股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的診斷和治療

朱新紅，黃飛，陶德剛，陳冰

(解放軍第98醫(yī)院骨二科，浙江 湖州 313000)

股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的診斷和治療

朱新紅，黃飛，陶德剛，陳冰

(解放軍第98醫(yī)院骨二科，浙江 湖州 313000)

目的分析股骨中下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折漏診的原因和治療。方法回顧性分析自2008年7月至2012年12月解放軍第98醫(yī)院對40 例股骨中下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折進行診斷和治療。術(shù)前復(fù)查骨盆X線片發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折12 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例，術(shù)前三維CT發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折8 例，急診術(shù)中診斷4 例，術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折2 例。全部病例均采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，股骨中下段骨折采用動力鎖定加壓鋼板28 例，股骨近端解剖鎖定板固定14 例，動力髖螺釘固定8 例，空心螺釘6 例；重建交鎖髓內(nèi)釘固定6 例，股骨近端長鎖定加壓板固定股骨全段6 例。結(jié)果術(shù)后隨防所有病例10～36個月，平均22個月，全部股骨近端骨折術(shù)后10～16個月愈合，而37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于術(shù)后12個月經(jīng)再次髂骨取骨植骨后18個月愈合，術(shù)后感染1 例，膝關(guān)節(jié)活動受限3 例，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂及股骨頭缺血性壞死。結(jié)論股骨中、下段骨折合并隱匿性股骨近端骨折相對較少，早期漏診率高，臨床醫(yī)生通過對患者的受傷機制分析，高能量損傷患者合并有多發(fā)傷時應(yīng)考慮隱匿性股骨近端骨折的可能，術(shù)前完善拍片、CT以準確診斷，術(shù)中也可行C型臂透視，從面減少股骨近端骨折的漏診率，采用堅強內(nèi)固定，可獲得滿意療效。

股骨骨折；股骨近端骨折；診斷；內(nèi)固定

股骨中、下段骨折伴同側(cè)股骨近端骨折(股骨頸、粗隆間和粗隆下骨折)是臨床較少見的節(jié)段性股骨骨折，屬于復(fù)雜股骨骨折[1]，其發(fā)生率占股骨干骨折的2.3%～9%[2]，漏診率也較高，因多為高能量損傷[3]，常常合并有多發(fā)傷，病情危重，臨床醫(yī)生往往重視主要病情的搶救，特別是急診開放傷時，往往忽略隱性沒有移位或很小移位的、在X線片不易發(fā)現(xiàn)的股骨近端骨折，現(xiàn)隨著高能量損傷病例的不斷增加，這樣的病例也在增多，目前在診治方面還存在許多仍在探討的問題[4]。自2008年7月至2012年12月，解放軍第98醫(yī)院骨二科收治40 例股骨中、下段骨折合并同側(cè)隱匿性股骨近端骨折患者，現(xiàn)對這類損傷診治進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40 例患者，男28 例，女12 例；年齡14～66 歲，平均40 歲。受傷原因：車禍傷24 例，高處墜落傷12 例，摔傷4 例。左側(cè)22 例，右側(cè)18 例。股骨骨折部位：中段22 例，下段含髁間髁上骨折4 例，中下1/3段骨折14 例，合并股骨頸骨折26 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例。所有股骨中、下段骨折均為粉碎性骨折，26 例同時合并有多部位損傷情況：腰椎骨折3 例，骨盆骨折2 例，對側(cè)股骨髁間髁上骨折2 例，同側(cè)脛腓骨上段骨折6 例，同側(cè)髕骨骨4 例，腹部損傷3 例，合并顱腦損傷2 例，同側(cè)肩胛骨和肱骨骨折1 例，單側(cè)跟骨骨折2 例，雙側(cè)跟骨骨折1 例。1 例為股骨下段急診開放傷，術(shù)中清創(chuàng)內(nèi)固定后行C型臂透視時發(fā)現(xiàn)有股骨頸無移位骨折，給予3枚空心鏍釘固定。

1.2 隱匿性骨折的診斷 隱匿性骨折或稱為亞臨床骨折[5]是指一般在普通X線片上沒有變化或有細微變化，需通過其他影像學(xué)方法來明確診斷的骨折。而本組患者多合并有多發(fā)傷，急診在拍片時有時僅拍股骨中下段，而未包括上段，另因骨折線無明顯移位、分離而忽略。特別是在合并多發(fā)傷時，本組從受傷到確診平均為4 d(2 h～12 d)，術(shù)前復(fù)查骨盆X線片發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸12 例，粗隆間骨折8 例，粗隆下骨折6 例，術(shù)前三維CT發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折8 例，急診術(shù)中診斷4 例，術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折2 例，其中1 例顱腦外傷患者因急診開顱手術(shù)，股骨行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)后12 d床邊復(fù)查攝骨盆片后疑有股骨頸骨折，經(jīng)三維CT明確診斷。

1.3 治療方法 除合并脛腓骨上段骨折患者和急診開放患者外，其余患者入科后皆行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，受傷至手術(shù)時間為2 h～14 d，皆采用內(nèi)固定手術(shù)治療，其中股骨中、下段骨折采用動力加壓鎖定鋼板28 例，股骨近端解剖鎖定短板上固定14 例，動力髖螺釘固定8 例，空心加壓鏍釘6 例，重建型股骨交鎖髓內(nèi)釘同時固定股骨頸和股骨下段骨折6 例，股骨近端長鎖定加壓板固定股骨粗隆間或粗隆下骨折和股骨下段骨折全段6 例。手術(shù)切口有微創(chuàng)上、下兩切口，盡量不要整個大腿外側(cè)皮膚切開。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間10～36個月，平均22個月。全部股骨近端骨折術(shù)后10～16個月愈合，37 例股骨中下段骨折同期愈合，1 例股骨中下段粉碎性骨折和1 例股骨髁上粉碎性骨折于術(shù)后12個月經(jīng)再次髂骨取骨植骨后18個月愈合，術(shù)后感染1 例，膝關(guān)節(jié)活動受限3 例，未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂及股骨頭缺血性壞死，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 損傷機理與解剖生理特點 股骨干骨折伴同側(cè)股骨近端的復(fù)雜骨折皆為高能量損傷(車禍、高處墜落傷和疾速中摔傷等)所致，也往往合并有顱腦或胸、腹腔等其他臟器傷，且一般為多發(fā)性骨折(腰椎、髖臼、股骨髁間髁上、髕骨、脛腓骨、跟骨等)[4]。受傷時由于膝部或大腿遠端受強大的撞擊，股骨干部受縱向擠壓，特別是在髖關(guān)節(jié)屈曲外展時，股骨干受強大暴力作用，首先致股骨中、下段及周圍骨折，當力量傳導(dǎo)至股骨近端時，由于能量大部分被股骨干吸收，僅小部分能量傳至股骨近端，所以骨折移位程度也較少[6]，以股骨頸骨折和粗隆部骨折多見，而此類復(fù)雜性骨折是一種相對少見的損傷，文獻報道占全部股骨干骨折的5%～6.0%[7]，但漏診率卻高達13%～31%[8]。

3.2 漏診原因分析及對策 本組40 例中入院后復(fù)查骨盆X線片或術(shù)中C型臂透視確診38 例，余2 例均于術(shù)后常規(guī)攝骨盆X線片或再行髖關(guān)節(jié)三維CT檢查時再確診，漏診率為5%，分析漏診原因除上述損傷特點外，還主要有以下幾個方面：a)此組病例為復(fù)雜性高能量損傷性骨折，患者常為多發(fā)傷、多處明顯骨折，故醫(yī)生可能因重心在搶救患者生命體征，注意力集中于危及生命的損傷或主訴和畸形明顯的股骨下段骨折，而減少了對四肢損傷的注意力，特別是無移位、無畸形的骨折。b)患者不能明確表達髖部疼痛或者髖部輕微疼痛被其他創(chuàng)傷疼痛所掩蓋，臨床醫(yī)生對該復(fù)雜損傷經(jīng)驗不足，缺乏認識，檢查不全面，未拍骨盆X線片，沒有顯示骨折部位.；c)當患者病情重，特別是合并休克的顱腦損傷和胸、腹腔臟器傷時，患者查體不配合，易忽略骨科系統(tǒng)的詳細檢查，也易導(dǎo)致急診漏診；d)股骨干中下段骨折癥狀重，體征明顯，而移位小或無移位的股骨近端骨折活動范圍大，畸形不明顯，疼痛不如腿疼劇烈，常被股骨干骨折癥狀、體征所掩蓋，因而忽視了對髖關(guān)節(jié)的檢查；e)X線欠清晰，術(shù)前雖攝了骨盆X線片，但因X線密度、暗化度高，顯影差，致X線片上骨小梁看不清，且骨折不移位，難見骨折線，故未引起重視；f)放射科醫(yī)技師操作不規(guī)范，骨折投照部分及范圍不準確，未包括骨折上、下關(guān)節(jié)，且讀片時也未注意；g)股骨頸和粗隆部骨折無明顯移位者，易發(fā)生漏診，如漏診的股骨頸骨折大多位GardenⅠ或Ⅱ型骨折，屬于穩(wěn)定性骨折，此類骨折面接觸多，受傷早期，無明顯移位，傷后患者只表現(xiàn)輕微疼痛，甚至活動無明顯受限，體檢體征也很少，故很易導(dǎo)致早期漏診。

防范對策：a)加強臨床醫(yī)師的認識和重視，對本病的受傷過程要詳細了解病史，查體要全面，對每個高能量損傷的患者，若發(fā)現(xiàn)股骨干骨折，應(yīng)警惕是否有髖膝關(guān)節(jié)的損作，并常規(guī)攝骨盆X線片或三維CT掃描；b)對合并多發(fā)性患者，因病情重，急診檢查時患者難于正確配合，骨科醫(yī)生應(yīng)養(yǎng)成一種意識：在患者病情穩(wěn)定后的延期檢查時應(yīng)注意有無股骨頸骨折的存在或者加行影像學(xué)檢查以明確診斷，防止漏診；c)提高攝片技術(shù)，除拍攝高清的骨盆前后位片或患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片外，在攝片擺體位時使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°可以更好的顯示股骨頸[9]；d)提高醫(yī)師對股骨近端骨折隱匿性的認識，完善影響學(xué)檢查，股骨下段骨折攝X線片時應(yīng)包括股骨干全長及加拍同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)片，閱片時應(yīng)仔細；e)若骨折無錯位或重疊、嵌插，X線片上難于確診時應(yīng)行CT檢查；f)股骨干骨折已行內(nèi)固定術(shù)后，若患者仍訴有髖部癥狀，應(yīng)積極做相應(yīng)的輔助檢查，出現(xiàn)問題及時處理，防止漏診和醫(yī)療糾紛。

3.3 治療方法 股骨干中下段骨折合并同側(cè)股骨近端骨折為高能量損傷骨折，骨折多為粉碎性骨折，因骨折節(jié)段長，跨度大，治療往往較困難，文獻報告的治療方法也較多，我們認為主要在于手術(shù)方案和內(nèi)固定的選擇，關(guān)鍵應(yīng)是要達到股骨近端和股骨干的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷和最低程度的骨折周圍血供破壞，為骨折的愈合和術(shù)后的康復(fù)鍛煉創(chuàng)造良好的條件，因此手術(shù)治療是必需的。本組病例因股骨中下段粉碎性骨折，手術(shù)多采用分段固定，手術(shù)方案我們主要根據(jù)股骨干的骨折粉碎程度而定：a)對于股骨中、下段粉碎性骨折，因考慮股骨近端(股骨頸、股骨粗隆)骨折因受傷時大部分能量被股骨干骨折吸收，其受創(chuàng)較小，骨折移位程度小，所以股骨頸骨折多為GandenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，多為穩(wěn)定性骨折，粗隆間骨折也多為順粗?、?、Ⅱ型骨折，較穩(wěn)定，所以我們先采用小切口空心拉力加壓鏍釘、短板動力髖螺釘、短板爪形鎖定板固定股骨近端骨折端，而股骨中下段粉碎性骨折，我們采用長段鎖定加壓鋼板堅強固定，Hung等[10]認為這種手術(shù)方法技術(shù)簡單，92%的病例可獲得較好的療效。b)對于股骨中、下段骨折橫行或斜性骨折，我們也有采用最長段鎖定加壓板微創(chuàng)內(nèi)固定，或采用重建型交鎖髓內(nèi)釘固定，此手術(shù)方法雖創(chuàng)傷相對小，組織剝離小，但技術(shù)要求高，且在固定股骨頸方向時因置入較粗的空心釘易影響股骨頸的血運，且術(shù)中增加股骨頸骨折移位的概率[7]，若閉合復(fù)位失敗，則需再次切開復(fù)位。

總之，隨著高能量的損傷患者越來越多，股骨中、下段骨折伴同側(cè)股骨近端骨折(股骨頸、粗隆間和粗隆下骨折)在臨床上逐漸增多，此類患者往往受傷重，合并有多發(fā)傷，入院時伴有創(chuàng)傷性失血性休克的表現(xiàn)，我們急診搶救抗休克治療的同時，一定也要注意合并骨折的診治，特別是病情穩(wěn)定后一定要復(fù)查骨盆X線片或三維CT，防漏診，早期手術(shù)治療，在骨折的治療上應(yīng)根據(jù)股骨干骨折部位、粉碎程度和股骨近端骨折的移位程度來決定正確的手術(shù)方案和手術(shù)順序，優(yōu)先固定股骨近端骨折，根據(jù)自己的技術(shù)力量選用確切的內(nèi)固定材料。

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1008-5572(2014)11-1035-03

R683.42

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2014-02-18

朱新紅(1976- )，男，主治醫(yī)師，解放軍第98醫(yī)院骨二科，313000。