雙心醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

丁榮晶

綜合醫(yī)院心理衛(wèi)生專題策劃人物——丁榮晶

丁榮晶，女，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，北京大學(xué)心血管內(nèi)科博士后，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼學(xué)術(shù)秘書(shū)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)流行病學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)青年分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)雙心學(xué)組成員?！吨腥A心血管病雜志》、《中華內(nèi)科雜志》《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》審稿專家，《實(shí)用內(nèi)科雜志》、《慢病雜志》編委。主要從事心臟康復(fù)、雙心疾病、動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)臨床研究。在國(guó)家級(jí)核心期刊發(fā)表文章40余篇，SCI文章10余篇。參編、參譯著作10余部，主編主譯著作3部。主持參與國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃、市科委、教育部等課題5項(xiàng)。

雙心醫(yī)學(xué)(Psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會(huì)環(huán)境及行為問(wèn)題的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)的目的是將“精神心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到來(lái)自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問(wèn)題進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)。

雙心醫(yī)學(xué)概念自1995年由胡大一教授提出以來(lái)，一直在進(jìn)行艱難的探索，通過(guò)積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)步，近年雙心醫(yī)學(xué)獲得很大發(fā)展。雙心醫(yī)學(xué)的成就不僅表現(xiàn)在科學(xué)研究的進(jìn)步，更是體現(xiàn)在臨床醫(yī)生對(duì)雙心問(wèn)題認(rèn)識(shí)的提高、患者對(duì)心理問(wèn)題接受程度的增加、雙心醫(yī)學(xué)模式的建立以及患者從雙心醫(yī)學(xué)模式中的獲益。本文對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 心臟疾病與精神心理問(wèn)題相互關(guān)系研究進(jìn)展

1993年Frasure-Smith等發(fā)表首個(gè)前瞻隊(duì)列研究資料顯示急性心肌梗死合并抑郁的患者死亡率明顯升高。此后100余個(gè)相關(guān)研究提示抑郁是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。但迄今為止，精神心理問(wèn)題與心血管疾病相關(guān)的實(shí)質(zhì)仍未闡明。精神心理問(wèn)題是否是直接與心血管疾病及其預(yù)后有因果關(guān)系的危險(xiǎn)因素；或者僅是心血管危險(xiǎn)的marker，通過(guò)行為因素間接影響心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后；或者又僅僅是繼發(fā)于心血管事件后的并發(fā)癥。三個(gè)問(wèn)題的確切解答有待進(jìn)一步研究。但越來(lái)越多的證據(jù)顯示，抑郁和焦慮是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

1.1 精神心理問(wèn)題是心血管疾病的危險(xiǎn)因素 有關(guān)抑郁、焦慮與心血管疾病的關(guān)系研究最多。2004年一篇綜合多個(gè)前瞻性研究的meta分析發(fā)現(xiàn)在校正了其他危險(xiǎn)因素后，普通人群中患有抑郁癥的人發(fā)生冠心病的概率是沒(méi)有患抑郁癥者的1.5～2.0倍；而在冠心病患者中，合并有抑郁癥的人群遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)度是未合并者的2.0～2.5倍[1]。2006年，另外一篇綜合了54項(xiàng)觀察性研究的meta分析，合并了146538參與者和6362心血管事件，得出相同的結(jié)論[2]。提示抑郁是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。

Janszky等[3]對(duì)49321名年輕瑞典男性隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可用于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生，冠心病和急性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.17 (95%CI:1.28～3.67) 和2.51 (95%CI:1.38～4.55)。Roest等[4]收集了1980～2009年間關(guān)于焦慮與冠心病的20篇文獻(xiàn)，包含249846名患者，平均隨訪11.2年。經(jīng)過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)焦慮獨(dú)立于其他冠心病危險(xiǎn)因素，冠心病發(fā)病和心源性死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.26(95%CI:1.15～1.38)和1.48(95%CI:1.14～1.92)。提示焦慮是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素。

精神心理問(wèn)題在其他心臟疾病中的影響也不容忽視。抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)21.5%[5]，并且隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度越高，抑郁的發(fā)生率越高，心臟功能I級(jí)和IV的抑郁發(fā)生率分別為11.0%和41.0%。在抑郁癥患者中，心力衰竭患者的遠(yuǎn)期死亡率和二級(jí)終點(diǎn)事件是非抑郁癥患者的2.1倍(95%CI：1.7～2.6)?？梢?jiàn)抑郁對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的影響較大。糖尿病患者中抑郁癥檢出率非常高，多項(xiàng)研究顯示抑郁與血糖控制不良以及預(yù)后差明顯相關(guān)。同樣，高血壓患者中焦慮癥的檢出率也非常高，達(dá)50%左右，高血壓的控制程度與焦慮的存在與否密切相關(guān)。心律失常患者、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)前后、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)術(shù)前后、植入起搏器和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器安裝術(shù)(ICD)患者常容易合并焦慮或抑郁，導(dǎo)致治療效果下降，生活質(zhì)量受到很大影響。

與心血管疾病發(fā)生和預(yù)后不良有關(guān)的精神心理問(wèn)題不僅是焦慮和抑郁，大量研究證實(shí)，敵意、憤怒、社會(huì)孤立、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、擔(dān)心、悲觀、工作壓力、感覺(jué)受到不公正待遇等與心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后不良密切相關(guān)，而樂(lè)觀、有社會(huì)支持、生活有目標(biāo)可減少心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率。

1.2 精神心理因素對(duì)心血管疾病的影響與行為異常有關(guān) 目前也有研究顯示，行為異?？刹糠只蛉拷忉尀橐钟?焦慮與心血管疾病預(yù)后之間的關(guān)系[6]。與沒(méi)有抑郁/焦慮的患者比較，抑郁癥/焦慮癥患者很少堅(jiān)持藥物治療，很少接受健康生活方式的建議如戒煙、運(yùn)動(dòng)，很少堅(jiān)持疾病的自我管理如監(jiān)測(cè)體重、血壓、心率和尿量，甚至不能定期隨診或必要的醫(yī)療檢查。從這一角度看，抑郁癥/焦慮癥本身不一定是不良預(yù)后的直接因果關(guān)系，而是為患者接受最佳治療增加了障礙。

1.3 精神心理問(wèn)題與心血管疾病的嚴(yán)重程度相關(guān) 有觀點(diǎn)認(rèn)為，心血管疾病患者的焦慮癥/抑郁癥發(fā)生率高，與心血管疾病患者本身疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，合并焦慮/抑郁的心血管病患者預(yù)后不良，可能與疾病本身的嚴(yán)重程度相關(guān)，而與精神心理問(wèn)題無(wú)關(guān)。這一觀點(diǎn)從表面看，解釋具有其合理性，病情嚴(yán)重控制不良勢(shì)必導(dǎo)致患者心理狀態(tài)失衡。但很多臨床研究，如Mallik等將心血管疾病和非心血管疾病作為危險(xiǎn)因素納入分析，發(fā)現(xiàn)在校正這兩種因素后，并沒(méi)有消除抑郁和心血管疾病預(yù)后之間的關(guān)系，因而支持抑郁是心血管疾病預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子這一觀點(diǎn)。同時(shí)，很多研究發(fā)現(xiàn)，抑郁的發(fā)生早于心血管疾病存在，抑郁是健康人群首次發(fā)生心肌梗死和心源性死亡的預(yù)測(cè)因子，也提示抑郁不僅繼發(fā)于心血管疾病，也是心血管疾病發(fā)病和預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。

西方國(guó)家針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者抑郁的臨床轉(zhuǎn)歸研究顯示，患者的抑郁癥狀不僅僅是對(duì)疾病的一種短暫反應(yīng)，而呈慢性、復(fù)發(fā)性病程。SADHEART(Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial)研究顯示，ACS伴有重度抑郁的患者中，94.0%的患者在發(fā)病前已處于抑郁狀態(tài)至少1個(gè)月，61.0%處于抑郁狀態(tài)至少6個(gè)月。心肌梗死是ACS中最嚴(yán)重類型，研究顯示，心肌梗死后抑郁癥狀并非隨著病情的穩(wěn)定而很快緩解，如果不予以處理，抑郁狀態(tài)常持續(xù)至少1年以上。上述研究均提示，抑郁與心血管疾病的關(guān)系不是單一的因果關(guān)系。

1.4 精神心理問(wèn)題與心血管疾病相關(guān)機(jī)制研究 目前已經(jīng)明確，精神心理問(wèn)題患者處于精神應(yīng)激狀態(tài)，這類患者的交感神經(jīng)有更高的興奮水平、高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂。并且這些變化與精神應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感腎上腺系統(tǒng)激活密切相關(guān)。同時(shí)，我們?cè)谛难芗膊』颊咧杏^察到，存在高交感狀態(tài)、高兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂的患者，常處于心血管疾病高危狀態(tài)，不僅容易觸發(fā)心血管事件，而且增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。由此提出，精神心理問(wèn)題和心血管疾病可能有共同的發(fā)病途徑，可能存在基因變異及環(huán)境相互作用。二者如何互相影響，成為目前研究的熱點(diǎn)，也有望成為未來(lái)的治療靶標(biāo)。有研究認(rèn)為，炎癥是二者之間共同的發(fā)病基礎(chǔ)，也有研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁患者腦衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF)等位基因頻率表達(dá)異常，5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因多態(tài)性可能在心血管病合并抑郁中發(fā)揮重要作用[7]。目前上述研究仍未有明確結(jié)論，有關(guān)精神心理與心血管疾病之間的關(guān)系缺乏基因水平的研究。

2 治療精神心理問(wèn)題對(duì)心臟疾病是否有益的研究進(jìn)展

精神心理問(wèn)題的治療包括藥物治療和非藥物治療。對(duì)于合并精神心理問(wèn)題的心臟疾病患者，治療精神心理問(wèn)題是否對(duì)心臟疾病有益，仍存在爭(zhēng)議。

2.1 抗抑郁藥物治療未見(jiàn)改善心血管預(yù)后 目前針對(duì)心血管病患者抑郁、焦慮的藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抑制劑(NaSSA)，均可改善患者的焦慮抑郁情緒，但沒(méi)有改善患者的心血管病預(yù)后。

2.1.1 SSRIs藥物干預(yù) 對(duì)冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的三個(gè)重要臨床試驗(yàn)分別是SADHART、ENRICHD(Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease)、CREATE(Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy)試驗(yàn)。SADHART研究[8]評(píng)價(jià)了舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，該研究納入369名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MDD(Major Depression Disorder)患者，結(jié)果表明舍曲林治療MI或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究[9]納入2481名MI合并抑郁患者，進(jìn)行干預(yù)處理，干預(yù)措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認(rèn)知行為治療，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)兩種干預(yù)措施可以改善抑郁的癥狀，但是29個(gè)月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)心血管危險(xiǎn)事件生存率(event-free survival)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ENRICHD的延伸研究發(fā)現(xiàn)[10]，藥物和認(rèn)知治療雖然不能降低患者遠(yuǎn)期的死亡率，但是經(jīng)干預(yù)處理后抑郁癥狀沒(méi)有改善的患者預(yù)后差。CREATE 研究[11]是一個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、2×2因子的隊(duì)列研究，對(duì)284名CAD合并抑郁患者進(jìn)行干預(yù)處理。干預(yù)措施為使用藥物西酞普蘭治療、人際心理治療(Interpersonal Psychotherapy，IPT)、臨床處理(Clinic Management，CM)，分成四組：IPT+CM+Citalopram; IPT+CM+placebo; CM+Citalopram; CM+placebo。結(jié)局指標(biāo)使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和貝克抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Rating Scale,BDI)檢測(cè)抑郁的程度，隨訪12周的結(jié)果表明西酞普蘭可以明顯減輕抑郁程度，而IPT的治療效果并不優(yōu)于CM。該研究結(jié)合前述研究結(jié)果，建議臨床上使用SSRI(西酞普蘭或者舍曲林)+CM處理冠心病患者的抑郁。

2.1.2 NaSS藥物干預(yù) MIND-IT(Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial)試驗(yàn)是隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照、前瞻性多中心的臨床試驗(yàn)[12]，對(duì)2177名心肌梗死患者進(jìn)行抑郁評(píng)估，有91名患者符合DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用HAMD，BDI、臨床療效總評(píng)量表(Clinical Global Impression．CGI)和癥狀自評(píng)量表(Self-reporting Inventory，SCL-90)評(píng)估抑郁癥狀。40名患者使用米氮平(mirtazapine)治療，而另外51名患者使用安慰劑。經(jīng)過(guò)8周和24周的隨訪發(fā)現(xiàn)，米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。從治療效果看，米氮平治療抑郁的效果毋庸置疑，但該類藥物對(duì)于心血管疾病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

由于抗抑郁藥物對(duì)心血管病合并抑郁患者的治療沒(méi)有改善心血管病預(yù)后，因此有學(xué)者提出另外一個(gè)觀點(diǎn)，由于目前的研究認(rèn)為焦慮抑郁導(dǎo)致血小板激活和炎癥因子激活與心血管疾病預(yù)后不良有關(guān)，是否將治療的重點(diǎn)不放在抗抑郁焦慮，而是篩查出焦慮抑郁，有焦慮抑郁的患者加強(qiáng)抗血小板激活治療和抗炎治療。這一觀點(diǎn)是否可改善患者的心血管病預(yù)后，目前還未見(jiàn)相關(guān)研究。

2.2 非藥物治療有望改善心血管預(yù)后 非藥物治療包括認(rèn)知行為治療、人際心理治療和運(yùn)動(dòng)治療，從目前的研究來(lái)看，運(yùn)動(dòng)治療為主的心臟康復(fù)治療可改善患者的心血管預(yù)后。相關(guān)研究主要有以下幾項(xiàng)：ENRICHD研究[9]發(fā)現(xiàn)，雖然認(rèn)知行為治療和SSRI藥物治療對(duì)冠心病合并抑郁的遠(yuǎn)期死亡率和非致死心肌梗死復(fù)發(fā)率沒(méi)有影響，但是認(rèn)知行為治療對(duì)改善抑郁癥狀的效果和提高抑郁患者的社會(huì)支持方面比藥物治療更為有效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在2005年發(fā)表的一篇關(guān)于非藥物治療冠心病患者抑郁的綜述中提到[13]，大部分研究顯示，認(rèn)知行為治療和人際心理治療可明顯改善抑郁癥狀，但沒(méi)有改善冠心病其他危險(xiǎn)因素。有氧運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)治療不僅能改善抑郁的癥狀，還能提高心臟病患者的生活質(zhì)量[14-15]。Blumenthal等[16]分析了參與ENRICHD試驗(yàn)的2078名MI患者運(yùn)動(dòng)量與死亡率的關(guān)系，平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)MI后進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者死亡率為5.7%，而MI后幾乎不規(guī)律運(yùn)動(dòng)的患者死亡率為12.0%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見(jiàn)規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低MI合并抑郁患者的遠(yuǎn)期死亡率。一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者抑郁治療研究 (Understanding Prognostic Benefits of Exercise andAntidepressant Treatment，UPBEAT)將冠心病合并抑郁患者隨機(jī)分成三組，分別采用運(yùn)動(dòng)療法、舍曲林藥物療法和安慰劑治療，評(píng)估心率變異性、血管功能、炎癥以及血小板聚集等指標(biāo)，了解運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠心病患者抑郁治療的價(jià)值[17]。經(jīng)過(guò)16個(gè)月的隨訪，與安慰劑相比，運(yùn)動(dòng)和舍曲林都明顯改善了抑郁癥狀和心血管生物學(xué)指標(biāo)。該研究結(jié)果提示，運(yùn)動(dòng)療法可改善冠心病合并抑郁患者的抑郁癥狀，至少與藥物治療效果相似。

2.3 正性情緒可改善心血管病預(yù)后 近幾年研究開(kāi)始關(guān)注正性情緒對(duì)心血管病預(yù)后的影響，之所以在這里單獨(dú)列出來(lái)，是希望提請(qǐng)廣大醫(yī)生關(guān)注。Karina等[18]2010年發(fā)表了關(guān)于加拿大新斯科舍省健康調(diào)查研究結(jié)果，該研究于1995年納入1739例無(wú)心血管疾病證據(jù)的社區(qū)居民，經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)性訪談將患者的正性情緒分為5個(gè)等級(jí)，同時(shí)檢測(cè)患者的焦慮、抑郁及敵意情緒，隨訪10年，主要終點(diǎn)是致死性或非致死性心臟病，結(jié)果顯示，正性情緒可使缺血性心臟病發(fā)病率降低22.0%(95.0%CI：0.63～0.96，P=0.02)，抑郁增加缺血性心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)4%(95.0%CI：1.01～1.07，P= 0.004)，焦慮和敵意未見(jiàn)增加風(fēng)險(xiǎn)。正性情緒改善心血管預(yù)后的可能機(jī)制如下：正性情緒高的患者迷走神經(jīng)性興奮增加，去甲腎上腺素水平和血壓水平波動(dòng)不明顯，醒后30分鐘皮質(zhì)醇水平更低，睡眠質(zhì)量更好。但正性情緒對(duì)心血管預(yù)后改善的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。該研究提示，在和患者溝通的時(shí)候，盡可能給予患者更多鼓勵(lì)，提供給患者更多正性信息，提高患者對(duì)抗疾病的信心，而不是把疾病的最壞后果告訴給患者，同時(shí)引導(dǎo)患者家屬給予患者鼓勵(lì)支持，讓患者在面對(duì)疾病的時(shí)候坦然面對(duì)，積極應(yīng)對(duì)。

Madelein等[19]2013年的一項(xiàng)研究納入了607例缺血性心臟病患者，隨訪5年。發(fā)現(xiàn)有高正性情緒患者全因死亡率降低42%(95.0%CI:0.37～0.92)，參加運(yùn)動(dòng)患者的比例增加99.0%(95.0%CI：1.44～2.76)，進(jìn)一步校正正性情緒和其他因素，參加運(yùn)動(dòng)的患者全因死亡率下降50%。該研究對(duì)患者來(lái)說(shuō)是好消息，在面對(duì)患者的時(shí)候，給予患者更多鼓勵(lì)和正面信息，同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，即可以顯著降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3 心理問(wèn)題篩查工具的使用

對(duì)于心血管科醫(yī)生來(lái)講，并不要求每一個(gè)心血管科醫(yī)生都成為心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生，也不要求所有心血管科醫(yī)生都成為全能型專家，治療心血管疾病仍然是我們的專長(zhǎng)和重點(diǎn)。但鑒于精神心理因素可以誘發(fā)和加重心血管疾病，導(dǎo)致患者的預(yù)后不良和生活質(zhì)量下降，作為心血管科醫(yī)生還是有責(zé)任關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)。否則，會(huì)出現(xiàn)這樣一個(gè)局面，患者的心臟病治好了，但患者活得非常痛苦，生不如死。所以需要心血管科醫(yī)生至少能夠識(shí)別出患者的精神心理問(wèn)題。對(duì)于識(shí)別患者的精神心理問(wèn)題，有幾種方法，包括定式訪談、半定式訪談、他評(píng)焦慮抑郁量表、自評(píng)焦慮抑郁量表等。如果不經(jīng)過(guò)特殊培訓(xùn)，心血管科能用的量表只有患者自評(píng)焦慮抑郁量表。自評(píng)焦慮抑郁篩查量表國(guó)外開(kāi)發(fā)的較多，包括BECK焦慮抑郁量表、患者健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire Depression Scale，PHQ-9)、廣泛性焦慮問(wèn)卷(Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale ,HADS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)等。這些量表并不是專門針對(duì)心血管疾病患者制定，因此，在應(yīng)用于心血管病患者時(shí)要進(jìn)行效度和信度檢測(cè)，而且不同種族、不同臨床情景、不同疾病患者使用其效度和信度也不同。上述量表均從國(guó)外引進(jìn)，國(guó)內(nèi)已經(jīng)在住院冠心病患者做了效度和信度檢測(cè)的量表包括：HADS、BECK焦慮抑郁量表、軀體化癥狀自評(píng)量表、PHQ-9、SDS和SAS。除BECK焦慮抑郁量表在中國(guó)冠心病患者使用的效度和信度偏低外，其他量表均可。

心血管科的臨床診療節(jié)奏快，對(duì)患者的情緒體驗(yàn)難以逐一澄清。心理問(wèn)題篩查尤為重要?？稍谠\療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問(wèn)法，初步篩出可能有問(wèn)題的患者。3個(gè)問(wèn)題是：(1)是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？(2)是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問(wèn)題中如果有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。

需要澄清一點(diǎn)，無(wú)論是量表還是篩查問(wèn)題，都不能對(duì)患者的情緒問(wèn)題給予明確診斷。只是提醒醫(yī)生患者可能存在精神心理問(wèn)題，需要根據(jù)量表提供的抑郁焦慮嚴(yán)重程度給予不同的治療，輕度患者可由心血管科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一些藥物或非藥物治療，中度患者請(qǐng)雙心醫(yī)生或精神科會(huì)診，重度患者轉(zhuǎn)診精神科。

4 雙心醫(yī)學(xué)模式的探索

精神應(yīng)激是公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要原因，幫助患者提高有效應(yīng)對(duì)精神應(yīng)激的能力對(duì)心血管健康極其重要。患有心臟疾病的群體在精神健康方面容易出現(xiàn)如抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、驚恐障礙、適應(yīng)障礙、人格偏離，久坐的生活方式和吸煙等行為問(wèn)題。很多患者把一些心臟事件如心肌梗死、心臟外科手術(shù)或支架、起搏器植入術(shù)等看作是改變生活的大事件。醫(yī)生需要幫助患者在心理上適應(yīng)其所處的疾病狀態(tài)，有效處理軀體疾病，同時(shí)通過(guò)生活方式改變來(lái)降低心臟事件的再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在心臟病的藥物或手術(shù)治療和精神健康服務(wù)之間并不存在固定的界限，例如，許多患者在醫(yī)療環(huán)境中往往存在焦慮和抑郁癥狀，這種情況通過(guò)鼓勵(lì)、健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和定期隨訪常可恢復(fù)，并不需要心理學(xué)和身心醫(yī)學(xué)方面的特殊專長(zhǎng)。另一方面，任何心臟病的診斷都會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一種壓力，有的患者因此改變不良生活方式，如戒煙或開(kāi)始一項(xiàng)鍛煉計(jì)劃，但有的患者因此萎靡不振、臥病在床，遠(yuǎn)離社會(huì)。這時(shí)候，臨床醫(yī)生不僅僅處理患者的心臟疾病，更需要幫助患者提高有效應(yīng)對(duì)疾病的能力，改變他們對(duì)疾病的誤解，增加他們戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)心臟病藥物使用，幫助他們接受新的生活狀態(tài)，提供一些技巧性知識(shí)，如戒煙技巧、如何運(yùn)動(dòng)、如何重新適應(yīng)工作等。而這些治療策略，只有心血管醫(yī)生綜合運(yùn)用心血管疾病知識(shí)、行為改變技巧和溝通能力等臨床技能來(lái)做到。所以目前已經(jīng)逐漸清晰的概念是，雙心醫(yī)學(xué)不僅是關(guān)注患者的精神心理，而是促進(jìn)和完善心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防治療的一部分。

5 雙心醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)

雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，一定程度上需要在“雙心”醫(yī)生的培養(yǎng)上下功夫。如何培養(yǎng)“雙心”醫(yī)生是如今雙心醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)中的主要問(wèn)題。“雙心醫(yī)學(xué)”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格(心理)，而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等冠心病危險(xiǎn)因素，作為心血管疾病整體防治體系的一部分，以求提升心血管疾病治療效果和改善預(yù)后。雙心醫(yī)學(xué)的實(shí)施是需要心血管科醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療實(shí)踐中具備必要的和必需的相關(guān)意識(shí)和判斷能力，無(wú)論是出于經(jīng)驗(yàn)還是書(shū)本，繼而規(guī)范言行和在必要時(shí)予以干預(yù)，包括尋求外援。事實(shí)上，對(duì)于疾病和患者特質(zhì)的清楚認(rèn)知是醫(yī)護(hù)人員尤其是醫(yī)生專業(yè)技能的反映，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)于工作的態(tài)度。

[1] Lett HS, Blumenthal J, Babyak M, et al. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment[J].Psychosom Med,2004,66(3):305-315.

[2] Nicholson A, Kuper H, Hemingway H. Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies[J].Eur Heart J,2006,27(23):2763-2774.

[3] Janszky I, Ahnve S, Lundberg I, et al. Early-onset depression, anxiety, and risk of subsequent coronary heart disease: 37-year follow-up of 49,321 young Swedish men[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(1):31-37.

[4] Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, et al. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2010,56(1): 38-46.

[5] Rutledge T, Reis VA, Linke SE, et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1527-1537.

[6] Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy[J].Circulation,1999,99(1): 2192-2217.

[7] Bozzini S,Gambelli P,Boiocchi C,et al.Coronary artery disease and depression: possible role of brain-derived neurotrophic factor and serotonin transporter gene polymorphisms[J].Int J Mol Med,2009,24(6):813-818.

[8] Glassman AH, O'Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline Treatment of Major Depression in Patients With Acute MI or Unstable Angina[J].JAMA,2002,288(6):701-709.

[9] The ENRICHD Investigators. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after a myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) randomized trial[J].JAMA,2003,289(23):3106-3116.

[10] Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, et al. Depression and Late Mortality After Myocardial Infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) Study[J].Psychosom Med,2004,66(4): 466-474.

[11] Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, et al. Effects of Citalopram and Interpersonal Psychotherapy on Depression in Patients With Coronary Artery Disease The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) Tria[J].JAMA,2007,297(4):367-379.

[12] Hong A, Kuyper AMG, Schene AH, et al. Treatment of Post-Myocardial Infarction Depressive Disorder: A Randomized, Placebo-Controlled Trial With Mirtazapine[J].Psychosom Med,2007,69(7):606-613.

[13] Lett HS, Davidson J, Blumenthal JA. Nonpharmacologic treatments for depression in patients with coronary heart disease[J].Psychosom Med,2005,67(suppl 1):S58-S62.

[14] Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, et al. Effects of exercise training on older patients with major depression[J].Arch Intern Med,1999,159(19):2349-2356.

[15] Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months[J].Psychosom Med,2000,62(5):633-638.

[16] Blumenthal JA, Babyak MA, Carney RM, et al. Exercise, depression, and mortality after myocardial infarction in the ENRICHD trial[J].Med Sci Sports Exerc,2004,36(5):746-755.

[17] Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, et al. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(12): 1053-1063.

[18] Davidson KW,Mostofsky E,Whang W. Don't worry, be happy: positive affect andReduced 10-year incident coronary heart disease:The Canadian Nova Scotia Health Survey[J].Eur Heart J,2010,31(9):1065-1070.

[19] Hoogwegt MT,Versteeg H,Tansen TB,et al. Exercise Mediates the Association Between Positive Affect and 5-Year Mortality in Patients With Ischemic Heart Disease[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2013,6(5):559-566.