趙繼軍，劉鐵山，劉瑞芳，石 犇，周小森

（河北省遵化市人民醫(yī)院CT室，河北遵化，064200）

產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像表現(xiàn)及臨床分析

趙繼軍，劉鐵山，劉瑞芳，石 犇，周小森

（河北省遵化市人民醫(yī)院CT室，河北遵化，064200）

顱內(nèi)靜脈竇血栓；產(chǎn)后；影像表現(xiàn)

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是一種少見的靜脈性腦血管病，屬腦血管病的一種特殊類型，占所有腦血管病的0.5%。CVST的病因較多，具有起病急、進展快、病死率高等特點，臨床診斷也缺乏典型的癥狀及體征，常常延誤治療時機。隨著CT、MR、DSA醫(yī)學影像學技術(shù)的發(fā)展，CVST早期診斷的準確性大大提高，其預后也明顯改善。本研究分析產(chǎn)后CVST的影像表現(xiàn)，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2006—2013年收治的產(chǎn)后CVST患者9例，均為產(chǎn)后發(fā)病，年齡22～42歲，平均年齡25歲；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；急性起病產(chǎn)后＜7 d者5例，亞急性起病產(chǎn)后7～14 d者2例，慢性起病產(chǎn)后＞14 d者2例；臨床表現(xiàn)為頭痛者6例（66.7%），抽搐5例（55.6%），言語錯亂、反應遲鈍1例（11.1%），言語不利、肢體活動笨拙1例（11.1%），其中子癇患者2例。

1.2 研究方法

實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，9例患者D－二聚體均增高，＞500 ng／mL，纖維蛋白原升高6例，6例行腦脊液檢查，壓力升高。9例患者分別行CT、MRI、MRV、DSA檢查，其中CT檢查8例，MR檢查8例，MRV檢查7例，DSA檢查2例。CT采用美國GE公司生產(chǎn)的16排螺旋CT掃描儀（Bright speed16），電壓120 KV，電流240 mA，數(shù)據(jù)采集層厚5 mm，MR采用GE公司Sigma HD1.5T超導型 MR掃描儀，橫斷位 T1WI、T 2WI及冠狀位FLAIRT 2序列，T 1WI：TR 1 8 0 0ms，TE 2 4ms，NEX＝1.5，T 2WI：TR 6 100 ms，TE 147 ms，NEX＝1.5；FLAIR序列：TR 8 4 0 0ms，TE 1 2 0ms，NEX 2.0，視野24 cm×24 cm，層厚6 mm，間距1 mm，NEX＝1.0；MRV層厚1.6mm，層距8mm，視野24 cm×24 cm。DSA采用荷蘭飛利浦公司FD 20數(shù)字減影設備，圖像分析由兩名高年資影像診斷醫(yī)師對圖像進行診斷。9例患者經(jīng)過降顱壓、抗凝、鎮(zhèn)靜、抗感染及對癥治療，均獲得痊愈，無后遺癥，其中1例復查，臨床無癥狀，影像表現(xiàn)正常。

2 結(jié) 果

9例患者中CT表現(xiàn)直接征象條帶征2例，間接征象出血性腦梗死3例，皮層水腫6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）2例，MRI直接征象靜脈竇信號消失4例；間接征象出血性腦梗死2例，皮層水腫6例，靜脈性梗死1例，MRV上矢狀竇血栓7例，合并右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓1例，大腦大靜脈血栓1例。

3 討 論

3.1 CVST的病因與發(fā)病機制

靜脈竇血栓病因較多，分為感染性和非感染性［1－2］。產(chǎn)后靜脈竇血栓是非感染性病因中的一種特殊類型。本組病例為產(chǎn)后導致靜脈竇血栓形成，產(chǎn)后患靜脈竇血栓危險性增加，尤其子癇患者的風險更大，究其原因有以下幾點：①孕產(chǎn)婦本身處于血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)，凝血因子增多，血小板的黏附聚集能力增加［3］，產(chǎn)前如患有妊高征的患者，其全血黏度較正常孕婦明顯增高，再加上患者分娩時大量出汗、失血、血黏度升高，產(chǎn)后血壓下降，血流緩慢，易導致血栓形成［4］；② 部分患者產(chǎn)后有感染史，可引起體溫升高、白細胞數(shù)增多等，最終導致靜脈竇血液淤滯，形成血栓；③ 分娩時盆腔靜脈叢血栓形成，栓子脫落經(jīng)靜脈系統(tǒng)進入顱內(nèi)靜脈而發(fā)生血栓。

3.2 CVST的臨床表現(xiàn)與影像特點

CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其表現(xiàn)與體征體現(xiàn)在每個患者中又各不相同，臨床可急性發(fā)病、亞急性或慢性期發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等顱高壓癥狀，局灶性神經(jīng)功能缺損，癲癇發(fā)作等。本組患者臨床表現(xiàn)以頭痛、抽搐較為多見。CVST的臨床表現(xiàn)與血栓發(fā)生的部位及程度有關(guān)。上矢狀竇血栓形成可急性亞急性起病，多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等顱高壓癥狀，也可有不同程度意識障礙、癲癇、偏癱等。本組中上矢狀竇血栓患者7例。橫竇、乙狀竇血栓多表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫等顱高壓癥狀和體征，本組合并橫竇、乙狀竇血栓患者1例。CVST影像表現(xiàn)，CT直接征象為條帶征、高密度三角征和空三角征。條帶征是腦靜脈 （皮層靜脈、深靜脈）、靜脈竇內(nèi)條帶狀高密度影，是腦靜脈和靜脈竇內(nèi)新鮮血栓在CT平掃時的征象；空三角征是靜脈竇血栓在CT增強掃描時靜脈竇本身橫斷面的征象，表現(xiàn)為腔內(nèi)血栓呈低密度而硬膜竇壁及其周圍呈高密度的“空心三角形”影像，常見于上矢狀竇后部血栓形成，這是CVST的典型表現(xiàn)［5］。CT直接征象雖然診斷可靠，但陽性率較低，因而僅靠CT直接征象常不能對此類疾病進行診斷。本組病例中CT直接征象僅2例，陽性率25%，因患者只通過CT平掃檢查，未行CT增強檢查，未出現(xiàn)空三角征，而后行MR檢查得到確診。靜脈竇血栓間接征象為出血性腦梗死、靜脈性梗死、皮層水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，間接征象與靜脈竇血栓形成后引起腦脊液吸收障礙，靜脈回流受阻，靜脈性腦梗死及靜脈性出血等病理生理改變相關(guān)［6］。本組病例CT平掃后行MR檢查，因CT直接征象陽性率低，往往看到間接征象而進一步行MRI及MRV檢查。因此，觀察間接征象MRI表現(xiàn)直接征象為靜脈竇流空影消失，其敏感性高于CT平掃，MR信號與血栓形成的時間密切相關(guān)，常分為3個階段，分別為急性期、亞急性期、慢性期［7］：①急性期（0～7 d）：等T1短T2信號；②亞急性期（7～14 d）：短T1長T2信號；③慢性期（＞14 d）：長T1短T2信號。由于出現(xiàn)再通和壁內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，血栓間可重現(xiàn)流空影，不規(guī)則強化。本組接征象4例（44.4%），間接征象也表現(xiàn)為出血性腦梗死、靜脈性梗死、皮層水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。MRV表現(xiàn)靜脈竇流信號缺失，血流信號變細且粗細不均，晚期可見代償性側(cè)支循環(huán)成等。MRV可無創(chuàng)、方便、立體直觀顯示腦靜脈的結(jié)構(gòu)，對確診疾病意義重大。DSA直接征象為靜脈竇不顯影，間接征象為靜脈竇狹窄、側(cè)支引流增多、動靜脈時間延長、靜脈排空延遲、皮層靜脈迂曲擴張等［8］。

3.3 CVST的診斷及鑒別診斷

臨床診斷CVST較為困難，臨床多應用多層螺旋CT及高場強MR掃描儀進行診斷［4］。對于產(chǎn)后患者出現(xiàn)頭痛、抽搐等顱高壓癥狀，而沒有動脈梗死等易患因素，要考慮CVST的可能，此時行影像學CT、MRI、MRV、DSA檢查，可進一步確診并及時治療。CT、MRI、MRV作為無創(chuàng)性檢查愈來愈受到臨床重視。CT診斷直接征象陽性率低，但可從間接征象獲得診斷信息，再進行MRI檢查，CT常作為CVST篩選檢查，即便CT結(jié)果正常，也不能排除診斷；MR檢查具有較高的組織分辨力及血流敏感性；DSA雖然是診斷CVST的金標準，因有一定的創(chuàng)傷性及危險性，且不能顯示腦組織改變。MRI、MRV具有敏感性高、無創(chuàng)、簡單、快速等優(yōu)點，尤其是MRI＋MRV的聯(lián)合檢查可作為診斷CVST的首選方法［9］。CVST需與可逆性后部白質(zhì)腦病鑒別，可逆性后部白質(zhì)腦病可發(fā)于圍產(chǎn)期，可表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、血壓高等，及時診斷治療，預后較好。影像表現(xiàn)對于鑒別診斷很重要，其病變分布腦白質(zhì)，MRV顯示靜脈竇未見異常。

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