李世增教授治療慢性萎縮性胃炎的思路與方法

北京市豐臺(tái)區(qū)右安門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（100069）李慧安首都醫(yī)科大學(xué)（100069）李世增

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)學(xué)中無(wú)系統(tǒng)完善的記載，其臨床癥狀以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作上腹部隱痛、腹脹、進(jìn)食后加重，伴噯氣、惡心、食欲減退等為主要表現(xiàn)，該病可納入“痞滿(mǎn)”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇。1989年10月全國(guó)第五屆脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)議上通過(guò)了CAG屬于中醫(yī)“胃痞”的共識(shí)[1]。慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病，尤其當(dāng)伴有不完全型腸化生（IM）和不典型增生（ATP）則屬胃癌的癌前期病變（GPL），其癌變率高達(dá)9～10%[2][3]，目前西醫(yī)對(duì)此尚無(wú)特效療法，中醫(yī)對(duì)CAG的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，李老對(duì)CAG的診治尤有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)1。

1 病因病機(jī)

慢性萎縮性胃炎的病因乃飲食所傷、外邪犯胃、情志不調(diào)、勞倦過(guò)度及稟賦不足，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司，升降失常，氣血瘀滯所致。氣滯又是病機(jī)的關(guān)鍵，氣滯常與郁熱、痰濁、濕阻、食積等病理因素相聯(lián)系。葉天士對(duì)氣滯、郁熱、痰濁三者的轉(zhuǎn)化聯(lián)系進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述。此外，氣滯、郁熱、痰濁、濕阻等實(shí)邪可與“勞傷”脾胃、“脾胃陽(yáng)微”、“胃汁消爍”等正虛合并在一起，形成虛實(shí)夾雜之證。

2 病位雖在胃與脾，但與肝、肺、腎均有關(guān)聯(lián)

關(guān)于痞證的病位，葉天士指出“寒熱由四末以擾胃”、“議治在胃”、“胃痹”、“中焦陽(yáng)氣不宣”、“太陰脾陽(yáng)不運(yùn)”，說(shuō)明其病位在胃與脾，以胃為主。因胃氣失于和降，可影響肺氣之宣肅；肺失宣肅，又可影響胃的和降功能，加重胃氣郁滯。胃與肝相鄰，胃氣不和與肝氣郁滯又密切相關(guān)，說(shuō)明痞證的病位常涉及它臟，如土壅木郁，土不生金，土不制水等。

3 辨證論治

李老認(rèn)為由于各種致病因素如飲食失調(diào)、勞倦過(guò)度、情志不遂等導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)脘腹痞滿(mǎn)癥狀時(shí)，認(rèn)為不要因“按之不痛”、“觸之無(wú)形”等特點(diǎn)將痞證皆從虛論治。因誘發(fā)痞證的原因頗多，如《丹溪心法》曰：“有中氣虛弱，不能運(yùn)化精微為痞者；有飲食痰飲，不能濕化為痞者；有濕土太甚，邪著心下為痞者?！睆?qiáng)調(diào)辨痞之要，貴在四診。只有通過(guò)全面而準(zhǔn)確的病史采集和對(duì)舌、脈、癥之間關(guān)系的詳盡分析，才能探尋出痞證產(chǎn)生的癥結(jié)所在。痞證雖然病機(jī)各異，但總與痰、濕、食、滯相關(guān)。概而論之，其病性不外虛、實(shí)兩端。虛責(zé)之于本。臨證多見(jiàn)于久病體虛而罹患痞證者。實(shí)責(zé)之于標(biāo)，以痰、濕、食、滯壅塞不通為主要表現(xiàn)。故李老認(rèn)為，脾氣虛弱、胃陰不足乃發(fā)病之本，痰結(jié)、濕熱、食積、血瘀為治病之標(biāo)，治以健脾、養(yǎng)陰、祛濕、清熱、活血等。

4 辨治特點(diǎn)

4.1 診疾病，辨病施治與辨證論治相結(jié)合李老認(rèn)為中醫(yī)臨床識(shí)病辨證，著眼于整體與宏觀；西醫(yī)臨床辨病識(shí)癥立足于局部與微觀。故臨證之時(shí)如能在整體宏觀辨證的基礎(chǔ)上參考西醫(yī)的檢查結(jié)果及診斷，則可對(duì)病證有更全面和深入地了解。李老常根據(jù)患者胃鏡結(jié)果在中醫(yī)辨證用藥基礎(chǔ)上加減用藥，如胃鏡病理結(jié)果伴有胃黏膜腸化生及不典型增生者李老會(huì)在藥方中多加白花蛇舌草、三七等解毒化瘀之品。

4.2 治病用藥清靈，顧護(hù)脾胃 脾為“后天之本”、“氣血生化之源”，主運(yùn)化、主升清；胃為“水谷之?！?，主受納、主腐熟，兩者同居中焦，互為表里，相互為用，共同完成對(duì)飲食的消化、吸收和排泄。若脾之運(yùn)化失常，津液精微不得布達(dá)胃腑，胃失濡潤(rùn)，日久胃絡(luò)失于濡潤(rùn)，脈絡(luò)澀滯成瘀。李老選藥倡導(dǎo)輕靈活潑，忌用過(guò)于剛燥、苦寒、滋膩之品。慢性萎縮性胃炎屬慢性病變，治療用藥時(shí)間較長(zhǎng)，短期難以治愈。較長(zhǎng)時(shí)間用藥，如過(guò)于剛燥則易耗氣傷陰；過(guò)于苦寒則易損傷脾胃；過(guò)于滋補(bǔ)則易壅滯礙胃，甚則可能助邪留寇。李老用藥行氣常選郁金、枳殼、陳皮、蘇梗、佛手、香櫞、綠萼梅等芳香之品；活血常選丹參、當(dāng)歸、白芍、三七、延胡索等活血和絡(luò)；清熱善用黃芩、蒲公英、連翹、白花蛇舌草等；化濕常用藿香、佩蘭、白豆蔻、薏苡仁、半夏、陳皮；養(yǎng)胃扶正善用沙參、麥冬、石斛、玉竹養(yǎng)陰，太子參、黃芪、白術(shù)、山藥等益氣。

5 辨證分型

近年來(lái)，關(guān)于慢性萎縮性胃炎的相關(guān)辨證治療研究較多，達(dá)20余種。李老通過(guò)大量文獻(xiàn)研究和多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，將慢性萎縮性胃炎常見(jiàn)證候總結(jié)歸納為肝胃不和證、脾胃濕熱證、氣虛血瘀證、胃陰不足證4個(gè)證型，治法以綜合辨證配合理氣活血。

5.1 肝胃不和證 治療以疏肝和胃，調(diào)和肝脾法。肝郁氣滯，橫逆犯胃，癥見(jiàn)脘部脹滿(mǎn)或灼熱，痛竄脅肋，心煩易怒，口苦嘈雜，便干尿黃，舌紅苔黃脈弦細(xì)等，用四逆散、金鈴子散加減化裁，藥用醋柴胡、白芍、郁金、枳殼、川楝子、元胡、丹參、蒲公英、連翹、陳皮、焦三仙等。

5.2 脾胃濕熱證 治療以辛開(kāi)苦降，清熱化濕法。癥見(jiàn)胃脘脹滿(mǎn)痞悶，口苦氣穢，納少乏力，大便干燥或溏而不爽，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)滑等；方用半夏瀉心湯化裁，藥用太子參、黃芩、黃連、姜半夏、藿香、佩蘭、蘇梗、陳皮、白豆蔻、蒲公英、連翹、甘草等。

5.3 氣虛血瘀證 治療以健脾益氣，活血化瘀法。癥見(jiàn)胃脘脹痛或刺痛，痞滿(mǎn)納少，氣短乏力，身體消瘦，舌質(zhì)暗紅或夾瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)弦，方用四君子湯、丹參飲方化裁，藥用生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、蒲公英、連翹、丹參、三七、焦三仙、炙內(nèi)金、甘草等。

5.4 胃陰不足證 治療以益氣養(yǎng)陰，行氣止痛法。癥見(jiàn)胃脘隱痛，納呆痞滿(mǎn)，嘈雜吞酸，口干咽燥，五心煩熱，便秘倦怠，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，用生脈飲、益胃湯化裁，藥用太子參、麥冬、北沙參、元參、玉竹、石斛、生地、白芍、佛手、香櫞、綠萼梅、丹參、焦三仙、炙內(nèi)金、甘草等。

總之，李老認(rèn)為形成慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)較為復(fù)雜，其發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)與氣機(jī)失調(diào)為主，其中本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以郁、瘀、毒為常見(jiàn)。脾胃虛弱是病理基礎(chǔ)，血瘀是疾病發(fā)生、發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但其發(fā)病過(guò)程復(fù)雜的根本原因在于病因病機(jī)常雜合為病，且互為因果、相互轉(zhuǎn)化，但其病機(jī)的總綱亦不離氣機(jī)失調(diào)與瘀血阻絡(luò)。治療上健脾、理氣、活血是治療本病的重要方法，貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。