骨科損傷控制在血液動力學不穩(wěn)定骨盆骨折中的應用

沈國蔚，顧章平，孫文建

(南京明基醫(yī)院骨科，南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

隨著現(xiàn)代建筑業(yè)和交通工具的發(fā)展，各種高能量損傷在臨床上有不斷增多的趨勢。骨盆骨折往往和高空墜落或者嚴重的交通事故有關，部分患者由于合并嚴重的原發(fā)顱腦損傷或者急性大量失血，在短期內(nèi)發(fā)生死亡而失去救治機會。本院2008年6月至2012年9月期間救治的高能量損傷致血液動力學不穩(wěn)定骨盆骨折患者中，經(jīng)急診復蘇治療后具有進一步救治機會患者共計36 例，按照骨科損傷控制(damage control orthopaedic，DCO)原則進行治療成活31 例?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36 例患者均為不穩(wěn)定骨盆骨折。其中男27 例，女9 例；年齡18～63 歲，平均42.2 歲。致傷原因為交通事故傷25 例，高空墜落傷6 例，重物砸傷5 例。受傷至來院急診時間30～120 min(平均62.8 min)。按照損傷嚴重程度評分(ISS評分)大于等于25分24 例，大于等于16分12 例。

1.2 合并損傷情況 36 例中有28 例合并有其他部位損傷，顱腦損傷16 例；胸腔損傷10 例(多發(fā)性肋骨骨折8 例，血氣胸6 例，膈疝2 例)；腹部損傷9 例(肝脾損傷8 例，胰腺損傷

1 例，腸道損傷3 例)；脊柱損傷15 例(合并神經(jīng)損傷頸胸腰椎骨折4 例，單純性脊柱骨折11 例)；四肢骨折12 例(長骨干部骨折10 例，四肢關節(jié)內(nèi)骨折6 例；四肢骨折的失血量200～1600 mL，平均820 mL)。

1.3 骨盆骨折的分型和并發(fā)癥 全部患者均為閉合性骨盆骨折。根據(jù)Tile分型，B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型)22 例，其中B1型10 例，B2型9 例，B3型3 例；C型(旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型)14 例，其中C1型6 例，C2型5 例，C3型3 例。合并髖臼骨折1 例；骨盆骨折并發(fā)癥：膀胱尿道損傷3 例，肛門直腸損傷1 例。

1.4 治療方法

1.4.1 傷后早期處理 急診輸液、輸血，液體復蘇治療，必要時血管活性藥物維持生命體征，盡快恢復重要臟器血液灌注，改善組織缺氧；骨盆帶包扎固定；簡單處理開放性傷口，加壓包扎活動性出血；四肢可疑骨折部位以夾板臨時制動。待生命體征改善后常規(guī)行頭頸胸腹部CT快速掃描，四肢可疑骨折部位X線檢查，初步了解患者傷情。

1.4.2 復蘇與過渡 繼續(xù)生命支持、輸液、輸血擴容。a)維持骨盆帶包扎，清創(chuàng)縫合開放性傷口，根據(jù)四肢骨折情況以石膏托固定或者下肢牽引維持穩(wěn)定；入ICU病房監(jiān)測血壓、血氧飽和度、血氣、血液乳酸水平及24 h出入量，防止代謝性酸中毒、低體溫、凝血機制紊亂的惡性循環(huán)，預防感染。b)對合并危及生命的顱腦、胸腹、尿道損傷的12 例患者盡快完成手術(shù)前準備，行急診手術(shù)治療；2 例患者在開腹手術(shù)中同時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護治療。c)2 例患者經(jīng)過積極液體復蘇、骨盆臨時穩(wěn)定后生命體征不穩(wěn)定，失血無法控制者行血管介入治療。d)26 例患者在急診當日行骨盆外支架經(jīng)皮固定手術(shù)，其余患者以骨盆帶維持外固定。

1.4.3 傷后后期處理 進一步完善檢查，明確全身臟器損傷和各骨折情況。7 例以骨盆帶固定患者在傷后2～3 d行外固定支架固定手術(shù)。在全身低灌注狀況改善，組織缺氧好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，肝腎、心肺等主要臟器功能穩(wěn)定后合理選擇手術(shù)時機，完成骨折的確切性固定治療。外傷至確切性手術(shù)間隔時間5～14 d，平均8.2 d。全部手術(shù)時間控制在5 h以內(nèi)，術(shù)中合理控制血壓水平，監(jiān)測失血量和全身灌注情況。

1.4.4 骨折的確切性手術(shù)固定 除3 例患者死亡外有33 例有進一步治療機會。22 例患者骨盆后環(huán)骨折移位輕微、骶髂關節(jié)穩(wěn)定維持骨盆外固定支架固定至骨折愈合。共計18 例接受了進一步的確切性骨折固定手術(shù)，包括骨盆髖臼骨折11 例，四肢骨折12 例，胸腰段脊柱骨折2 例。骨盆骨折：重建鋼板固定髂骨翼部骨折和恥骨聯(lián)合分離、恥骨骨折，空心螺釘固定恥骨支骨折，前路鋼板螺釘或后路空心螺釘固定骶髂關節(jié)骨折脫位，弧形重建鋼板前后路固定髖臼骨折。

1.4.5 術(shù)后處理 監(jiān)測生命體征?？股仡A防感染，盡早坐起改善呼吸狀況；改善血液動力學監(jiān)測微循環(huán)情況，保護血小板監(jiān)測凝血功能；預防應激性潰瘍和防止急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

經(jīng)過8～42個月隨訪，36 例患者中成活31 例，死亡5 例。所有存活患者四肢及骨盆髖臼骨折全部愈合，無骨盆髖臼骨折相關并發(fā)癥。末次隨訪時生活質(zhì)量評分65～78分，平均66.6分。5 例死亡患者中，3 例死于原發(fā)傷后(多器官功能障礙綜合征1 例，顱腦損傷2 例)，2 例死于骨折的確切性固定手術(shù)后(多器官功能障礙綜合征2 例)。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷的病理生理 初次損傷或二次手術(shù)引起的系統(tǒng)性炎癥反應綜合征由炎癥性細胞因子、氨基酸代謝產(chǎn)物、急性期和/或凝血系統(tǒng)蛋白等介導，可導致呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭；伴隨反向調(diào)節(jié)抗炎癥反應綜合征出現(xiàn)內(nèi)皮細胞損傷、白細胞增加、彌散性血管內(nèi)凝血導致組織細胞的凋亡，可引起免疫抑制和繼發(fā)感染。不穩(wěn)定骨盆骨折等嚴重損傷的患者晚期死亡和宿主防御反應失效有關[1]，可以通過堿缺失、乳酸鹽、IL-6、IL-10對HLA-DR等指標評估創(chuàng)傷后炎癥反應，同時以血清乳酸鹽反應組織灌注狀況。骨盆骨折后需要克服原發(fā)損傷后的器官損傷和早期的血容量減少、組織缺氧，還需要克服手術(shù)干預和感染等繼發(fā)打擊誘發(fā)的全身性炎癥反應障礙。因此，可以通過炎癥因子等指標的測定反應機體狀況，指導手術(shù)時機和預測治療預后。

3.2 骨科損傷控制 Pape等[2]發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者在急診股骨骨折髓內(nèi)釘固定后肺部并發(fā)癥增加，由此提出了DCO的概念，提倡早期進行“最佳手術(shù)”而不是“最大化手術(shù)”。DCO是在嚴重損傷的情況下暫時穩(wěn)定肌肉和骨骼損傷、改善患者生理狀態(tài)，而且不穩(wěn)定骨盆骨折等嚴重創(chuàng)傷是DCO應用的主要領域[3]。Pape等[4]提出在患者血清乳酸鹽水平大于2.5 mmol/L、堿剩余大于8 mmol/L、pH小于7.24、體溫小于35°、手術(shù)時間超過90 min、凝血障礙和輸血超過10單位袋裝紅細胞等情況下需要使用骨科損傷控制方法指導治療。在嚴重損傷后通過控制出血、處理軟組織損傷，在盡量減少失血情況下初步固定骨折，生理狀態(tài)穩(wěn)定后進行確定性骨折手術(shù)，避免“二次打擊”造成相關的生理參數(shù)不穩(wěn)定[5]。我們對所有骨盆環(huán)損傷患者在急診液體復蘇期間安裝骨盆捆綁帶以控制持續(xù)出血，改善患者的缺氧、低血壓狀態(tài)；完成初步評估后及時外固定支架穩(wěn)定骨盆，同時石膏固定或者牽引治療下肢骨折，減少患者創(chuàng)傷負荷和炎癥反應；在患者全身情況穩(wěn)定后進行確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)。

3.3 手術(shù)時機和策略 嚴重骨盆骨折患者的早期固定可以穩(wěn)定骨折、控制出血、減輕患者疼痛、降低全身炎癥負荷，有利于患者坐起改善肺部通氣，方便護理。但是過度的手術(shù)干擾及麻醉影響會增加患者炎癥負荷，影響預后。嚴重骨盆骨折急診處理的關鍵是控制內(nèi)出血、補充全血和晶體以恢復血液動力學穩(wěn)定，在生理條件恢復后可承受進一步的手術(shù)負擔[6]。Giannoudis[7]認為進行確切性手術(shù)治療時機包括：血液動力學穩(wěn)定，血氧飽和度穩(wěn)定，乳酸小于2 mm/L，無凝血障礙，體溫正常，尿量大于1 mL/(kg·h)，無強心劑支持。Tscheme等[8]建議在X片肺部侵潤無增加，液體出入量平衡或者為副，氧合指數(shù)大于250，肺動脈壓小于24 mm Hg，最大氣道壓力小于35 cmH2O，血小板計數(shù)大于95 000/μL，白細胞計數(shù)小于12 000/μL，心內(nèi)壓小于15 cmH2O時進行確定性固定手術(shù)。我們在臨床中以患者生命體征平穩(wěn)，肝腎及心肺功能穩(wěn)定，酸堿平衡，血液常規(guī)檢查正常，體溫正常作為指標，取得良好效果。

胡海波等[9]運用DCO方法成功救治不穩(wěn)定型骨盆骨折患者30 例，死亡2 例。本研究中36 例不穩(wěn)定骨盆骨折患者治療后成活31 例，患者四肢及骨盆骨折全部愈合，無骨折相關并發(fā)癥。嚴重骨盆骨折的及時救治能夠提高存活率、減少并發(fā)癥，同時應用骨科損傷控制保持患者病理及生理狀態(tài)同樣重要，患者進行進一步確切手術(shù)的最佳條件為血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，酸中毒得到糾正，控制出血、氧運輸正常、無威脅生命的其他因素存在。

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