先天性心臟病患兒術后行“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法臨床觀察

魏煥能

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

先天性心臟病患兒術后行“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法臨床觀察

魏煥能

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

目的了解先天性心臟病術后患兒應用“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法預防和減少氣道黏膜損傷、肺部感染、肺不張的可行性及臨床療效，以提高先天性心臟病患兒術后護理質量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。方法 隨機選取2010年11月至2013年11月自愿實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的先天性心臟病術后患兒42例作為研究組，不實施此療法的先天性心臟病術后患兒40例作為對照組進行對比研究。結果 研究組吸痰頻次、醫(yī)院獲得性肺炎及肺不張發(fā)生率低于對照組，且肺部聽診改善情況及術后第五日排痰能力優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P＜0.05）；研究組術后5日平均PaO2、SpO2均高于對照組，有顯著性差異（P＜0.01）。結論 對先天性心臟病術后患兒實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，降低醫(yī)療風險。

先天性心臟?。皇址▔浩葰夤?；霧化吸入；術后并發(fā)癥

先天性心臟?。ê喎Q“先心病”）是危及兒童健康和生命的常見疾病，發(fā)病率約為7‰，全國每年新發(fā)病例高達15～20萬例[1]，給家庭和社會帶來沉重負擔。本課題組針對先天性心臟病術后患兒最常見的并發(fā)癥：氣道黏膜損傷、肺部感染、肺不張等，研究實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的可行性和臨床療效?，F將我院2010年11月至2013年11月對42例先心病術后患兒實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取我科2010年11月至2013年11月收治的自愿實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法的先心病術后患兒42例作為研究組，其中男性27例，女性15例；年齡：最大5.2歲，最小1.5歲，平均年齡3.5歲；疾病診斷：室間隔缺損（VSD）20例，房間隔缺損（ASD）14例，法洛四聯(lián)癥（F4）6例，動脈導管未閉2例。選取不實施此療法的先心病術后患兒40例作為對照組，其中男性23例，女性17例；年齡：最大5.1歲，最小1.7歲，平均年齡3.3歲；疾病診斷：室間隔缺損（VSD）17例，房間隔缺損（ASD）14例，法洛四聯(lián)癥（F4）7例，動脈導管未閉2例。入選標準：（1）確診為先心病的術后患兒；（2）自愿參加該項目研究；（3）年齡1.5～5.2歲；（4）無研究禁忌證（全麻清醒，生命體征穩(wěn)定）。兩組研究對象的年齡、體重、病種無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組排痰方法（1）氧氣霧化吸入：氧氣霧化吸入是在高流速氧氣作用下使藥液形成霧氣，直達終末支氣管及肺泡，療效明顯，用藥量小。此法可解除支氣管痙攣，減少氣道黏膜水腫和液化支氣管內分泌物，使其自呼吸道排出，改善通氣功能。霧化吸入可在拔除氣管插管1 h后進行，治療前協(xié)助患兒取半臥位，做好解釋工作，使患兒配合，掌握霧化吸入要點，遵醫(yī)囑將生理鹽水20 ml，糜蛋白酶4 000單位、慶大霉素8萬單位、地塞米松5 mg置入霧化罐，濕化瓶內不加水以防瓶內液體進入霧化器稀釋藥物。將口含吸嘴放入患兒口中，囑其慢慢深吸氣，吸氣末屏氣5 s后，用鼻呼氣，直至所有藥液霧化吸入完畢。每次霧化吸入約15 min，3次／日，分別在9：00～10：00、15：00～16：00、20：00～21：00進行，霧化器及口含嘴一人一套，防止交叉感染。

（2）叩背：叩背能使氣道痰液脫落，向大氣管移動，利于排出。霧化吸入后立即叩背，護士站在患兒旁邊，將患兒扶起呈坐位或半臥位，在其膝下墊一軟枕，一手扶住患兒肩部，另一手五指并攏固定呈背隆掌空狀，用腕部力量快速而有節(jié)奏地對背部自下而上、從外向內反復叩拍（注意避開手術切口），靠近脊柱時力度變輕，用力均勻，不可猛叩。叩擊時以鼓音為宜，頻率50～100次/分，每次叩背3～5 min，同時注意觀察患兒面色、心率變化。叩背前充分止痛，痰多時可增加叩背次數。

（3）手法壓迫氣管促使咳嗽排痰：通過無創(chuàng)性刺激氣管，引發(fā)生理性咳嗽反射，從而達到清除呼吸道分泌物的效果。叩背結束后，護士站在患兒右側，左手扶住患兒頸項部，右手食指和中指在患兒吸氣末時稍微用力向內壓在患兒胸骨上窩的氣管上（力度以患兒出現咳嗽反射為宜）并同時橫向滑動1.5～2.0 cm，此時會立即產生不可抑制的刺激性咳嗽反射，當患兒用力咳嗽時，迅速放開按壓手指，使其將痰液咳出，如痰液咳出不滿意，可重復數次，必要時吸痰。

（4）呼吸訓練：術后第一日訓練患兒縮唇呼吸?；純喝“肱P位，膝下墊軟枕，口含1 ml注射器針筒針柄端（注射器乳頭端縛一氣球），先閉嘴緩慢用鼻吸氣，稍屏氣后，將嘴唇縮成“吹笛狀”，通過縮窄的注射器，使氣球最大限度膨隆，每日可重復數次。對3歲以下患兒，可鼓勵其隨意吹氣球，增加肺活量。

（5）鼻導管吸痰法：患兒痰液過多，咳痰無力時可行鼻導管吸痰。宜選用較軟的吸痰管，將患兒頭轉向操作者一側，一手用無菌持物鉗持吸痰管頭端插入患兒口腔咽部，在患兒吸氣時順勢將吸痰管經咽喉插入氣管達一定深度（約12 cm），然后吸痰管自深部向上提拉，左右旋轉，吸凈痰液。每次吸痰時間不超過15 s，操作要輕柔，否則會引起缺氧和黏膜損傷。痰多時可增加吸痰次數，但不能增加每次吸痰時間。

（6）纖維支氣管鏡吸痰：能迅速清理氣管和左右支氣管的分泌物，但需在多功能監(jiān)護儀監(jiān)護下進行，兩組患兒無一例使用。

1.2.2 對照組排痰方法 對照組在術后拔除氣管插管1 h后給予常規(guī)護理，必要時吸痰，直至術后第五日。

1.2.3 療效評價標準（1）排痰前后肺部聽診：術后5日內，研究組患兒每次進行霧化吸入前及刺激胸骨上窩排痰后，由責任護士聽診肺部呼吸音并記錄，共15次。3分：肺部無音，呼吸音正常；2分：肺部有少量濕音，呼吸音基本正常；1分：呼吸音粗且有大量濕音或痰鳴音。排痰后評分提高2分為顯效，提高1分為好轉，評分未提高為無效[2]。對照組在實施傳統(tǒng)排痰方法前后由責任護士采集資料，進行評分，共15次，評分標準同研究組。

（2）住院期間鼻導管吸痰次數、醫(yī)院內獲得性肺炎和肺不張發(fā)生率。醫(yī)院內獲得性肺炎和肺不張均依據《內科疾病診斷標準》[3]，由呼吸內科醫(yī)師會診診斷。

（3）排痰后動脈血氣分析及血氧飽和度。術后5日內，每天上午排痰后，由責任護士檢測并記錄患兒排痰后動脈血氣分析及血氧飽和度。

（4）自主排痰能力。判斷標準[4]：顯效：排痰效果好，聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥96%或SpO2升高10%以上；有效：痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥93%或SpO2升高7%以上；無效：聽診肺部呼吸音弱且呈濕啰音，SpO2無改善。

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

（1）研究組患兒肺部聽診改善情況與對照組比較，具有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 兩組肺部聽診改善情況比較[n（%）]

（2）研究組經鼻導管吸痰患兒4例，占9.5%，醫(yī)院獲得性肺炎2例，占4.8%，肺不張1例，占2.4%；對照組經鼻導管吸痰11例，占27.5%，醫(yī)院獲得性肺炎8例，占20.0%，肺不張6例，占15.0%。兩組比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組經鼻導管吸痰、醫(yī)院獲得性肺炎、肺不張發(fā)生情況比較[n（%）]

（3）研究組術后5日平均SpO2為（98.17±1.73）%、PaO2為（96.33±3.51）mmHg；對照組術后5日平均SpO2為（91.41± 1.78）%，PaO2為（84.82±5.33）mmHg，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），見表3。

表3 兩組術后5日平均PaO2、SpO2比較（±s）

表3 兩組術后5日平均PaO2、SpO2比較（±s）

組別研究組對照組t值P例數 PaO2（mmHg） SpO2（%）42 40 96.33±3.51 84.82±5.33 21＜0.01 98.17±1.73 91.41±1.78 25＜0.01

（4）兩組術后第五日自主排痰能力比較有顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 兩組術后第五日自主排痰能力比較[n（%）]

3 討論

（1）先心病患兒應力求早期手術，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%，嬰幼兒發(fā)生率更高，尤以術后肺部并發(fā)癥多見。其原因有：①小兒時期氣管、支氣管黏膜下血管及腺體豐富，氣管、支氣管黏膜易水腫；②全麻氣管插管對氣管黏膜的刺激使呼吸道分泌物增多；③低齡患兒不能配合護理操作；④術后傷口疼痛，限制呼吸，患兒不愿用力咳嗽排痰等導致呼吸道分泌物不能排出，肺膨脹不良、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。以上并發(fā)癥輕者影響患兒康復，重者導致窒息死亡。因此，先心病術后及時有效地清理呼吸道分泌物至關重要，直接影響心臟外科手術的成敗，也影響術后康復。

（2）“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，能顯著減少患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生。為解決術后排痰問題，國內多采用三步排痰法，即一吸（霧化吸入），二打（翻身叩背），三吸（吸痰）[5]。因患兒幼小，經鼻置管不易成功，即使置管成功，也只能抽吸主氣道痰液，深部痰液無法吸出，且吸痰過程中刺激氣道黏膜，增加分泌物，也可導致氣管內細菌移位，增加感染機會。霧化吸入后立即叩背，并壓迫患兒氣管前壁引起咳嗽，使深部痰液及時咳出，能及時清除呼吸道分泌物，使氣道黏膜損傷、細菌生長繁殖機會減少，有效維護呼吸系統(tǒng)的生理功能及呼吸道黏膜的屏障作用，預防呼吸道細菌移位，同時也減輕了患兒的痛苦，降低了護士的工作量。

（3）有研究證實，分泌物從肺部排出得越早，細菌在肺部停留的時間越短，感染機會就越少[6]。我們參考有關文獻，更新觀念，遵守“盡量啟動患者的原始功能”原則，以“人體肺內有側枝呼吸”為理論基礎，以肺部并發(fā)癥的預防應當放在理療和調動患者自然防御機制上[7]為依據，對先心病患兒拔除氣管插管1 h后立即實施“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，通過一系列物理措施，快速有效清除呼吸道分泌物，降低氣道阻力，改善通氣，增加肺的順應性，解決了低齡患兒在拔除氣管插管后氣道管理上難以配合的問題，維持機體內環(huán)境相對穩(wěn)定，有利于治療與康復。

（4）總之，進入21世紀，心臟外科技術有了突飛猛進的發(fā)展，患兒日漸低齡、低體重化，對術后護理提出更高要求。通過對研究組及對照組的比較不難發(fā)現，“霧化吸入聯(lián)合手法壓迫氣管促使咳嗽排痰”療法，操作簡便、安全、無創(chuàng)、患兒痛苦小、成本低廉，使護理質量得以提高，術后并發(fā)癥發(fā)生率大幅度降低，為術后患兒的順利康復提供安全保障。

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1671-1246（2014）13-0151-03