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    骨水泥型人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

    2014-04-04 13:37:43張慰汪玉輝
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2014年5期
    關(guān)鍵詞:穩(wěn)定型假體股骨頭

    張慰 汪玉輝

    骨水泥型人工股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

    張慰 汪玉輝

    隨著人口老齡化,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增高,已成為常見的老年損傷,由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松,骨折常為粉碎性且不穩(wěn)定,雖然有各式各樣的內(nèi)固定方式,也取得了一定的治療效果,但是內(nèi)固定缺乏穩(wěn)定性及老年患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥仍然困擾著我們,2010年5月至2012年3月,我科采用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折15例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組15例,男7例,女8例,年齡77~89歲,平均(81.7±3.5)歲。左側(cè)骨折9例,右側(cè)6例。均為跌傷致新鮮骨折。按Evans?Jensen分型,Ⅱ型3例,Ⅲ型9例,Ⅳ型3例。合并高血壓8例,合并糖尿病4例。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予皮膚牽引或骨牽引,完善常規(guī)術(shù)前檢查,進(jìn)行全身情況綜合評(píng)估,對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療和調(diào)整,術(shù)前1周停用阿司匹林,血壓控制在150/80mmHg左右,以降低老年性腦血管意外發(fā)生率,血糖控制在<8.0 mmol/L,術(shù)前30 min常規(guī)預(yù)防使用抗生素。同時(shí)對(duì)老年人的心臟功能和肺功能進(jìn)行評(píng)估。

    1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬?腰聯(lián)合麻醉,側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,保護(hù)大轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨上端相連的筋膜,切開關(guān)節(jié)囊后,從小轉(zhuǎn)子上方1 cm處垂直股骨頸擺據(jù)截?cái)啵〕龉晒穷^,在大小轉(zhuǎn)子處穿鋼絲臨時(shí)環(huán)扎,開口擴(kuò)髓,保持15°前傾角,攪拌充填骨水泥,選擇合適大小安裝假體柄及雙極球頭,充填骨水泥前預(yù)防性應(yīng)用激素。整復(fù)大小轉(zhuǎn)子及髓腔前后壁骨質(zhì),復(fù)位滿意后,活動(dòng)確認(rèn)無脫位,沖洗切口,置管引流,逐層關(guān)閉切口。

    1.4 術(shù)后處理 穿防旋鞋,手術(shù)后常規(guī)抗感染治療3 d,常規(guī)低分子肝素抗凝治療,術(shù)后24 h左右拔除引流管,術(shù)后第1天進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),股四頭肌等長(zhǎng)收縮等。1周左右助行器輔助下地活動(dòng),2周拆線,逐步過渡到完全負(fù)重行走。

    2 結(jié)果

    15例患者,手術(shù)時(shí)間50~100 min,平均(60.5±14.3)min;術(shù)中失血量為100~500ml,平均(230.5±60.5)ml,術(shù)后患者切口愈合良好,術(shù)后5~7 d下床活動(dòng)。1例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,給予保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。無感染、脫位等并發(fā)癥,15例患者均隨訪9~22月。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[1],術(shù)前平均(27±6)分,術(shù)后平均(87±3)分。15例患者日常生活基本自理。復(fù)查X線示:假體位置良好。

    3 討論

    3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然已經(jīng)越來越被骨科醫(yī)生及患者所接受,但仍然存在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的問題。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,內(nèi)固定的方法仍然是經(jīng)典的,也是首選的治療方法,各式各樣的髓內(nèi)及髓外內(nèi)固定方法可以滿足大多數(shù)骨折的治療需要。特別是髓內(nèi)固定,例如Gamma釘及股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)等都具有創(chuàng)傷較小,術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng),有一定的抗骨質(zhì)疏松抗旋轉(zhuǎn)的功能,但是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人,切割、旋轉(zhuǎn)等內(nèi)固定失敗率較高,特別是股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性破壞者,術(shù)后失敗率高達(dá)16%[2]。對(duì)那些合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、病理性骨折及合并內(nèi)科并發(fā)癥,不能耐受長(zhǎng)期臥床,預(yù)期壽命長(zhǎng),要求提高生活質(zhì)量,早期下床活動(dòng)的患者,行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是可行的,其與內(nèi)固定相比,避免了骨折愈合所需的較長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)限制,較早恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能,能夠做到早期下床活動(dòng)。

    3.2 假體類型的選擇 人工關(guān)節(jié)置換可行雙極人工股骨頭置換或者全髖關(guān)節(jié)置換。我們認(rèn)為高齡患者,基礎(chǔ)疾病多,一般情況較差,耐受手術(shù)能力差,適宜選用人工股骨頭置換,因?yàn)槠涫中g(shù)時(shí)間短,出血少,創(chuàng)傷小且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好,治療費(fèi)用也較低。

    選擇骨水泥型還是非骨水泥型假體也一直存在著爭(zhēng)議,但大多數(shù)還是傾向于骨水泥型假體。大部分研究認(rèn)為,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍合并骨質(zhì)疏松,生物型假體的抗旋轉(zhuǎn)作用較差,初始穩(wěn)定性不好,不宜選擇[3]。骨水泥型的假體可以獲得假體的初始穩(wěn)定,使患者早期下床活動(dòng)成為可能,縮短臥床時(shí)間,減少臥床并發(fā)癥,較好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。由于殘留的股骨近端穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)的平面較低,為了維持穩(wěn)定,一般選用加長(zhǎng)柄,增加術(shù)后即刻穩(wěn)定性[4],減少關(guān)節(jié)松動(dòng)的發(fā)生率。

    3.3 術(shù)中細(xì)節(jié)的探討

    3.3.1 暴露并復(fù)位大小轉(zhuǎn)子及股骨矩,鋼絲環(huán)扎固定,如果骨折粉碎嚴(yán)重,且有缺損,截下的股骨頭頸的骨塊植入缺損處,也用鋼絲捆扎。術(shù)中盡量保留復(fù)位大小轉(zhuǎn)子及股骨矩可提高骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性,加強(qiáng)對(duì)股骨假體的支持力。

    3.3.2 如果大小轉(zhuǎn)子破壞,無法確定前傾角,可在安裝假體時(shí),將患肢屈膝90°,以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向前旋轉(zhuǎn)15°左右。

    3.3.3 擴(kuò)髓前先沖洗髓腔并吸引干凈,擴(kuò)髓時(shí)及擴(kuò)髓后繼續(xù)吸引干凈,可預(yù)防脂肪栓塞。植入骨水泥前使用激素(如甲基強(qiáng)的松龍),骨水泥不能過稀,需要等到拉絲后注入股骨腔,注射中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè),謹(jǐn)防中毒或者過敏等帶來的嚴(yán)重后果。

    總之,使用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,手術(shù)創(chuàng)傷較小,可早期下地活動(dòng),減少臥床時(shí)間,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少,患者恢復(fù)較快,療效較為滿意。

    [1] 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:277.

    [2] Grimsrud C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].JArthroplasty,2005,20(3):337?343.

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    [4] 惠華,潘建宏,郭永良,等.加長(zhǎng)柄骨水泥人工雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2012,15(1):59?61.

    R 683.42

    B

    10.3969/j.issn.1003?9198.2014.05.023

    2013?09?16)

    239300安徽省天長(zhǎng)市,天長(zhǎng)市人民醫(yī)院骨一科

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