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    以“肝者,罷極之本”指導(dǎo)臨床驗(yàn)案2則

    2014-04-04 13:26:07陳常富唐瑜之
    環(huán)球中醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:肝陽筋脈陽氣

    陳常富 唐瑜之

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    以“肝者,罷極之本”指導(dǎo)臨床驗(yàn)案2則

    陳常富 唐瑜之

    “肝者,罷極之本”,重在闡述肝的生理功能和病理特性,歷代醫(yī)家對(duì)此的理解和闡釋仁智各異。其實(shí),“罷”是指筋脈關(guān)節(jié)舒張、肌肉弛緩而靈活自如的狀態(tài);“極”是指因筋脈關(guān)節(jié)收縮、肌肉緊束而剛健有力的狀態(tài)。“罷極”就是對(duì)肝主筋、諸筋“束骨而利機(jī)關(guān)”的生理功能和病理特性的高度概括。肝通過其氣血陰陽對(duì)筋膜的滋潤(rùn)與溫養(yǎng),調(diào)節(jié)著肢體關(guān)節(jié)的舒張和收縮,表現(xiàn)出“罷”“極”相濟(jì),協(xié)調(diào)自如的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。若肝之陰血虧虛,筋失濡養(yǎng),則筋脈拘急,肌肉痙攣,抽搐不止,表現(xiàn)出“極”過度而亢奮的病理特征。若肝之陽氣不足,筋失溫養(yǎng),則筋脈弛張,肌肉松弛,收縮無力,表現(xiàn)為“罷”過度而疲軟的病理狀態(tài)。由于受肝“陽常有余、陰常不足”的歷史影響,陰血虧損或熱極生風(fēng)的筋失濡潤(rùn)之“極”失常的癥狀,易于診斷。而陽氣不足的筋失溫養(yǎng)之“罷”失常的表現(xiàn),卻常被忽視。故本文就肝之陽氣不足,筋失溫養(yǎng)之證作一探討。

    肝者罷極之本; 勞發(fā); 溫補(bǔ)肝陽

    “肝者,罷極之本”,出自《內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》,重在闡述肝的生理功能和病理特性,歷代醫(yī)家對(duì)此的理解和闡釋仁智各異。筆者不揣鄙陋,就對(duì)肝為“罷極之本”的理解和臨床所得,作一淺述,不妥之處,敬祈斧正。

    1 概述“肝者,罷極之本”

    《內(nèi)經(jīng)》一書,因年代久遠(yuǎn),文字精練,文義古奧,故“罷極”一詞,古今釋義不一,在此不予贅述。筆者認(rèn)為“罷極”為反義復(fù)詞,“罷”同“?!?,即疲軟之意,引申為筋脈關(guān)節(jié)舒張、肌肉弛緩而靈活自如的狀態(tài);“極”乃“極”,通“亟”,為“急迫”、“勁急”之意。指因筋脈關(guān)節(jié)收縮、肌肉緊束而剛健有力的狀態(tài)?!傲T極”二字,高度概括了“肝主筋”這一重要生理功能,即肝在主管關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中極其重要的生理作用。

    肝主疏泄而藏血,主升主動(dòng),為風(fēng)木之臟,將軍之官,“罷極之本”。而對(duì)“肝者,罷極之本”的闡釋和理解,前代先賢和現(xiàn)行教材多從肝與筋的臟體關(guān)系入手,強(qiáng)調(diào)肝通過其陰血對(duì)筋膜的滋潤(rùn)濡養(yǎng)而使肢體運(yùn)動(dòng)靈活柔軟,協(xié)調(diào)自如,一旦失常則不耐“疲勞”。似乎將對(duì)“罷極”的理解,偏重為病理概念,且臨床又多強(qiáng)調(diào)“極”而忽略“罷”,如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[1]、《全國(guó)臨床中醫(yī)學(xué)·專業(yè)技術(shù)資格考試大綱與指南》[2]等。

    筆者認(rèn)為,“罷極”就是對(duì)肝之生理功能和病理特性的高度概括。肝藏血主筋,筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié),“束骨而利機(jī)關(guān)也”。肝通過其氣血陰陽對(duì)筋膜的滋潤(rùn)與溫養(yǎng),調(diào)節(jié)著肢體關(guān)節(jié)的舒張和收縮,主宰著全身肢體的運(yùn)動(dòng),或柔軟靈活、或剛勁有力,表現(xiàn)出“罷”、“極”相濟(jì),協(xié)調(diào)自如的運(yùn)動(dòng)狀態(tài),故曰:“肝者,罷極之本?!?/p>

    “罷”是肝陰、肝血的體現(xiàn),肝“生血?dú)狻盵3]、“血主濡之”[4],肝之陰血充沛,筋得滋養(yǎng)而關(guān)節(jié)伸展協(xié)調(diào)自如,機(jī)體呈現(xiàn)出柔軟靈活的狀態(tài),即“罷”的生理狀態(tài)。若肝之陰血虧虛,或高熱傷陰,筋失濡養(yǎng),則筋脈拘急,肌肉痙攣,抽搐不止,表現(xiàn)出“極”過度而亢奮的病理特征。臨床上就出現(xiàn)肢體震顫、手足拘急、肌肉瞤動(dòng),甚至肢體抽搐,角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥。

    “極”為肝氣、肝陽的功能,“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”(《素問·經(jīng)脈別論》),“臟真散于肝,肝藏筋膜之氣”(《素問·平人氣象論》),“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”[5]。肝氣充足、肝陽旺盛,筋得溫養(yǎng)則關(guān)節(jié)收縮堅(jiān)勁有力,即“極”的生理狀態(tài)。若肝之陽氣不足,筋失溫養(yǎng),則筋脈弛張,肌肉松弛,收縮無力,表現(xiàn)為“罷”過度而疲軟的病理狀態(tài),即過“罷”的病理表現(xiàn)。臨床上就出現(xiàn)精力不濟(jì),肢軟乏力,不任勞作,易于疲乏,甚至肢體痿軟癱瘓等癥。

    可見,“肝者,罷極之本”的本質(zhì)就是“肝主筋”、通過氣血陰陽對(duì)筋的滋潤(rùn)溫養(yǎng),尤其是肝氣肝陽的溫煦作用,調(diào)節(jié)著筋膜的舒張和收縮,使機(jī)體產(chǎn)生“罷”、“極”相反,剛?cè)嵯酀?jì)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),從而成為全身肢體運(yùn)動(dòng)的本源和主宰。

    2 臨床運(yùn)用

    由于受肝“陽常有余、陰常不足”的歷史影響,肝血虛、肝陰虛或熱極生風(fēng)之“極”失常的癥狀,易于診斷,而因于肝氣虛、肝陽虛之“罷”失常的表現(xiàn),卻常被忽視。其實(shí),肝之陽氣不足,筋失溫養(yǎng)之證并非少見,現(xiàn)就“肝者,罷極之本”指導(dǎo)臨床診療所得,附病案于后:

    案1:患者,女,43歲,教師。以“雙小腿酸重?zé)o力,反復(fù)6年余”而就診。

    初診(2010年10月9日):述其6年前即感雙小腿酸重?zé)o力,曾到重慶、上海、北京等多家三甲醫(yī)院檢查無果,多方治療無效??滔乱姲Y:雙脛酸重如鉛,倦怠嗜臥,不欲站立,行走艱難。畏寒肢冷,夜臥難溫,面白不榮,舌淡白,邊有齒痕,苔薄白膩,脈沉細(xì)。查體:心肺腹(-),肢體無異常,肌力正常,外形無異,神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。據(jù)其舌、脈、癥診斷為肝陽不足、水濕不運(yùn)、筋失溫養(yǎng)之“勞發(fā)”,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性疲勞綜合征”類似。治以溫陽暖肝、散寒除濕、養(yǎng)筋通脈,借用桂枝湯化裁:桂枝20 g、白芍30 g、生姜30 g、炙甘草10 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛8 g、仙鶴草30 g、淫羊藿20 g、木通15 g、木瓜15 g、續(xù)斷20 g。5劑,水煎服,每天1劑。

    二診(2010年10月15日):患者徒步3.5公里,前來就診,喜述酸重消除,站立、行走自如,形寒肢冷消失,面色恢復(fù)正常,舌淡紅、苔薄白膩,脈弦細(xì)。查體如前,效不更方,原方再進(jìn)5劑而愈,隨訪3年,未見復(fù)發(fā)。

    按 張景岳在《景岳全書·勞倦內(nèi)傷》中說:“勞倦內(nèi)傷之證,有因困倦而發(fā)熱,或怠惰嗜臥,懶于言語,其脈緩而大,或浮或細(xì),而無外邪者,此時(shí)人所謂勞發(fā)也,單宜溫補(bǔ)之。[6]”患者雙脛酸重如鉛,倦怠嗜臥,站立行走艱難,此正所謂“勞發(fā)”之疾。畏寒肢冷,舌淡白,邊有齒痕,苔薄白膩,脈沉細(xì)。其證看似脾腎陽虛,肌軟骨弱,實(shí)則為肝陽虧虛,“罷極”失調(diào),其病機(jī)有二:一為肝陽不足,氣血不運(yùn),筋失溫養(yǎng);二是氣津不布,釀濕阻絡(luò)。桂枝湯本為解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以治外感風(fēng)寒,營(yíng)衛(wèi)不和之劑。此處重用桂枝以溫通陽氣,白芍引經(jīng)入肝,且養(yǎng)陰柔肝,一溫一柔,喻昌謂“其最妙之處,在用芍藥益陰以和陽”,更配以當(dāng)歸、細(xì)辛、炙甘草、仙鶴草、淫羊藿、生姜補(bǔ)肝溫陽;木瓜、木通,養(yǎng)陰柔肝,除濕通絡(luò)。使肝之陽氣得補(bǔ),陰血得充,絡(luò)通濕除,筋得溫養(yǎng),而“罷極”協(xié)調(diào)如常。

    案2:患者,男,44歲,工人。以“雙小腿酸軟無力10余年”而就診。

    初診(2012年3月21日):患者10多年前出現(xiàn)雙小腿酸軟無力,登樓尤甚,并伴腰、腿、膝、頭、項(xiàng)等處冰涼、睪丸厥寒至極,夜臥通宵不溫,每值冬日,必賴電熱毯方可轉(zhuǎn)溫入眠,夏則汗出冰冷,經(jīng)多家三甲醫(yī)院檢查無異常,中西醫(yī)治療無效。刻下見癥:雙小腿酸軟無力、登樓困難,腰腿發(fā)涼、睪丸寒冷,夜臥不溫,神疲乏力,口渴欲冷飲,心慌心煩、但胸前熱敷覺舒,大便如常、小便微黃,舌質(zhì)淡白胖嫩,邊有齒痕、舌面津液涔涔,水滑欲滴,脈沉細(xì)。查體:心肺腹(-),肢體無異常,神經(jīng)系統(tǒng)未引出陽性體征。據(jù)其舌、脈、癥,中醫(yī)診斷為肝陽虛極,筋失溫養(yǎng)之“勞發(fā)”;西醫(yī)考慮為“慢性疲勞綜合征”。治以溫補(bǔ)肝陽,通脈解乏。用四逆湯合當(dāng)歸四逆湯化裁:附子先煎30 g、干姜12 g、炙甘草10 g、桂枝20 g、當(dāng)歸15 g、 細(xì)辛8 g、白芍30 g、吳茱萸5 g、黃芪15 g、仙茅12 g、巴戟天12 g、淫羊藿20 g、仙鶴草30 g、生姜20 g為引。5劑,水煎服,每天1劑。

    二診(2012年3月30日):服藥后,患者雙小腿發(fā)軟、腰腿發(fā)涼、睪丸寒冷等癥狀大為減輕,夜臥轉(zhuǎn)溫,精神明顯好轉(zhuǎn),口渴大減,心慌心煩略有減輕,其余舌脈及查體大致如前,再進(jìn)上方5劑。

    三診(2012年4月7日):患者服藥后感覺有熱氣從背部上升,自覺神清氣爽,精力充沛,雙小腿無明顯酸軟,腰腿不涼,睪丸轉(zhuǎn)溫,夜臥暖和,心慌心煩明顯減輕,口渴消除,唯活動(dòng)后背部仍出冷汗,舌邊齒痕減輕,查體如前,加山茱萸20 g以溫陽斂汗,5劑而愈。隨訪1年,未見復(fù)發(fā)。

    按 本病乍看癥狀紛繁,寒熱錯(cuò)雜,真假難辨。但細(xì)推之,患者病發(fā)十?dāng)?shù)年,反復(fù)不愈,夏汗常冷,冬臥難溫,睪丸厥寒,此乃肝陽不足、筋失溫養(yǎng)所致;雖心煩,但胸前熱敷覺舒;雖口渴飲冷,卻舌淡胖嫩有齒痕,津液涔涔,水滑欲滴,非火也,實(shí)心神失養(yǎng),氣不布津。正如火神派鼻祖鄭欽安所云“無論一切上中下諸病,不同男女老幼,但見舌青、滿口津液、脈息無神……二便自利,即外現(xiàn)大熱,身疼頭痛,目腫、口瘡,一切諸癥,一概不究”。故借回陽散寒之祖方——四逆湯合當(dāng)歸四逆湯,加吳茱萸引藥入肝,并借用干祖旺老先生治療神疲倦怠的名方——四仙解乏湯中的仙茅、仙靈脾(淫羊藿)、仙鶴草以溫陽解乏。其中,仙鶴草“有補(bǔ)虛作用,可治勞力過度所致的脫力勞傷”[7],故民間稱之為“脫力草”,常用之燉豬肉,治勞傷羸弱之證。當(dāng)歸四逆湯雖主治血虛寒厥之證,但此處借以溫肝陽而通血脈,以共奏溫補(bǔ)肝陽,通脈解乏之功。國(guó)醫(yī)大師郭子光[8]說:“本病以肝陽不升為普遍,心脾受損之勞發(fā)亦常兼肝陽不升之變。”實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。

    3 結(jié)語

    “肝者,罷極之本”一語,是對(duì)肝之生理功能、病理特性的高度概括,言簡(jiǎn)意賅、宏深博極。案一脛酸思臥、案二足軟畏寒,均為肝陽不足,筋失溫養(yǎng),失于“極”而過于“罷”的病理表現(xiàn)。治以補(bǔ)肝氣、暖肝陽,使氣盛陽復(fù),筋得溫養(yǎng)而“罷極”復(fù)常。故寥寥數(shù)劑而頑疾悉除,絕非偶然。由此可見,對(duì)經(jīng)文的深入探討和理解,不僅具有重要的理論意義,而且具有極其重要的臨床意義。

    [1]印會(huì)河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1984.

    [2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.專業(yè)技術(shù)資格考試大綱與指南[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版,2006.

    [3]王新華.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社出版,2009.

    [4]沈澍農(nóng).《難經(jīng)》導(dǎo)讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008.

    [5]程士德.內(nèi)經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

    [6]明·張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

    [7]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

    [8]郭子光,熊曼琪,徐木林,等.現(xiàn)代中醫(yī)治療學(xué)[M].成都:四川科技出版社,2002.

    (本文編輯:蒲曉田)

    405400 重慶開縣陳常富診所(陳常富);開縣中醫(yī)院內(nèi)科(唐瑜之)

    陳常富(1968- ),大專,主治中醫(yī)師。研究方向:肝病、消化病。E-mail:542943818@qq.com

    唐瑜之(1957- ),本科,主任中醫(yī)師,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)消化病專委會(huì)理事。研究方向:消化病。E-mail:tyz-571026@163.com

    R249

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.019

    2013-10-02)

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