前言
——老年惡性心律失常診療進展

心律失常是臨床最常見的心血管疾病之一,老年人因自身心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性病變或因其他心臟疾病如高血壓、冠心病等的發(fā)生而引發(fā)心律失常。

老年人心律失常主要表現(xiàn)為緩慢性和快速性心律失常。凡是引起血流動力學障礙如暈厥等癥狀的心律失常均定義為惡性心律失常,最常見的老年惡性心律失常包括:(1)快速性室上性心律失常:①心房顫動(房顫)和心房撲動(房撲);②室上性心動過速包括房性心動過速和陣發(fā)性室上性心動過速。(2)室性心動過速,主要是器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室性心律失常:①急性冠脈綜合征(ACS)并發(fā)的室速風暴,是最嚴重的惡性室性心律失常,可引起心臟性猝死[1-4]；②慢性心衰合并室性心動過速,包括缺血性和非缺血性心肌病所致的室性心律失常;③肥厚性心肌病(HCM)。(3)緩慢性心律失常:①慢快綜合征:是老年人暈厥的最常見的原因之一,常常發(fā)生在心動過速終止即刻所致的長時間停搏;②完全性房室傳導(dǎo)阻滯:大多是因為房室傳導(dǎo)功能減退所致,也有少數(shù)是急性冠狀動脈綜合征引起缺血所致,常常引起暈厥。由于老年人反應(yīng)相對慢,一旦發(fā)生上述心律失常,在患者沒有防范的情況下,常常會引起暈厥甚至猝死等嚴重后果,因此,必須重視老年患者的心律失常問題。

老年人心律失常的診斷主要依賴心電圖、動態(tài)心電圖的記錄,對不明原因的暈厥,在排除腦血管病變所致的暈厥等原因后,可進行心內(nèi)電生理檢查評價竇房結(jié)和房室結(jié)功能，有時需要植入事件記錄儀以確定心律失常的類型及機制。

老年人心律失常的處理原則:陣發(fā)性室上性心動過速、房速、房撲、特發(fā)性室速等可進行導(dǎo)管射頻消融根治術(shù)。對不能進行消融的快速性心律失常則需要抗心律失常藥物治療,如合并緩慢性心律失常需要植入起搏器。對ACS所致的心律失常,首先應(yīng)進行血運重建包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或搭橋術(shù),如血運重建后仍不能恢復(fù)的緩慢性心律失常且伴有相關(guān)癥狀者應(yīng)植入起搏器,如血運重建后合并快速性心律失常者應(yīng)給予抗心律失常藥物治療,對有高危猝死風險的應(yīng)植入埋藏式自動復(fù)律除顫器(AICD)治療[5]。

針對臨床上老年人心律失常的不同表現(xiàn)類型和相關(guān)癥狀,特別是合并器質(zhì)性心臟疾病的患者,處理原則有所不同,為此,本期特設(shè)了“老年惡性心律失常的診療進展”專欄,包括老年室性心律失常危險分層及處理原則,老年快速性房性心律失常的處理原則,[6]老年心動過緩性心律失常的診治原則,急性冠脈綜合征與電風暴,老年人抗心律失常藥物合理應(yīng)用及注意事項和老年AICD植入的適應(yīng)證與監(jiān)測要點。急性冠脈綜合征與電風暴是心臟的危急診,需要及時有效的處理才能挽救患者的生命,本文綜述了最新的綜合處理策略;老年人惡性室性心律失常的AICD治療也備受患者和臨床醫(yī)師的關(guān)注,特別是缺血性心肌病伴心衰患者心臟性猝死的一級和二級預(yù)防,按照目前指南的要求,左室射血分數(shù)低于35%的慢性心衰患者應(yīng)植入AICD[7];但2014年美國心律學會發(fā)布了《HRS/ACC/AHA臨床試驗未納入或不典型患者ICD應(yīng)用共識聲明》,該共識主要針對目前尚未納入指南的幾種情況:(1)非心肌梗死所致肌鈣蛋白異常的患者;(2)心梗后40 d內(nèi)的患者;(3)血運重建后90 d內(nèi)的患者;(4)初次診斷非缺血性心肌病9月內(nèi)的患者。這些患者是否需要植入AICD進行了分類說明,為臨床處理提供了重要依據(jù)[8]。

總之,老年人惡性心律失常的發(fā)生、表現(xiàn)類型和處理原則有其特殊性,臨床上應(yīng)根據(jù)其不同的表現(xiàn)采取合理、有效的治療措施,緩解癥狀,預(yù)防復(fù)發(fā),降低心臟性猝死的發(fā)生。

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