsforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine, 2006, 31: E890.

[20] 周躍, 李長(zhǎng)青, 王建, 等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2009, 25(8): 698.

[21] Choi G, Lee sH, Bhanot A, et al.Percutaneous endoscopic discectomy for extraforaminal lumbar disc hemiations: extraforaminal targeted fragmentectomy technique using working channel endoscope[J].Spine, 2007 32(2): E93.