簡論全民醫(yī)保背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

林 森, 那秀娟

(1. 東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院, 遼寧 大連 116023;2. 大連市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心, 遼寧 大連 116003)

簡論全民醫(yī)保背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

林 森1, 那秀娟2

(1. 東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院, 遼寧 大連 116023;2. 大連市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心, 遼寧 大連 116003)

分析了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題,認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)制度體系的全覆蓋,但在城鎮(zhèn)化、人口老齡化、全民醫(yī)保的背景下,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容仍不健全,制度割裂現(xiàn)象依舊存在,基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)日益增多。 建議通過整合制度、理順體制,合理付費(fèi)、增強(qiáng)保障,社商合作、提升管理的途徑加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。

全民醫(yī)保; 基本醫(yī)療保險(xiǎn); 制度建設(shè)

一、 問題的提出

黨的十八大報(bào)告高屋建瓴地對(duì)我國人力資源和社會(huì)保障工作做出部署,提出了 “全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”方針。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言,現(xiàn)階段已基本實(shí)現(xiàn)參保人群的全覆蓋,下一步則應(yīng)該將工作重點(diǎn)從擴(kuò)大參保范圍轉(zhuǎn)向提升保障質(zhì)量。那么,現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在哪些方面需要完善,怎樣保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展,是值得深入思考和研究的問題。

二、 現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

十八大報(bào)告中提出,要在改善民生和創(chuàng)新管理過程中著重加強(qiáng)社會(huì)保障建設(shè),相關(guān)論述可以概括為“公平、整合、深入、全面發(fā)展。”[1]應(yīng)該看到,我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無到有,參保人數(shù)從小到大,保障待遇水平從低到高,在一定程度上保障了人民的生活,起到了社會(huì)收入調(diào)節(jié)器的作用。但現(xiàn)階段仍存在以下問題需要關(guān)注。

1.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系碎片化

改革開放以來,我國城鎮(zhèn)化率迅速提高。2013年,中國完全城鎮(zhèn)化率為42.2%[2]。根據(jù)中國社科院發(fā)布的《2013中國中小城市綠皮書》預(yù)測,2020年我國城鎮(zhèn)化率將達(dá)到60.34%,屆時(shí)全國將有8.37億人生活在城鎮(zhèn)中。同期,我國也先后建立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的制度目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)。但由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡,醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)體系呈“碎片化”?，F(xiàn)行醫(yī)保制度在參保對(duì)象、資金籌集、待遇水平、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦管理等方面差異很大,致使農(nóng)業(yè)人口市民化進(jìn)程嚴(yán)重滯后。由于三項(xiàng)制度缺乏合理銜接,農(nóng)業(yè)戶籍的參保人員在身份變化后難以接續(xù)保險(xiǎn)關(guān)系,大大打擊了參保者的積極性。在制度分設(shè)、管辦分離的狀態(tài)下,一部分人投機(jī)重復(fù)參保,領(lǐng)取雙重醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,嚴(yán)重侵占了財(cái)政補(bǔ)貼資源;還有一部分失地失海人員、進(jìn)城務(wù)工人員卻沒有基本醫(yī)療保障,在制度“夾縫”中生存,這顯然有損醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容體系有待完善

全民醫(yī)保制度的建立使人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但對(duì)于參保群眾的重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)缺乏制度應(yīng)對(duì),人民群眾“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象多有發(fā)生。盡管2012年8月國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部門公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,但專家學(xué)者在籌資渠道、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇,以及如何確定大病醫(yī)保的補(bǔ)償范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等問題上多存異議[3]。全國已有21個(gè)省的84個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn),覆蓋人數(shù)超過2億人。但從各地大病醫(yī)保的施行效果看,如何界定大病,如何測算報(bào)銷比例,是否引入商業(yè)保險(xiǎn)公司等方面差異很大,大病醫(yī)保的保障效果沒有達(dá)到預(yù)期。

3.老齡化加劇基金運(yùn)行的“隱性風(fēng)險(xiǎn)”

《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》指出,2012年我國老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億,老齡化水平達(dá)到14.3%,預(yù)計(jì)2013年老年人口數(shù)量突破2億大關(guān),達(dá)到2.02億,老齡化水平達(dá)到14.8%[4]。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特征。勞動(dòng)力供給格局發(fā)生改變,底部和頂部老齡化疊加,推動(dòng)人口紅利的機(jī)會(huì)窗即將關(guān)閉,高齡老年人口、失能老年人口、空巢老年人口持續(xù)增長,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。參保人員結(jié)構(gòu)的老化使得基金征繳面萎縮;老年群體因慢性病及住院醫(yī)藥費(fèi)加大統(tǒng)籌基金支出?？粘怖先撕褪芾先嗽诨疾r(shí)多投奔子女,隨即產(chǎn)生大量的異地就醫(yī)問題。雖然許多城市都在積極探索搭建異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)交換平臺(tái),但由于各地的保障水平不同、診療目錄涵蓋范圍不同、患者道德水準(zhǔn)不同,加上網(wǎng)絡(luò)銜接等方面的束縛,其工程較為復(fù)雜。

4.全民醫(yī)保考量經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)滯后

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面的不斷增長,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人均服務(wù)量急劇增加。參保對(duì)象結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化,多元化的參保身份對(duì)經(jīng)辦方式提出個(gè)性化要求?；鹨?guī)模擴(kuò)大要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立嚴(yán)格的內(nèi)控機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制。保費(fèi)稽核、個(gè)人賬戶管理、就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)審核、基金監(jiān)管等諸多環(huán)節(jié)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更高要求。相比之下,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員短缺,管理和服務(wù)水平滯后,呈現(xiàn)出“小馬拉大車”的狀態(tài)。

三、 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

按照黨的十八大提出的增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性要求,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要在以下方面加以完善。

1.整合制度、理順體制

從基本公共服務(wù)均等化、可持續(xù)、資源優(yōu)化配置的角度出發(fā)[5],將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并設(shè)定與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接的有效途徑。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以政府為主導(dǎo),由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理,籌資方式為個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合。參保人可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同繳費(fèi)檔次,繳費(fèi)檔次與保障水平掛鉤。需要強(qiáng)調(diào)的是,整合后的制度宜采取強(qiáng)制參保形式,以規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn),做實(shí)參保人數(shù),也為后續(xù)個(gè)人信用等級(jí)評(píng)定打下基礎(chǔ)。為應(yīng)對(duì)人口老齡化,建議將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最低繳費(fèi)年設(shè)定為30年,以改善基金狀況,彰顯社會(huì)公平,增強(qiáng)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.合理付費(fèi)、增強(qiáng)保障

由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的射幸性和國家財(cái)政能力的有限性,保險(xiǎn)制度成為疾病風(fēng)險(xiǎn)管理的重要工具[6]。建議發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)的優(yōu)勢,建立以總額預(yù)付為主、單病種為輔的復(fù)合支付方式。敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、合理診療。近十年來,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇有了穩(wěn)步提升,診療目錄、藥品目錄涵蓋范圍有所擴(kuò)大,報(bào)銷比例及封頂線有所提高。但由于福利待遇的“不可逆”性及剛性效應(yīng),建議在擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平時(shí)持審慎態(tài)度,做好政策出臺(tái)前的調(diào)研工作,加強(qiáng)對(duì)成本收益衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的研究和新技術(shù)干預(yù)的研究。做好政策出臺(tái)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精算分析,逐步完善預(yù)算、決算機(jī)制,穩(wěn)步提高保障待遇。

3.社商合作、提升管理

新醫(yī)改方案將醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的公私合作伙伴關(guān)系明確為推進(jìn)我國醫(yī)療保障體系完善的一個(gè)重要舉措?，F(xiàn)階段,我國商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展還較為滯后,具有極強(qiáng)的逐利性,合作中要保證政府主導(dǎo)地位不動(dòng)搖,通過建立合理的利益分配機(jī)制,在標(biāo)準(zhǔn)制定、運(yùn)行監(jiān)督、績效評(píng)估等方面明確權(quán)責(zé),引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)。同時(shí),應(yīng)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的先進(jìn)管理理念,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)城市疾病發(fā)病率、人口余命等數(shù)據(jù)的精算優(yōu)勢,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制[7]。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以國家即將出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)規(guī)范為指導(dǎo),加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案、參保人員數(shù)據(jù)、就醫(yī)信息的管理。借助社會(huì)保障卡發(fā)放的有力契機(jī),將基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)做實(shí)。通過多方位的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高經(jīng)辦系統(tǒng)工作人員素質(zhì),使經(jīng)辦管理向標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、精細(xì)化方向發(fā)展。

[1] 賈麗萍. 從十八大報(bào)告看中國社會(huì)保障新的發(fā)展目標(biāo)[N]. 中國經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào), 2013-03-20(1).

[2] 中國城市低碳經(jīng)濟(jì)網(wǎng). 社科院發(fā)布藍(lán)皮書稱中國真實(shí)城鎮(zhèn)化率僅42.2%[EB/OL].[2012-08-05]. http:∥www.cusdn.org.cn/news_detail.php?id=265097.

[3] 宋偉,李沛,蔡江南. 我國大病醫(yī)保的籌資經(jīng)辦與費(fèi)用控制[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2013(1):34-35.

[4] 京晚報(bào). 老齡藍(lán)皮書:今年老齡人口將突破兩億大關(guān)[EB/OL].[2013-02-27]. http:∥news.xinhuanet.com/local/2013-02/27/c_124395173.htm.

[5] 何文炯. 中國社會(huì)保障發(fā)展與展望[J]. 社會(huì)保障研究, 2013(1):1-15.

[6] 何文炯. 從“廣覆蓋”到“全覆蓋”[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(2):11-13.

[7] 林森. 公司合作:商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的幾點(diǎn)思考[J]. 渤海大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版, 2013(1):56-59.

【責(zé)任編輯王立欣】

BasicMedicalInsuranceSystemConstructionundertheBackgroundofUniversalHealthCare

LinSen1,NaXiujuan2

(1. School of Public Administration, Dongbei University of Finance and Economics, Dalian 116003, China; 2. Medical Insurance Management Center of Dalian, Dalian 116003, China)

The problems in China’s basic medical insurance system are analyzed. It is considered that basic medical insurance system has been basically achieved full coverage, but under the background of urbanization, population aging and universal coverage, the system is not perfect, the content system separation phenomenon still exists, the fund operation risk increases day by day. It is recommended that the basic medical insurance system should be strengthened in the following ways: integrating and rationalizing the system, paying reasonably and strengthening the guarantee, enhancing the social business cooperation to enhance the management.

universal health insurance; basic medical insurance; system instruction

2013-01-07

林 森(1981-),女,遼寧錦州人,東北財(cái)經(jīng)大學(xué)博士研究生。

2095-5464(2014)03-0318-03

F 840

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