靜脈用藥集中調(diào)配中心的細(xì)胞毒性藥物管理

朱雪榮

0 引言

細(xì)胞毒性藥物(Cytotoxic agent)指在生物學(xué)方面具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖系統(tǒng)、泌尿、肝腎系統(tǒng)的毒害，還有致畸或損害生育的功能。目前，大多數(shù)基層醫(yī)院配制藥物的設(shè)備不齊全，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療過程中頻繁接觸細(xì)胞毒性藥物，若不注意個(gè)人防護(hù)而吸入藥物粉塵或霧滴，或藥液接觸皮膚直接吸收，或間接經(jīng)口攝入，均可受到低劑量藥物的影響，產(chǎn)生潛在危害，而且還會(huì)造成環(huán)境污染[1]。為此，我院在2010年按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，在病區(qū)藥房成立靜脈用藥集中調(diào)配中心(PIVAS)。細(xì)胞毒性藥物集中在PIVAS中，由受過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行配制。

1 PIVAS中設(shè)備、管理制度及人員培訓(xùn)與考核管理

1.1 設(shè)備管理 中心配有5臺(tái)BSC-IIA2型百級垂直層流生物安全柜，用于配置抗生素藥物、細(xì)胞毒性藥物和抗病毒藥物。配制細(xì)胞毒性藥物有專用操作生物安全柜，配制操作在潔凈環(huán)境中保持負(fù)壓。日常維護(hù)為每日操作前0.5 h啟動(dòng)生物安全柜的凈化系統(tǒng)并進(jìn)行紫外線及臭氧消毒處理。調(diào)配室保持溫度18～26 ℃，相對濕度40%～65%，保持一定量新風(fēng)的送入。每批配制完成后用75%酒精對超凈工作臺(tái)進(jìn)行清潔，定期對風(fēng)速、層流空氣浮游菌、塵埃粒子數(shù)進(jìn)行監(jiān)測，每年進(jìn)行高效過濾器空氣流速測試及其表面和邊框完整性測試，保證設(shè)備的正常運(yùn)行，并且有完整的記錄[2]。

1.2 管理制度 根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程》的要求，針對PIVAS，建立各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)規(guī)范化操作規(guī)程。

1.3 人員資格和培訓(xùn)考核 PIVAS工作人員由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。上崗之前，所有PIVAS工作人員均進(jìn)行崗前培訓(xùn)，根據(jù)崗位的不同分工由專人進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)配細(xì)胞毒性藥物工作人員必須經(jīng)過無菌操作技術(shù)理論和實(shí)際操作培訓(xùn)并通過考核[3]。

2 細(xì)胞毒性藥物的管理

2.1 合理放置 將細(xì)胞毒性藥物納入高危藥品管理范疇，由藥庫領(lǐng)入的細(xì)胞毒性藥物經(jīng)雙人核對，清點(diǎn)數(shù)量準(zhǔn)確無誤后上架。在排藥區(qū)細(xì)胞毒性藥物設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。設(shè)置紅底黑字“高危藥品”提示牌提醒藥學(xué)人員注意。根據(jù)種類及儲(chǔ)存方法進(jìn)行分類管理，需低溫儲(chǔ)存的藥品放于冰箱內(nèi)保存。調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無誤。做到先進(jìn)先出，保證安全有效。

2.2 專人管理 對細(xì)胞毒性藥物(如紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、伊立替康)實(shí)行專人管理，重點(diǎn)品種每天核對數(shù)量，做到賬物相符。經(jīng)常對藥品質(zhì)量和有效期進(jìn)行檢查。

2.3 信息管理 將醫(yī)囑處方輸入計(jì)算機(jī)與合理用藥軟件系統(tǒng)相連接，通過微機(jī)審方系統(tǒng)和審方藥師雙方審核用藥是否合理。審核藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的合理性與適宜性。審方藥師在審方過程中可發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的醫(yī)囑中存在某些溶媒選擇不當(dāng)?shù)膯栴}。不同藥物選擇不同的溶媒溶解對保持藥物的穩(wěn)定性、酸堿度和降低毒副作用有明顯的影響。細(xì)胞毒性藥物在選擇溶媒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書，如培美曲塞二鈉、吉西他濱、絲裂霉素、伊達(dá)比星、環(huán)磷酰胺、長春瑞濱、足葉乙苷、羥基喜樹堿、替尼泊苷、鴉膽子油注射液、奈達(dá)鉑、氨磷汀、氟達(dá)拉擯的溶媒及稀釋液必須為氯化鈉注射液；多柔比星脂質(zhì)體、高三尖杉酯堿、卡鉑、吡柔比星、奧沙利鉑的溶媒及稀釋液必須為葡萄糖注射液；阿霉素(多柔比星)、長春新堿、表阿霉素、順鉑的溶媒及稀釋液首選氯化鈉注射液，必要時(shí)為葡萄糖注射液；達(dá)卡巴嗪的溶媒為氯化鈉注射液、稀釋液為葡萄糖注射液，左旋門冬酰胺酶的溶媒為注射用水、稀釋液為氯化鈉注射液或葡萄糖注射液。多西他賽粉針劑應(yīng)先以指定溶劑溶解，再以氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋[4]。發(fā)現(xiàn)不合適的載體處方，必須及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行探討，確定以后方可配置；不合格的處方退回護(hù)士站并通知醫(yī)生修改醫(yī)囑，重新提交。

2.4 系統(tǒng)排批管理 審查合格的醫(yī)囑處方進(jìn)行系統(tǒng)排批，細(xì)胞毒性藥物單獨(dú)排在第4批與其他藥物不在同一批次，避免與其他藥物產(chǎn)生混雜，調(diào)配后的輸液送藥時(shí)間為10∶30。

2.5 標(biāo)簽打印管理 標(biāo)簽內(nèi)容包括病區(qū)、住院號(hào)、姓名、床號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用藥量、排藥者、核對者、加藥者、出倉核對者、批次、日期。每張標(biāo)簽上設(shè)計(jì)1個(gè)惟一的條形碼與之對應(yīng)，并有明顯的標(biāo)記。

2.6 貼簽擺藥管理 藥師將標(biāo)簽貼在輸液袋上面然后分筐，存放于特殊顏色(白色)的排藥筐內(nèi)，細(xì)胞毒性藥物脫去外包裝。在脫去外包裝的過程中要特別小心，需戴口罩和一次性手套。如需避光的藥物要注意避光。擺藥者要認(rèn)真檢查藥品性狀，是否有破損、污染，準(zhǔn)確調(diào)配存放于排藥筐內(nèi)，如有少于1支(瓶)用量的情況應(yīng)計(jì)算好實(shí)際需加入的藥物用量并在標(biāo)簽上給以注明，最后簽名。另外一名藥師進(jìn)行審核，仔細(xì)核對輸液袋、藥品的品名、劑量、規(guī)格是否符合標(biāo)簽內(nèi)容并簽名，同時(shí)在排藥筐內(nèi)放入2只潔凈包裝袋用于盛放配好的輸液和配置產(chǎn)生的廢物，如空瓶、空安瓿。審核完畢后，將排好藥品的排藥筐按病區(qū)、調(diào)配次序、加藥種類分別放置在不同的藥品傳遞窗內(nèi)。

2.7 調(diào)配藥物管理 配藥前啟動(dòng)生物安全柜的凈化系統(tǒng)并進(jìn)行紫外線及臭氧消毒處理30 min，調(diào)配人員洗手，穿防滲透防護(hù)服，佩戴口罩、帽子，帶聚氯乙烯手套，再外套一副乳膠手套。并在操作前用75%酒糟擦拭柜內(nèi)面及臺(tái)面，保持潔凈的配藥環(huán)境，柜內(nèi)操作臺(tái)面鋪一次性防滲防護(hù)墊，減少藥液污染。取合適的注射器及注射針并檢查，調(diào)配人員應(yīng)根據(jù)標(biāo)簽仔細(xì)核對輸液袋、藥品的品名、劑量、規(guī)格是否與標(biāo)簽相符，準(zhǔn)確無誤后方能進(jìn)行調(diào)配。用掃描槍對準(zhǔn)標(biāo)簽上的條形碼進(jìn)行掃描，如綠燈亮表示計(jì)費(fèi)成功，可以進(jìn)行調(diào)配；如紅燈亮表示該醫(yī)囑計(jì)費(fèi)不成功，待配置的靜脈輸液已中止執(zhí)行，將該筐連同藥品傳遞出窗，將藥品歸位。調(diào)配細(xì)胞毒性藥物的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員必須嚴(yán)格按照細(xì)胞毒性藥物的操作規(guī)程、程序和要求進(jìn)行操作，自覺遵守防護(hù)制度，避免發(fā)生細(xì)胞毒性藥物污染行為[5-6]。對用于靜注的注射器及靜脈微泵套上輸液延長管，防止在運(yùn)送過程中的滲漏。調(diào)配完成后，在標(biāo)簽上簽名，成品通過傳遞窗交于核對人員。配置產(chǎn)生的廢物如空瓶、空安瓿應(yīng)放于密封的塑料袋中，一并同成品傳出傳遞窗以方便核對。

2.8 成品核對管理 配置完的輸液成品出倉后，藥師要對其進(jìn)行核對檢查。成品核對人員須嚴(yán)格把關(guān)，對輸液所用的溶媒名稱、溶媒體積、成品輸液的體積、顏色、密閉性、不溶性微粒等進(jìn)行檢查。核對空西林瓶、空安瓿的藥名、規(guī)格、數(shù)量，以確認(rèn)成品輸液中各種藥物的實(shí)際使用劑量是否正確。掃描輸液成品上的條形碼，再次核對內(nèi)容及數(shù)量，如有輸液成品缺失或重復(fù)，掃描時(shí)微機(jī)系統(tǒng)應(yīng)有提示。查看排藥者、核對者、加藥者的簽名，核對無誤后成品核對人簽名確認(rèn)。

2.9 成品包裝管理 成品包裝應(yīng)分病區(qū)、批次在相對獨(dú)立的環(huán)境中進(jìn)行。對復(fù)核無誤的成品輸液按照輸液種類、病區(qū)分類，并安排包裝人員裝袋封口。出窗核對后的成品按病區(qū)再次進(jìn)行打包核對，掃描輸液成品上的條形碼，再次核對數(shù)量，確保不同病區(qū)、不同批次的輸液不產(chǎn)生混雜。按操作規(guī)程用塑料袋封口包裝，放入各病區(qū)的專用成品箱內(nèi)，并做好記錄。運(yùn)送靜脈藥物輸液成品使用封閉措施，保證運(yùn)送過程中不被污染。病區(qū)護(hù)士接收成品后，應(yīng)核對數(shù)量、清單、成品是否完好，并在簽收簿上簽名。配好的成品輸液應(yīng)盡快使用，減少輸液使用前的放置時(shí)間，以免引起輸液質(zhì)量問題。

3 細(xì)胞毒性藥物廢棄物管理

細(xì)胞毒性藥物調(diào)配過程中產(chǎn)生的廢棄物主要包括注射器、針頭、藥瓶、藥袋墊巾、工作服、一次性口罩、手套及多余的藥液等，要求與其他垃圾分開管理，存放在注有“細(xì)胞毒廢棄物”標(biāo)志的厚塑料袋及防漏容器中，容器要加蓋，置于安全地帶。醫(yī)院由專人按《細(xì)胞毒性藥物廢棄物管理制度及細(xì)則》的要求做好細(xì)胞毒性藥物廢棄物的收集、運(yùn)輸、存放和終末處理，避免細(xì)胞毒性藥物廢棄物對環(huán)境造成污染[7]。

PIVAS采用先進(jìn)的靜脈配液技術(shù)，可以有效防止藥物配伍禁忌和藥物配置污染。藥師必須嚴(yán)格按照程序進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物靜脈用藥的配制，細(xì)胞毒性藥物的管理應(yīng)貫穿于醫(yī)師開具處方、藥師處方審核、藥師調(diào)劑、藥師核對、包裝交付等PIVAS整個(gè)工作流程，保障藥物安全使用，切實(shí)減少用藥差錯(cuò)發(fā)生[8]。近2年的工作實(shí)踐，證明信息化管理和有效的管理制度的實(shí)施可有效防范細(xì)胞毒性藥物對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)性危害，為臨床提供安全、有效的靜脈用藥。

參考文獻(xiàn)：

[1] 姜媛媛,張曉霞,秦濤,等.靜脈藥物配置中心護(hù)士的職業(yè)暴露與防護(hù)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(1):81-82.

[2] 姚迎芳.醫(yī)院靜脈藥物配置中心空氣凈化管理[J].中國基層醫(yī)藥,2007,14(10):1736.

[3] 張峻.靜脈藥物配置中心人員培訓(xùn)與質(zhì)控體系的建立[J].中國藥房,2010,21(41):3888.

[4] 周陳西,劉孟娟.化療藥物配制的溶媒選擇及其穩(wěn)定性研究[J].中國藥房,2012,23(14):1319-1321.

[5] 樊變蘭,李紅,王迎紅.細(xì)胞毒性藥物集中配制安全管理體會(huì)[J].護(hù)理研究,2011(10B):2707-2708.

[6] 劉金玲,任俊輝,孟德勝.靜脈藥物配置中心化療藥物配置注意事項(xiàng)[J].中國藥房,2010,21(13):1210-1211.

[7] 李麗婷.靜脈配置中心化療藥物配置的防護(hù)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2011,20(6):461-462.

[8] 張展國,張勝芳.細(xì)胞毒性藥物的合理調(diào)配和安全使用[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(8):1106-1108.