門(mén)診處方分析

昝軍民

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

門(mén)診處方分析

昝軍民

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

目的 了解門(mén)診處方存在的問(wèn)題，以促進(jìn)合理用藥，減少藥品不良反應(yīng)。方法 以隨機(jī)抽樣法對(duì)我院2013年1—6月的18 000張門(mén)診處方（每月抽查3 000張）進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)不合理處方進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)。結(jié)果 門(mén)診處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、用藥不合理等問(wèn)題，合格處方16 560張，不合格處方1 440張，合格率為92%。其中書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方999張，占不合格處方的69%；不合理用藥處方441張，占不合格處方的31%。結(jié)論 醫(yī)師和藥師應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方和合理用藥能力以及藥師審核處方能力，從而提高門(mén)診處方質(zhì)量，確保合理用藥。

門(mén)診處方；合理用藥；處方分析

隨著醫(yī)療水平的提高與藥物品種的增多，不合理用藥問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身。因此，合理用藥迫在眉睫。為了更好地促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，不斷完善處方合格化管理制度，保障醫(yī)患的合法權(quán)益，我院藥劑科建立了處方抽查、點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行合理干預(yù)，提高臨床合理用藥水平?，F(xiàn)對(duì)我院2013年1—6月門(mén)診處方統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2013年1—6月門(mén)診處方18 000張（每月3 000張），將其分為合格和不合格兩類(lèi)，并對(duì)不合格處方存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

依據(jù)衛(wèi)生部2007年5月1日起實(shí)施的《處方管理辦法》[1]及2010年3月4日印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]，參考《新編藥物學(xué)》（第16版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，對(duì)處方中存在的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不合理等問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率

本組抽查處方18 000張，合格處方16 560張，合格率為92%；不合格處方1 440張，不合格率為8%。

2.2 不合格處方情況

不合格處方主要存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范和用藥不合理等問(wèn)題，具體見(jiàn)表1。

表1 不合格處方存在問(wèn)題情況

3 不合格處方分析

3.1 處方前記、正文、后記填寫(xiě)不完整

處方前記中最常見(jiàn)的是病歷號(hào)、新生兒體重、地址空缺，大多因?yàn)榛颊咴谑状螔焯?hào)時(shí)沒(méi)有填寫(xiě)完整。其次是醫(yī)師誤寫(xiě)年齡和診斷，如年齡寫(xiě)“成”，診斷則空缺。這類(lèi)誤寫(xiě)、缺寫(xiě)主要是因?yàn)獒t(yī)師自身對(duì)處方前記認(rèn)識(shí)不夠，有時(shí)是因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ?xiě)等。沒(méi)有準(zhǔn)確年齡和診斷，藥師則無(wú)法判斷患者用藥劑量的準(zhǔn)確性及審核臨床用藥與診斷是否相符，是否有潛在的臨床意義的禁忌證，不能有效預(yù)防、減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛[3]。處方前記是記錄門(mén)診患者個(gè)人信息的重要部分，書(shū)寫(xiě)不全會(huì)給建立患者病歷檔案等造成不便，導(dǎo)致無(wú)法有效追蹤患者的用藥情況，所以建議掛號(hào)處盡可能完善患者的個(gè)人信息，同時(shí)希望醫(yī)師在診療過(guò)程中重視填寫(xiě)病情診斷。

3.2 未使用藥品的通用名稱(chēng)

《處方管理辦法》[1]規(guī)定，處方藥名書(shū)寫(xiě)要統(tǒng)一使用藥品通用名。由于有的醫(yī)師對(duì)藥品的通用名缺乏足夠重視而不熟悉，或因有的通用名太長(zhǎng)而寫(xiě)成商品名或習(xí)慣用名。抽查中發(fā)現(xiàn)我院電子處方通用名稱(chēng)使用率達(dá)100%，但手寫(xiě)處方中仍有部分藥品未使用通用名，如常把鹽酸維拉帕米片寫(xiě)成異博定片，把鹽酸普萘洛爾片寫(xiě)成心得安片，把硝酸異山梨酯片寫(xiě)成消心痛，把蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊寫(xiě)成源首膠囊等，最常見(jiàn)的是把5%葡萄糖寫(xiě)成5%GS。

3.3 簽字與蓋章不規(guī)范

處方經(jīng)醫(yī)師簽名或加蓋專(zhuān)用章后方可用于配方取藥并具有法律效力，且處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章必須與在藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。本次抽查的處方中，門(mén)診部醫(yī)師的處方簽字率達(dá)100%，但在更改處未簽名并標(biāo)明日期，部分處方醫(yī)師的簽字與藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣不一致，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽。建議醫(yī)師最好親筆簽名，或者直接蓋專(zhuān)用章，以保證處方的法律效力。

3.4 處方類(lèi)型選擇不準(zhǔn)確

由于醫(yī)師未注意急診及兒童患者要用不同處方等，往往把第二類(lèi)精神藥品處方、急診處方及兒科處方混用為普通處方。按《處方管理辦法》[1]規(guī)定，第二類(lèi)精神藥品處方為白底紅字，急診處方為淡黃色,兒科處方為淡綠色，普通處方為白色，正確選用處方類(lèi)型在優(yōu)先對(duì)待（急診處方優(yōu)先）、用量判斷（如兒科處方用量偏?。?、處方管理和保管（如麻醉藥品處方、精神藥品處方是特殊管理和保管的）等方面都有重要作用。處方類(lèi)型選擇不準(zhǔn)占不合格處方的4%，只要醫(yī)師加以注意就可以避免。

3.5 超過(guò)7天用量未說(shuō)明理由

《處方管理辦法》[1]第19條規(guī)定：處方用藥一般不得超過(guò)7天用量；急診處方一般不得超過(guò)3天用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)注明理由并再次簽字。超過(guò)7天用量卻未說(shuō)明理由的處方主要分為兩類(lèi)：處方中藥物每次服用量超過(guò)說(shuō)明書(shū)中的單次劑量和處方中藥物服用時(shí)間超過(guò)說(shuō)明書(shū)的治療時(shí)間。這樣不僅會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也給醫(yī)保患者報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)麻煩。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因一般是醫(yī)師對(duì)藥物的服用劑量掌握不準(zhǔn)或不在意雙簽字規(guī)定，同時(shí)也說(shuō)明藥師未按規(guī)定嚴(yán)格審核。建議醫(yī)師對(duì)此類(lèi)處方主動(dòng)雙簽字，如患者初次使用某些易產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)其開(kāi)具短期少量用藥的處方，這樣既可避免不良反應(yīng)的發(fā)生，又可避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時(shí)建議藥師嚴(yán)格按調(diào)劑規(guī)范對(duì)此類(lèi)處方拒絕調(diào)配。

3.6 處方用藥與臨床診斷不符

臨床用藥的依據(jù)是臨床診斷，有時(shí)醫(yī)師用一張?zhí)幏綖榛颊唛_(kāi)具治療多種疾病的藥品，但又只寫(xiě)一種病名的診斷，如診斷為高血壓，而處方中又開(kāi)有抗糖尿病藥。另外，普通感冒目前尚無(wú)有效的抗病毒治療藥物，也沒(méi)有特別有效的預(yù)防措施，治療應(yīng)以對(duì)癥為主，但流感有特異性抗流感病毒藥物。流感患者早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱、鎮(zhèn)痛、緩解鼻黏膜充血、抗過(guò)敏、止咳等藥物），如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不應(yīng)使用抗生素。如有的處方上診斷為上呼吸道感染，而開(kāi)具的藥物有羅紅霉素、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物等，亂用、濫用抗菌藥物會(huì)引起耐藥或抗藥，易引發(fā)藥源性疾病，加重患者病情。

3.7 處方藥物用法用量不適宜

藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、患者的病情需要而定。對(duì)半衰期短的藥物給藥頻次相應(yīng)增加，對(duì)消除速率慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。如在我院處方抽查中發(fā)現(xiàn)，克林霉素1.8 g+葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，每日一次。因?yàn)榭肆置顾貫闀r(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，應(yīng)改成克林霉素磷酸酯0.6 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注，每8小時(shí)一次。再有，用藥劑量過(guò)大或不足，如發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星給藥0.2 g/天，左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說(shuō)明書(shū)要求，成人每日0.4 g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)性抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并可避免產(chǎn)生耐藥性。特殊原因需要調(diào)整用量而沒(méi)有調(diào)整的，如頭孢他定說(shuō)明書(shū)要求65歲以上老年患者劑量可減至成人用量（成人1日4～6 g，分2～3次靜脈滴注）的1/2～2/3，一日最高劑量不超過(guò)3 g。對(duì)用藥時(shí)間有特殊要求的（如餐前、餐中、餐后、睡前、術(shù)前、術(shù)后等）未按要求給藥，如短效（常規(guī)）胰島素須在進(jìn)餐前30～45分鐘注射，中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，避免晚餐時(shí)給藥。

3.8 選藥不合理

患者有適用某類(lèi)藥物的指征，但適用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群以及肝、腎功能不全者，存在不良反應(yīng)或安全隱患。如某患者需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但對(duì)于低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸中毒等情況患者，禁用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、橄欖油/大豆油混合脂肪乳。再有，在我院處方抽查中發(fā)現(xiàn)，有一孕婦，懷孕18周，因上呼吸道感染、發(fā)熱來(lái)我院診治，其處方中含有清開(kāi)靈注射液，這是不合理的。因?yàn)榍彘_(kāi)靈注射液的適應(yīng)證是熱病、神昏，中風(fēng)偏癱、神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血等。但禁用于孕婦或有嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者以及對(duì)本品個(gè)別成分（膽酸、豬去氧膽酸）有過(guò)敏史的患者。

3.9 聯(lián)合用藥不合理

（1）藥性相反的兩種藥物同時(shí)服用，如治療風(fēng)寒感冒和治療風(fēng)熱感冒的藥物同時(shí)服用。在本次處方抽查中，荊防顆粒和雙黃連口服液同用，荊防顆粒屬于風(fēng)寒感冒藥，而雙黃連口服液屬于風(fēng)熱感冒藥。

（2）重復(fù)給藥。如某患者，6歲，感冒2日來(lái)我院診治，醫(yī)師在為其開(kāi)具的處方中有小兒氨酚黃那敏顆粒、精制銀翹解毒片，這是不合理的，應(yīng)該單用一種即可。因?yàn)樾喊狈狱S那敏顆粒的成分是對(duì)乙酰氨基酚、氯苯那敏、人工牛黃、咖啡因。精制銀翹解毒片中含有對(duì)乙酰氨基酚、金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷腦。兩藥中都含有對(duì)乙酰氨基酚，屬于重復(fù)用藥。

（3）給藥順序不合適。食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。在聯(lián)合化療藥物的使用上，合理的序貫應(yīng)用可在多個(gè)環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。紫杉醇與順鉑分別屬于同期特異性藥物和同期非特異性藥物，兩類(lèi)作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合化療時(shí)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑而后用紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，還會(huì)產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓抑制。臨床采用紫杉醇加順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌，因紫杉醇為細(xì)胞色素P450（CYP450）同工酶CYP2C8和CYP3A4代謝，而順鉑會(huì)影響CYP酶，兩藥聯(lián)合使用后，如先用順鉑，順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制，因此，應(yīng)先輸注紫杉醇，后輸注順鉑。長(zhǎng)春瑞濱和順鉑合用時(shí)，長(zhǎng)春瑞濱血管刺激性強(qiáng)，宜先給藥。因?yàn)橹委熼_(kāi)始時(shí)靜脈未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲透性好，藥液滲透機(jī)會(huì)少，藥物對(duì)靜脈引起的不良反應(yīng)較小。

3.10 溶媒不適宜

本次處方抽查中發(fā)現(xiàn)多烯磷脂膽堿、奧美拉唑用葡萄糖溶解的處方，這是不合理的。因?yàn)槎嘞┝字憠A注射液嚴(yán)禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀釋?zhuān)荒苡貌缓娊赓|(zhì)的葡萄糖溶解。奧美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性（pH＞10）的藥物，在pH＜9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類(lèi)藥物的溶媒只限用生理鹽水，且溶媒量不宜過(guò)大，臨床上常用葡萄糖注射液（pH為3.2）或大于100 ml的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。

3.11 配伍禁忌或不良

本次處方抽查中發(fā)現(xiàn)維生素C+維生素K1+10%氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉的處方。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細(xì)血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。

4 原因及對(duì)策

綜上所述，我院處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及用藥不合理的原因主要有醫(yī)師和藥師兩個(gè)方面。

4.1 原因

4.1.1 醫(yī)師方面（1）處方醫(yī)師對(duì)新《處方管理辦法》[1]的規(guī)定和要求不夠了解，對(duì)書(shū)寫(xiě)的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之有時(shí)因工作量大，工作繁忙而漏寫(xiě)部分內(nèi)容。

（2）藥物品種繁多，新藥層出不窮，醫(yī)師很難掌握藥物信息，更新用藥知識(shí)。如對(duì)各種藥物的作用特點(diǎn)、劑量、理化性質(zhì)、藥代動(dòng)力學(xué)及藥物相互作用不熟悉，憑經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)用藥情況時(shí)有發(fā)生。

（3）醫(yī)師對(duì)治療疾病急于求成，為達(dá)到覆蓋面廣的目的，重復(fù)使用主要成分相同的藥物或不恰當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥。

4.1.2 藥師方面 審方、調(diào)劑人員對(duì)不規(guī)范處方和不合理用藥把關(guān)不嚴(yán)或判斷能力有限。

4.2 對(duì)策

（1）醫(yī)師和藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，提高對(duì)處方重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，醫(yī)師、藥師必須具備高度的責(zé)任感和使命感，養(yǎng)成認(rèn)真細(xì)致的工作習(xí)慣和作風(fēng)，盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生。

（2）完善各種制度。建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，登記并通報(bào)不合格處方。臨床藥師每日定期審核、匯集、分析處方中存在的問(wèn)題，定期向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)提交報(bào)告，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)予以干預(yù)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度；嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，避免處方用藥不合理現(xiàn)象。

（3）積極開(kāi)展醫(yī)師、藥師合理用藥方面的繼續(xù)教育，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)新知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣傳，藥劑科定期編寫(xiě)《藥訊》，利用網(wǎng)絡(luò)資源向臨床科室提供藥品信息，將調(diào)查結(jié)果、合理用藥建議向臨床反饋，包括新藥的藥理作用、用途、方法等，使醫(yī)師盡快了解、掌握新藥的通用名、規(guī)格、劑型、使用方法、不良反應(yīng)及禁忌證，了解藥學(xué)動(dòng)態(tài)和藥品詳細(xì)資料；同時(shí)，積極宣傳合理用藥知識(shí)。

（4）開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，臨床藥師走進(jìn)臨床指導(dǎo)合理用藥。

（5）對(duì)新進(jìn)藥品，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)內(nèi)容，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)開(kāi)具處方。

總之，合理用藥、規(guī)范化開(kāi)具合格處方具有重要的法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義[4]，能使患者得到更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療，能確保醫(yī)師、藥師、患者的合法權(quán)利，最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).

[3]孫利華.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

[4]范義鳳.我院門(mén)診常見(jiàn)不合理用藥處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（4）：310.

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