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    骨質(zhì)疏松癥防治的運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)展

    2014-04-04 13:37:43曾學(xué)珠張國(guó)秋楊杰山張?zhí)m濤
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2014年5期
    關(guān)鍵詞:骨量骨骼骨質(zhì)疏松癥

    曾學(xué)珠 張國(guó)秋 楊杰山 張?zhí)m濤

    隨著社會(huì)老齡化,骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和患病率逐漸上升,根據(jù)我國(guó)13省市人群骨密度調(diào)查結(jié)果,估計(jì)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者約占總?cè)丝诘?.6%,絕經(jīng)后女性約30%患骨質(zhì)疏松癥[1]。骨質(zhì)疏松癥以腰背部疼痛、身高縮短或駝背畸形、繼發(fā)骨折為主要表現(xiàn),明顯影響日常生活活動(dòng)能力,嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾。因此,預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥,降低由此帶來(lái)的繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥對(duì)改善中老年人生活質(zhì)量尤為重要。

    防治骨質(zhì)疏松癥的方法很多,如藥物、營(yíng)養(yǎng)、物理治療(包括運(yùn)動(dòng)療法)等均對(duì)改善骨量有不同程度的效果。運(yùn)動(dòng)是經(jīng)濟(jì)成本最低且能收到效益的防治骨質(zhì)疏松癥的方法,對(duì)多種原因(如老年性退變、雌激素減少、制動(dòng)、失重等)導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥都有良好的防治作用[2-9]。運(yùn)動(dòng)療法因其安全、有效、無(wú)不良反應(yīng)等眾多優(yōu)點(diǎn)而被人們普遍認(rèn)同,是防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要措施之一[10]。

    1 運(yùn)動(dòng)療法防治骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制

    1.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力刺激對(duì)骨骼的影響人體不斷進(jìn)行著骨吸收和骨形成的骨重建過(guò)程,骨重建活動(dòng)使骨組織不斷更新,使微小的骨損傷得以修復(fù),并向適應(yīng)環(huán)境因素的方向變化。給機(jī)體施加應(yīng)力負(fù)荷可以增加骨轉(zhuǎn)換率,刺激成骨細(xì)胞生物活性,增加骨的重建和骨量的積累[1]。1892年著名學(xué)者Wolff提出:施加在骨骼上的應(yīng)力可以引起骨的吸收和形成,從而改變骨的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和外部形狀。對(duì)骨骼進(jìn)行適宜的應(yīng)力刺激,可以增加骨骼上鈣離子的沉積,增加骨強(qiáng)度和骨密度,使骨小梁的排列趨于受力型,骨突起更為明顯。骨骼的這種適應(yīng)性改變與骨骼上所施加的力密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)可以增加骨骼的應(yīng)力刺激,并隨著骨的載荷增加,其應(yīng)變量增大,當(dāng)達(dá)到或超過(guò)某一限度時(shí)便可以啟動(dòng)構(gòu)型過(guò)程,從而使應(yīng)變?cè)龃蟛课坏墓橇吭黾樱堑臉?gòu)筑方式和結(jié)構(gòu)形態(tài)發(fā)生改變,以適應(yīng)承載的需要[11]。

    近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),在骨組織中有一種力學(xué)感受器,其在外力作用下使骨組織承受的力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化成電信號(hào)或化學(xué)信號(hào),合成和促進(jìn)成骨相關(guān)細(xì)胞因子,促進(jìn)骨重建,增加應(yīng)力增加處的骨量。

    1.2 運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌而影響骨代謝適宜的運(yùn)動(dòng)可增加睪酮和雌激素的分泌而促進(jìn)骨代謝,使女性在更長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)分泌雌激素,抑制成骨細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6),進(jìn)而使破骨細(xì)胞的分化和成熟減慢,破骨細(xì)胞數(shù)量減少,骨吸收抑制[1];運(yùn)動(dòng)還能促進(jìn)機(jī)體鈣吸收,抑制甲狀旁腺激素(PTH)的分泌,進(jìn)而抑制骨吸收,從而能夠防治骨質(zhì)疏松癥。李靖等[12]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可緩解因雌激素缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥,并認(rèn)為其機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)抑制骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)骨細(xì)胞胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)表達(dá)有關(guān)。

    近年來(lái)對(duì)護(hù)骨素(OPG)、破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)水平和骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系研究較多,OPG可加強(qiáng)骨重建,而RANKL能誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的分化和成熟,加強(qiáng)骨吸收過(guò)程。Marques等[13]研究發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)能更好地提高老年女性血清OPG、RANKL、OPG/RANKL水平。因此,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也可通過(guò)調(diào)節(jié)OPG/RANKL系統(tǒng)而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用。

    1.3 運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌力肌力對(duì)骨質(zhì)疏松的影響不容忽視。研究顯示隨著年齡的增加,肌肉力量逐漸下降,骨質(zhì)疏松癥患者更是如此。其原因有:(1)廢用性肌力下降。老年人身體各系統(tǒng)不適增加,活動(dòng)量減小甚至臥床制動(dòng),骨質(zhì)疏松癥患者可因疼痛等出現(xiàn)保護(hù)性制動(dòng),更易致廢用性肌力降低。(2)年齡相關(guān)性少肌癥,是一種老齡化進(jìn)程中以骨骼肌質(zhì)量及力量下降為特征的臨床綜合征。肌力下降將導(dǎo)致骨骼的間接應(yīng)力降低和平衡能力下降,從而使骨量丟失增加,同時(shí)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[14]。肌力訓(xùn)練在骨質(zhì)疏松癥患者中受到日益重視。肌力訓(xùn)練有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)、增強(qiáng)平衡能力、減少損傷、提高生活質(zhì)量。楊延硯等[15]研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者下肢肌力和平衡能力成正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)肌肉力量,提高平衡能力,減少跌倒的危險(xiǎn)性,降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率[4,16]。

    1.4 提高機(jī)體的平衡能力和靈活性平衡是下肢和軀干通過(guò)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整身體重心在支持面范圍內(nèi)的一種能力,即運(yùn)動(dòng)時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)的本體感覺(jué)信號(hào),從而對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié),以達(dá)到最平穩(wěn)、最協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)模式,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常都可以導(dǎo)致平衡能力下降。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過(guò)增加本體感覺(jué)輸入、增強(qiáng)肌力、改善協(xié)調(diào)性和靈活性而加強(qiáng)平衡能力,有助于降低摔倒的風(fēng)險(xiǎn)和骨折的發(fā)生率。還有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)具有能明顯提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的作用[17-19]。太極拳等運(yùn)動(dòng)方式也能提高中老年女性平衡能力[20]。

    1.5 運(yùn)動(dòng)促進(jìn)骨骼關(guān)節(jié)的血循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)可使機(jī)體血液重新分布,肌肉、骨骼的血液供應(yīng)量增加而改善骨骼的營(yíng)養(yǎng),也可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生節(jié)律性擠壓作用,促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)、延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。因此,運(yùn)動(dòng)可改善骨骼和關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)代謝,促進(jìn)骨的重建和修復(fù)。

    2 影響運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松癥效果的因素

    2.1 運(yùn)動(dòng)年齡有學(xué)者提出從青少年期重視骨量的積累對(duì)預(yù)防以后的骨質(zhì)疏松癥有積極意義[21]。對(duì)青少年進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可增加峰值骨量。對(duì)于中老年人群,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可減少其骨量丟失,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。因此,作者建議預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)年齡宜早不宜晚。

    2.2 運(yùn)動(dòng)形式防治骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)形式多種多樣,美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的“骨質(zhì)疏松癥預(yù)防運(yùn)動(dòng)方案”是力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)[22]。除此之外,中國(guó)傳統(tǒng)的拳、功、操等也有較好的防治效果,也有學(xué)者提出用復(fù)合運(yùn)動(dòng)形式訓(xùn)練。

    2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng):多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),有氧健身操對(duì)改善老年性骨質(zhì)疏松具有明顯效果,并且相對(duì)比較安全,有氧訓(xùn)練可以促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收,增加骨密度[23],還可以改善心肺功能,并對(duì)關(guān)節(jié)、肌肉、消化等多系統(tǒng)功能都有較好的促進(jìn)作用,是一種簡(jiǎn)便、有效、廣泛使用的鍛煉形式。孫建翠等[24]將60名老年人分為2組,對(duì)照組不參加規(guī)律的鍛煉活動(dòng);試驗(yàn)組進(jìn)行有氧健身操運(yùn)動(dòng),12月后檢查發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組骨密度顯著高于對(duì)照組(P<0.05),其中腰椎側(cè)位(L2~4)的骨密度差異尤為顯著(P<0.01)。

    2.2.2 力量運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng):抗阻和力量練習(xí)是以短時(shí)間、高強(qiáng)度為特征的一種運(yùn)動(dòng)形式,通常需要肌肉的全力收縮。該類運(yùn)動(dòng)形式可增加骨骼的應(yīng)力,在對(duì)步行周期中地面的應(yīng)力分析發(fā)現(xiàn),正常自然步行時(shí),首次著地時(shí)支撐腿承受體重的120%~140%,步速越快,承重越高[25]。這種應(yīng)力的改變與運(yùn)動(dòng)的形式和強(qiáng)度有關(guān),高阻力和大慣性運(yùn)動(dòng)如跑、跳、啞鈴、沙袋、舉重等較有氧運(yùn)動(dòng)明顯,防治骨質(zhì)疏松癥的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。Marques等[13]研究發(fā)現(xiàn)抗阻練習(xí)較有氧訓(xùn)練在提高骨密度和肌力方面更有效。但是,由于骨質(zhì)疏松癥患者骨強(qiáng)度的降低,大慣性、高應(yīng)力運(yùn)動(dòng)中發(fā)生骨折、拉傷等的危險(xiǎn)性相應(yīng)也會(huì)增加,在骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)防治中要制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、診斷和治療的共識(shí)文件中提出“抗阻運(yùn)動(dòng)和高沖擊性運(yùn)動(dòng)非常有益于達(dá)到峰值骨量和有可能減少老年人摔倒的風(fēng)險(xiǎn)”[26]。因此,作者認(rèn)為力量訓(xùn)練是防治骨質(zhì)疏松癥的有效措施。

    2.2.3 拳、功、操運(yùn)動(dòng):拳、功、操運(yùn)動(dòng)是中國(guó)傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉形式,較常用的有太極拳、八段錦、五禽戲、傳統(tǒng)武術(shù)等,這些傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能較好地促進(jìn)骨代謝,增加骨密度,防治骨質(zhì)疏松癥。郁嫣嫣等[27]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期鍛煉太極拳可改善絕經(jīng)后女性骨密度水平,降低骨質(zhì)疏松癥患病率。王曉琨等[28]研究發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動(dòng)能夠顯著改善絕經(jīng)后婦女的骨代謝和骨狀態(tài),對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有積極意義。近年來(lái)各地流行的廣場(chǎng)舞也能有效防治骨質(zhì)疏松癥[29]。

    2.2.4 復(fù)合運(yùn)動(dòng):近年來(lái),除上述運(yùn)動(dòng)形式外,也可以將上述幾種運(yùn)動(dòng)形式組合起來(lái)訓(xùn)練或融合到日常生活活動(dòng)中。Englund等[30]和Marques等[31]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合運(yùn)動(dòng)(力量、有氧、協(xié)調(diào)、平衡訓(xùn)練結(jié)合的運(yùn)動(dòng)形式)可通過(guò)提高骨密度、肌力和行走能力降低骨折的危險(xiǎn),適合于社區(qū)老年人。有氧和無(wú)氧家居運(yùn)動(dòng)療法使全身骨骼受到均勻持久的機(jī)械應(yīng)力作用,刺激了骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞,DNA合成增加,繼而刺激骨的形成,從而降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率,加速疾病痊愈,在治病的同時(shí)也增強(qiáng)患者意志,達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的效果。因此,運(yùn)動(dòng)形式可以根據(jù)個(gè)人的身體狀況、興趣愛(ài)好而選擇。

    2.3 運(yùn)動(dòng)參數(shù)有研究顯示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與骨密度值呈正相關(guān)[32]。一定的強(qiáng)度范圍內(nèi),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大增加骨密度的效果越好。骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在能耐受、安全的情況下盡量選用高強(qiáng)度。作者認(rèn)為骨質(zhì)疏松明顯者以及心肺功能不佳者老年人以中等強(qiáng)度(50%~85%最大吸氧量或60%~90%最大心率)運(yùn)動(dòng)為宜,年青體壯者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻次:有氧運(yùn)動(dòng)以每次連續(xù)運(yùn)動(dòng)>30 min為宜,力量性訓(xùn)練10~20 min為宜。運(yùn)動(dòng)頻次以3~5次/周即可達(dá)到訓(xùn)練效果,但為了養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,作者建議每天定時(shí)訓(xùn)練為佳,并應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持、規(guī)律訓(xùn)練。

    2.4 運(yùn)動(dòng)的依存性針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需長(zhǎng)期堅(jiān)持,效果經(jīng)過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年的逐步積累,才能顯現(xiàn)出來(lái)。作者建議訓(xùn)練時(shí)多采用團(tuán)體性強(qiáng)、趣味性高、多樣化的運(yùn)動(dòng)形式,如中老年人選用廣場(chǎng)舞、踢毽球等,年輕人選用球類等娛樂(lè)性活動(dòng),有助于提高患者的依從性和主動(dòng)性,便于長(zhǎng)期堅(jiān)持。

    2.5 注意事項(xiàng)在選擇運(yùn)動(dòng)形式時(shí)根據(jù)個(gè)體的骨量、心肺能力、生活方式等因素選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式,保證運(yùn)動(dòng)的安全。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由小到大,運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng),逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,使機(jī)體逐步適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的需要,可避免運(yùn)動(dòng)量大而造成的機(jī)體損傷。運(yùn)動(dòng)應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持,干預(yù)時(shí)間至少≥1年[33]。避免過(guò)量運(yùn)動(dòng),過(guò)量運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成負(fù)面影響。徐賢柱等[34]認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)期的超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)會(huì)引起雌性激素分泌量下降,PTH上升,并使心、腎等臟器釋放護(hù)骨素的含量下降,促進(jìn)骨吸收。運(yùn)動(dòng)療法可配合藥物、營(yíng)養(yǎng)等治療。與其他方法配合使用可提高防治效果,適當(dāng)日光照射、補(bǔ)充鈣劑和二膦酸鹽等藥物,能提高防治效果。

    總之,運(yùn)動(dòng)療法是防治骨質(zhì)疏松癥的重要方法之一,并在三級(jí)預(yù)防各級(jí)層面都有意義,其機(jī)制主要是應(yīng)力刺激作用;激素和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用;增強(qiáng)肌力、增加本體感覺(jué)輸入而提高平衡能力,減少骨折等并發(fā)癥。作者建議防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)從青少年的骨量積累開(kāi)始,根據(jù)自己的身體狀況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,盡量選用抗阻和力量訓(xùn)練并且依存性較高的運(yùn)動(dòng)形式,使骨質(zhì)疏松癥對(duì)人們的影響降到最低。

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