臭氧注射與牽引治療腰椎間盤突出癥的比較

何慶華

(江蘇徐州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221003)

腰椎間盤突出癥是一種常見疾病，一般是由于外傷或退變導致椎間盤纖維環(huán)撕裂而出現(xiàn)的髓核膨出、突出或脫出[1]。常規(guī)牽引、針灸和藥物治療起效慢、痊愈率低。介入微創(chuàng)手術(shù)因其操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等特點越來越受醫(yī)患雙方青睞，也被引入到腰椎間盤突出癥的治療中。與其他治療腰椎間盤突出癥的方法相比，臭氧椎間盤內(nèi)注射有其獨特的優(yōu)勢[2]：a)安全性高。臭氧半衰期為20 min，在注入椎間盤和椎旁間隙后很快能分解，不用擔心臭氧長期殘留在體內(nèi)造成傷害。b)創(chuàng)傷小。僅使用19-21G穿刺針，幾乎無損傷，不會損傷神經(jīng)根、大血管和腹腔臟器。c)感染概率低。采用一次性穿刺針，手術(shù)過程嚴格執(zhí)行無菌操作，而且臭氧本身的抗菌抗病毒功能也可以大大降低術(shù)后椎間盤感染的概率[3，4]。d)操作簡單、費用低。不需要昂貴的設(shè)備和藥品，可在門診進行，大大降低了治療費用。該方法在世界各國開展，均取得了滿意的療效[2]。筆者應(yīng)用此技術(shù)治療腰椎間盤突出癥，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2010年3月至2013年3月在門診就診

1.2 治療方法

1.2.1 臭氧治療組 術(shù)前以紫外線對操作間進行消毒，要求30 min以上，保證整個過程的無菌操作?；颊咧糜谥委煷采希?cè)臥位，保證患側(cè)向上。常規(guī)CT掃描，病變間隙掃描3～4層，確定突出最明顯部位為穿刺平面，保證穿刺點距中線7～8 cm且穿刺角在30°～40°之間。確定穿刺點后，進行手術(shù)操作。常規(guī)消毒，以利多卡因進行局部麻醉，于選定的穿刺點進針，保證針尖在椎間隙中心。達到選定穿刺位置后以CT結(jié)果確認。不同突出位置要求操作者的進針路徑有很大的區(qū)別[5]，在操作過程中，要保證針尖運行路徑的準確性和流暢性，一旦出現(xiàn)阻力，則需以CT確定針尖位置，調(diào)整針尖的方向，防止傷及硬膜囊，特別是穿透黃韌帶后更應(yīng)注意針尖的位置，保證針尖位于硬膜囊外，此時注入臭氧。一般根據(jù)患者體征向患處注射10～60 mL臭氧，臭氧濃度為40 μg/mL。務(wù)必保證臭氧同髓核的充分接觸[6]。當退針至椎間孔附近時，再補注醫(yī)用臭氧10 mL。如患者為多發(fā)性病變，則需向其他患處再行注入，方法同上。術(shù)畢，對患處常規(guī)防感染處理?；颊吲P床休息1 d，對于癥狀較輕的患者可以據(jù)醫(yī)囑回家休養(yǎng)，口服抗生素和維生素。對于反應(yīng)劇烈或臨床癥狀較重的患者，靜注地塞米松和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。出院后休息2周，有規(guī)律地進行腰背肌鍛煉，保證患者半年內(nèi)不要負重以及進行劇烈的體育活動。

1.2.2 對照組 患者仰臥于牽引床上行電動牽引，牽引力量為患者體重的1/3～1/2，可根據(jù)患者的反應(yīng)酌情增加或減少。逐日根據(jù)患者臨床反應(yīng)及突出部位愈后情況增加牽引力量，7 d為一個療程。

1.3 療效評價 患者的療效評價以MacNab腰腿痛手術(shù)評價標準[5]評價。顯效：工作能力恢復，腰痛和腿痛發(fā)生較少。有效：工作能力基本恢復，輕度腰痛和腿痛間歇性發(fā)作。無效：工作能力喪失，腰部持續(xù)性疼痛，需服止痛藥，神經(jīng)根損傷。全部患者均獲得有效隨訪，時間12～18個月。部分患者根據(jù)需要回醫(yī)院進行復診查體。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臭氧分布情況 臭氧在椎間盤內(nèi)的分布情況可分為五種類型，Ⅰ型：偏心性或部分融冰洋分布；Ⅱ型：零星點片狀分布；Ⅲ型：斑片融冰樣或中央型囊狀分布；Ⅳ型：邊緣裂隙樣分布；Ⅴ型：點片、彌漫裂隙和融冰洋分布。在本研究中，臭氧治療組術(shù)中顯效病例中椎間盤內(nèi)臭氧分布多為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型。

2.2 治療效果 臭氧治療組：顯效34 例，有效13 例，無效3 例；對照組：顯效9 例，有效11 例，無效22 例。臭氧治療組有效率為94.0%，對照組治療有效率為47.6%。P<0.01，表明兩組治療效果有顯著統(tǒng)計學意義，臭氧治療組的療效優(yōu)于對照組。

2.2 不良反應(yīng) 治療組中所有病例均沒有出現(xiàn)椎間盤感染以及神經(jīng)根、脊髓和大血管損傷等并發(fā)癥。有2 例病例在術(shù)后1～3周出現(xiàn)腰腿疼痛加重，經(jīng)過處理后癥狀得到緩解。隨訪的結(jié)果顯示，有13 例術(shù)后3個月復查顯示椎間盤突出有不同程度的回縮。

3 討 論

3.1 臭氧治療腰椎間盤突出癥的機理 臭氧作用于腰椎間盤突出的作用是多方面的，其主要作用是其氧化、抗炎及鎮(zhèn)痛三部分。

3.1.1 氧化作用 作為一種強氧化劑，臭氧的氧化能力極強，可以快速的氧化髓核基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖，使其發(fā)生變性、干涸、壞死和萎縮，從而降低髓核內(nèi)的滲透壓，解除突出髓核對神經(jīng)根的壓迫以緩解疼痛[7]。另外，臭氧的強氧化性也會對髓核細胞造成劇烈的殺傷，使其功能抑制乃至壞死，而髓核細胞的蛋白多糖分泌能力也隨之下降，間接緩解了髓核內(nèi)的滲透壓[8]。臭氧的強氧化性是能夠有效治療腰間盤突出癥狀的關(guān)鍵因素，同時，臭氧氧化后被還原為氧氣，在人體內(nèi)基本無殘留，有較高的臨床安全性。

3.1.2 抗炎作用 臭氧主要是通過拮抗炎癥反應(yīng)中轉(zhuǎn)移生長因子-β1(transforming growth factor，TGF-β1)和白介素-10(interleukin，IL-10)的釋放，刺激血管內(nèi)皮細胞，從而擴張血管、減輕神經(jīng)根的水腫和黏連，以達到緩解患者疼痛、減輕炎癥反應(yīng)的作用[8]。

3.1.3 鎮(zhèn)痛作用 除了在病理上臭氧可以對腰椎間盤突出癥的物質(zhì)基礎(chǔ)——髓核細胞突出進行直接的作用外，也可直接作用于小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶和纖維環(huán)表面神經(jīng)細胞與神經(jīng)末梢，從而直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[4]，可以將之理解為對腰間盤突出癥的協(xié)同治療作用。就機理方面而言，筆者傾向于將臭氧治療能力歸于其強大的氧化作用。

3.2 臭氧治療腰椎間盤突出癥療效的影響因素 對于臭氧治療腰椎間盤突出癥有大量的文獻報道，但是報道的治療效果不一致，如D`Erne，Muto及Andreula文獻中報道的治療效果分別為68%、78%及76%[6]。因此，掌握該療法的治療規(guī)律、影響因素及適應(yīng)證選擇，是提高臭氧療法治療效果的關(guān)鍵。綜合多年的治療經(jīng)驗，筆者對影響臭氧治療腰椎間盤突出癥療效的因素進行了歸納，主要分為以下幾個方面。

3.2.1 適應(yīng)證的選擇 毫無疑問，對癥治療是提高臨床療效的關(guān)鍵。如前文所述，臭氧主要作用于髓核細胞以降低其活性實現(xiàn)對病癥的緩解，因此，本術(shù)式主要適用于為腰椎間盤膨出以及輕中度突出合并根性壓迫癥狀的患者。就筆者的臨床經(jīng)驗而言，臭氧治療腰椎間盤突出癥對于突出程度較重以及合并脫垂患者的療效欠佳。對于該現(xiàn)象的發(fā)生，筆者認為還是同腰椎間盤突出癥的物質(zhì)基礎(chǔ)有關(guān)。腰椎間盤突出癥是由椎間盤纖維環(huán)撕裂而出現(xiàn)的髓核膨出、突出或脫出，因此臭氧治療和一般的髓核摘除術(shù)所起到的作用類似，其目的都是降低髓核的功能以實現(xiàn)救治的目的。而大量的研究表明，臭氧注射后其緩解作用僅能維持一段時間，如陳東煜[9]的報道稱僅有少數(shù)椎間盤脫垂的患者經(jīng)臭氧注射后回縮至正常狀態(tài)，這與該病的發(fā)病機理相關(guān)。臭氧法僅僅是從解剖結(jié)構(gòu)上對髓核細胞進行功能抑制，并未使患者的腰椎間盤從根本上發(fā)生改變，屬于一種治標不治本的療法。另外，臭氧法對年輕患者的效果更佳，推測年輕患者的身體機能較好，且髓核內(nèi)水分充足，可以更有效的發(fā)揮臭氧的氧化作用。

3.2.2 臭氧分布情況 臭氧主要依靠其氧化髓核組織的特性發(fā)揮治療作用，因此，使其抑制或殺傷髓核組織的作用最大化，是臨床治療效果的關(guān)鍵，即臭氧與病變髓核組織接觸的面積越大，時間越長，效果越好。通過對蛋白多糖的充分氧化，降低了椎間盤內(nèi)的滲透壓，使患者的臨床疼痛癥狀得以緩解。而為了達到上述目的，必須保證臭氧氣體在治療部位的合理分布，一方面要保證病變部位的充分接觸，一方面也要保證臭氧在患處的停留時間。充分接觸并非在患處大劑量的注射臭氧，如果氣體僅在針尖停留部位大量滯留，也起不到有效的治療作用。筆者的經(jīng)驗是在注射過程中，輕微的調(diào)整針尖方向，使氣體在腔體內(nèi)均勻分布，保證臭氧在椎間盤內(nèi)的分布，特別是與髓核的接觸。在合理的范圍內(nèi)人為的將臭氧均勻的分布在椎間盤內(nèi)，保證治療濃度可以大幅提高臨床效果。而滯留時間的保證，則需要在進針位置的選擇上，向椎間盤偏后的位置注射。這樣即使部分臭氧散逸，仍然可以保持較久的停留時間。在注射過程中，要通過CT時刻關(guān)注氣體的分布情況，如果效果不好，則需要在相應(yīng)地方補注臭氧，已達到最佳的治療目的。

3.2.3 病程及突出情況 臭氧法對于老年患者及椎間盤的突出時間過久及突出程度過大的患者治療效果有限。究其原因，還是同臭氧法的治療基礎(chǔ)相關(guān)，一方面臭氧主要作用于髓核細胞及蛋白多糖，一方面臭氧需要通過髓核內(nèi)的水分進行氧化反應(yīng)，而病程長、突出嚴重的患者，其髓核組織已經(jīng)發(fā)生脫水、纖維化和鈣化，而組織成分也發(fā)生了明顯的變化，臭氧作用的物質(zhì)基礎(chǔ)已經(jīng)不存在，因此對該癥的緩解效果有限。此時應(yīng)手術(shù)治療，從根本上對已經(jīng)病變的髓核細胞直接處理。

對于臭氧治療腰椎間盤突出癥的嚴重并發(fā)癥鮮見于臨床報道，這與筆者的臨床經(jīng)驗相符。一般而言，本法的并發(fā)癥主要是感染、神經(jīng)及血管損傷等，而上述病癥的發(fā)生主要同施術(shù)者的臨床操作相關(guān)，保證無菌操作及熟練的進針操作，對患者的病史充分研究，合理的制定施術(shù)方案，可以有效的降低各種并發(fā)癥發(fā)生?？梢钥隙ǎ粞醴ㄊ且环N安全、有效、恢復快的微創(chuàng)治療手段，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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