重視藥物性肝損傷的臨床研究*

茅益民

·述評(píng)·

重視藥物性肝損傷的臨床研究*

茅益民

藥物性肝損傷；臨床研究；發(fā)病機(jī)制

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）可引起幾乎目前已知所有的急性、亞急性和慢性肝損傷類型。其臨床表型復(fù)雜，輕者僅表現(xiàn)為輕中度的血清肝酶升高，重者可導(dǎo)致肝衰竭，甚至死亡。由于涉及的藥物、植物藥和膳食添加劑種類繁多，而即使同一種藥物在不同人群中應(yīng)用導(dǎo)致肝損傷的特點(diǎn)也不盡相同。因此，復(fù)雜的藥物種類導(dǎo)致的不同肝損傷類型和人群的異質(zhì)性，決定了針對(duì)DILI的臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究具有極大的挑戰(zhàn)性。

Kaplowitz提出的具有里程碑意義的上游和下游假說為闡明DILI的發(fā)病機(jī)制給出了明確的框架和方向[1]。具有藥物特異性的導(dǎo)致肝臟受到最初打擊的上游事件，以及隨之激發(fā)的肝細(xì)胞損傷與保護(hù)途徑間失衡構(gòu)成的下游事件是此假說的核心。在此基礎(chǔ)上，Russman et al[2]認(rèn)為遺傳和環(huán)境因素也在DILI發(fā)病機(jī)制中起重要作用。另外，適應(yīng)性免疫在DILI發(fā)病中的重要作用也日益受到關(guān)注，并被認(rèn)為是導(dǎo)致DILI的最終共同事件。縱觀目前關(guān)于DILI發(fā)病機(jī)制方面的研究，盡管在藥物代謝、肝細(xì)胞死亡機(jī)制和相應(yīng)的信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)控途徑、線粒體功能損傷、免疫損傷、遺傳和環(huán)境因素等方面做了一些探索性的研究，也取得了一些進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)了與發(fā)病機(jī)制可能相關(guān)的一些潛在的生物標(biāo)記，如具有肝臟特異性的miR-122、反映細(xì)胞凋亡的Ⅱ型細(xì)胞骨架角蛋白（keratin）18（CK-18）、與肝臟炎癥相關(guān)的高遷移率組B1蛋白（HMGB1）等[3～7]，但目前的研究結(jié)果可能只是我們了解DILI發(fā)病機(jī)制的冰山一角。對(duì)更多關(guān)于特異性上游事件和非特異性下游事件更深入的基礎(chǔ)研究應(yīng)擺上議事日程，這些研究應(yīng)關(guān)注導(dǎo)致DILI發(fā)生的特異性上游事件和非特異性下游事件發(fā)生的條件、啟動(dòng)和激發(fā)進(jìn)一步肝損傷的信號(hào)傳導(dǎo)及調(diào)控模式、上下游事件間內(nèi)在的關(guān)聯(lián)等。同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注到不同病因?qū)е赂螕p傷的共性問題和藥物引起肝損傷的個(gè)性問題。只有這樣，我們才有可能了解到較為全面的、系統(tǒng)的DILI發(fā)病機(jī)制，為預(yù)防DILI的發(fā)生和明確靶向治療提供理論依據(jù)。

哪些人是發(fā)生DILI的高風(fēng)險(xiǎn)人群或哪些人發(fā)生嚴(yán)重DILI的風(fēng)險(xiǎn)更高？我們是否能找出一些生物標(biāo)志物來對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)？這些都是具有臨床實(shí)際價(jià)值的問題。因此，探索新的DILI生物標(biāo)志物是全球DILI研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，真正具有臨床意義的生物標(biāo)志物不僅可以對(duì)DILI易感性和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，早期篩查對(duì)特定藥物可能的易感者、適應(yīng)者和耐受者，而且對(duì)建立DILI診斷、評(píng)估其預(yù)后，都具有重要的價(jià)值。美國藥物性肝損傷臨床協(xié)作網(wǎng)（US-DILIN）和歐洲學(xué)者經(jīng)過十余年的努力，針對(duì)不同藥物引起的DILI已積累了一定數(shù)量的血液、尿液、組織等生物樣本，建立了生物樣本庫，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合開展了一些關(guān)于生物標(biāo)志物的研究。從遺傳背景層面預(yù)測(cè)特定個(gè)體對(duì)某種藥物肝毒性的易感性，可以幫助我們?cè)缙谧R(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，如目前發(fā)現(xiàn)的人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因多態(tài)性與特定人群對(duì)一些藥物引起肝毒性的易感性增加相關(guān)[8，9]。應(yīng)用氟氯西林的患者HLA B*5701位點(diǎn)發(fā)生突變，則發(fā)生DILI的風(fēng)險(xiǎn)可提高80倍[10]。然而，歐美共同合作開展的783例涉及200種藥物的全基因關(guān)聯(lián)研究（GWAS），在排除氟氯西林和阿莫西林/克拉維酸鉀（augmentin）的人群后，卻并未發(fā)現(xiàn)哪個(gè)基因位點(diǎn)與其他各種藥物引起的DILI相關(guān)。因此，建議今后的GWAS研究應(yīng)該對(duì)每一種藥物單獨(dú)開展。盡管研究取得了一定的進(jìn)展，但這些生物標(biāo)志物能否用于臨床，尚需大樣本、設(shè)計(jì)良好的臨床研究驗(yàn)證。此外，今后針對(duì)不同藥物肝毒性的GWAS研究，還將面臨著巨大的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)不僅僅是檢測(cè)技術(shù)，更是臨床信息全面的大型生物樣本庫的建立。只有這樣，才能針對(duì)不同藥物的肝毒性找到足夠的樣本量以開展相應(yīng)的研究。

DILI的診斷是一個(gè)臨床極具挑戰(zhàn)性的世界性難題。建立DILI診斷的必備條件是首先需確認(rèn)肝損傷的存在。其次，經(jīng)因果關(guān)系判定肝損傷歸因于可疑藥物的應(yīng)用而非其他病因[11]。盡管是看似簡(jiǎn)單的兩個(gè)必備條件，但其間隱藏了很多的挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議，如反映肝損傷的生物標(biāo)志物谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的正常值究竟應(yīng)該是多少、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）是否應(yīng)作為藥物引起的膽汁淤積型肝損傷的生物標(biāo)志物、如何進(jìn)行因果關(guān)系判定等。RUCAM（Roussel-Uclaf Causality Assessment Method）量表和US-DILIN的結(jié)構(gòu)性專家診斷程序（structured expert opinion process，SEOP）是目前評(píng)估DILI因果關(guān)系的主要方法，但因各自的局限性，其適用性或哪種方法更好，一直存有爭(zhēng)議。盡管SEOP被認(rèn)為是疑似患者確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因難在臨床實(shí)踐中推廣，即使在新近發(fā)布的ACG的DILI指南中都明確不推薦應(yīng)用于臨床[12]。RUCAM量表存在再激發(fā)的權(quán)重過重、對(duì)酒精等參數(shù)的界定不明確、靈活性和重復(fù)性差等[13]缺陷，雖然不宜作為DILI的唯一診斷工具，但基于目前的現(xiàn)狀，RUCAM量表仍可提供一種診斷框架，指導(dǎo)疑似患者的評(píng)估。發(fā)展新的量表或評(píng)估系統(tǒng)，改善目前方法的局限性，增加普適性和可操作性，是今后DILI研究領(lǐng)域重要的任務(wù)。當(dāng)然，今后如果能夠找到更好的診斷DILI的生物學(xué)標(biāo)志物，可能會(huì)使目前充滿爭(zhēng)議的所有評(píng)估方法黯然失色[14]。由于DILI可表現(xiàn)為目前已知所有的肝損傷類型，臨床上需與眾多的常見肝臟疾病如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝等進(jìn)行鑒別診斷，基于詳細(xì)詢問病史、血液生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查和肝組織學(xué)檢查等合理應(yīng)用的排除性診斷，是目前DILI診斷的基本策略。如何在慢性肝病背景上建立DILI的診斷是另一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的話題?？傊?，DILI的診斷不只是一種科學(xué)，更是一門藝術(shù)。

作為促進(jìn)DILI基礎(chǔ)和臨床研究長期計(jì)劃的一部分，2012年10月1日，美國國家糖尿病、消化和腎病研究所（NIDDK）的肝病研究院與美國國家醫(yī)學(xué)圖書館（NLM）合作創(chuàng)立的LiverTox網(wǎng)站（www. livertox.nih.gov）正式發(fā)布，包括了肝損傷相關(guān)藥物近700種[15]。至今，LiverTox已達(dá)到每月240萬人次的點(diǎn)擊量和每月超過18萬人的訪問量。LiverTox的成功運(yùn)行已成為2013年度全球DILI研究領(lǐng)域進(jìn)展的重要部分，并在2013年的美國肝病學(xué)會(huì)年會(huì)上被特別介紹。中國DILI的專業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)HepaTox網(wǎng)站（www.hepatox.org）也于2014年6月14日在上海正式發(fā)布運(yùn)行，并免費(fèi)對(duì)臨床醫(yī)生、研究人員和公眾開放，網(wǎng)站收集了肝損傷相關(guān)藥物400余種。HepaTox網(wǎng)站可為專業(yè)和非專業(yè)人士提供大量關(guān)于DILI的知識(shí)和信息，為公眾和臨床醫(yī)護(hù)人員提供自發(fā)報(bào)告DILI的平臺(tái)。DILI電子信息化平臺(tái)的構(gòu)建是建立DILI大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，對(duì)推動(dòng)DILI的臨床和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，并最終改善DILI的診斷和治療，建立中國藥物性肝損傷的預(yù)警，都具有極其重要的意義。但顯然挑戰(zhàn)也是巨大的，如何有效地運(yùn)行和管理，如何通過電子信息化平臺(tái)建立真正的大數(shù)據(jù)，是我們必須思考的問題。政府、醫(yī)療專業(yè)人士、醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)和公眾的共同重視、關(guān)注和支持是推進(jìn)此平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)。

DILI治療的關(guān)鍵是停用引起肝損傷的可疑藥物。由于具有良好的安全性且在早期昏迷患者中獲得了一些有效的證據(jù)，ACG指南在藥物治療中僅對(duì)藥物引起的成人急性肝衰竭（ALF）推薦使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）[12]。值得關(guān)注的是在US-DILIN中，有近30%的患者接受熊去氧膽酸（UDCA）的臨床研究，提示UDCA可能對(duì)部分DILI患者具有潛在的治療價(jià)值，期待這些研究結(jié)果能真正轉(zhuǎn)化為臨床的治療手段。反觀國內(nèi)，保肝降酶藥種類繁多，除極少數(shù)開展了一些針對(duì)DILI的相對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯客?，大多未在DILI領(lǐng)域建立真正的有效證據(jù)。因此，加強(qiáng)針對(duì)DILI的設(shè)計(jì)良好、有足夠樣本量的隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性臨床研究，建立高質(zhì)量的證據(jù)論據(jù)，也是今后發(fā)展的重要方向。

迄今為止，盡管在DILI研究領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)展，但我們對(duì)DILI的認(rèn)知尚十分有限，包括其確切的發(fā)病機(jī)制、預(yù)測(cè)疾病發(fā)生和進(jìn)展的生物標(biāo)志物、臨床診斷/鑒別診斷、干預(yù)措施及策略等都還有待研究。而且，ACG關(guān)于DILI指南所有的推薦均為“低水平證據(jù)”或“非常低水平證據(jù)”，說明基于DILI的臨床研究尚存在很多問題。這樣，也鞭策我們開展更多高質(zhì)量的DILI臨床研究，為DILI患者提供最佳的預(yù)防和治療建議及科學(xué)的管理。

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（收稿：2014-08-22）

（校對(duì)：陳從新）

Drug-induced liver injury:diagnosis，management and the challenge

Mao Yimin

Drug-induced liver injury;Clinical study；Pathogenesis

's address】Department of Gastroenterology，Institute of Digestive Diseases，Affiliated Renji Hospital，Jiaotong University of Medical School，Shanghai 200001.E-mail:maoym11968@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.06.001

國家“十二五”科技重大專項(xiàng)（2012ZX09303-001/ 2012ZX09401004）

200001上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海市消化疾病研究所/消化內(nèi)科

茅益民，男，主任醫(yī)師，教授，仁濟(jì)醫(yī)院國家藥物臨床研究中心副主任，上海市脂肪性肝病診治研究中心副主任，國家科技部“十一五”和“十二五”重大專項(xiàng)課題評(píng)審首席專家。目前主要學(xué)術(shù)任職包括：中國醫(yī)師學(xué)會(huì)脂肪肝專家委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)全國委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)全國委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組委員兼秘書，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)副主任委員。擔(dān)任《肝臟》、《中國藥物評(píng)價(jià)》雜志副主編和國內(nèi)外10余種雜志審稿人或編委。長期從事消化、肝病的臨床和科研工作。共發(fā)表SCI或統(tǒng)計(jì)源核心期刊收錄論著和專家論壇100余篇。獲2010年上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)和2011年度國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等。為《中毒與藥物性肝病》副主編，參編專著十余部。E-mail:maoym11968@163.com