單心室患者雙向Glenn分流術(shù)的臨床觀察與護理

李 華，周潔松，龔春霞

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200093)

單心室是一種少見的先天性復(fù)雜心臟畸形，是指僅有一個心室腔，通過兩個房室瓣，或共同房室瓣與兩個心房連接，同時接受兩個心房血液的一種先天性心臟復(fù)雜畸形［1］。目前，對單心室患者手術(shù)主要采用姑息性手術(shù)方式，包括Fontan系列手術(shù)、雙向Glenn分流術(shù)等。我院心臟外科2007年9月—2013年7月，對15例單心室患者施行了雙向Glenn分流術(shù)，均痊愈出院?，F(xiàn)將術(shù)后護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2007年9月—2013年7月收治于我院心臟外科行雙向Glenn分流術(shù)的單心室患者15例，其中男10例，女5例;年齡6個月～15歲，平均年齡8．0 歲，體重 6．8 ～35．6 kg，平均體重 19．7 kg。主要癥狀:活動后胸悶氣促13例，占86．7%，喜蹲踞12例，占80．0%，易感冒7例，占46．7%，暈厥4例，占26．7%?；颊呔黠@發(fā)紺和杵狀指(趾)，部分患者合并胸骨左緣第2肋間雜音，部分患者出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩和營養(yǎng)不良。術(shù)前氧飽和度(未吸氧)63%～75%，平均氧飽和度69%。患者均有口唇紫紺，活動后胸悶氣促，查體胸骨左緣第23、肋間可聞及3～4級收縮期雜音，P2減弱，有杵狀指(趾)。不吸氧狀態(tài)下，四肢脈搏氧飽和度55% ～75%，平均氧飽和度(66．0±3．0)%。術(shù)前血紅蛋白(150～225)g/L，紅細胞比容 0．57 ～0．74。13 例均經(jīng)心臟超聲以及心導(dǎo)管檢查確診。術(shù)前中心靜脈壓9～13 mmHg，平均中心靜脈壓(11．14 ±1．34)mmHg。其中1例因肺動脈過于狹窄無法測得肺動脈壓力，其余14例測得肺動脈壓力為12～18 mm-Hg，平均壓力(15．21 ±2．04)mmHg。

1．2 手術(shù)方法 經(jīng)胸骨正中入路心外探查后，切除大部分胸腺，完全游離右肺動脈和左肺動脈，結(jié)扎切斷奇靜脈后，右心耳注射肝素，在上腔靜脈與右房之間建立轉(zhuǎn)流旁路。橫斷上腔靜脈，右心房側(cè)用4-0Prolene線往返雙層縫閉，注意避免損傷竇房結(jié)。用側(cè)壁鉗鉗夾右肺動脈上緣行縱切口，上腔靜脈遠心端與右肺動脈切口行端側(cè)吻合，上腔靜脈近心端予以縫閉。

1．3 結(jié)果 15例患者均痊愈出院，其中6例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)胸腔積液，給予積極利尿和補充白蛋白等治療后痊愈;3例出現(xiàn)室上性心律失常，給予抗心律失常治療后復(fù)律為竇性。患者門診隨訪5～48個月，心肺功能恢復(fù)良好。

2 術(shù)后護理

2．1 術(shù)后?？瞥Ｒ?guī)處理 患者術(shù)畢常規(guī)返回心臟外科重癥監(jiān)護室，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士與監(jiān)護室醫(yī)師及護士完成交接班，詳細交接手術(shù)相關(guān)情況、出手術(shù)室生命體征及術(shù)后血管活性藥物劑量，術(shù)后予患者呼吸機輔助呼吸，查血氣分析，并根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。予特級護理和心電監(jiān)護，心包縱隔引流管接適度負壓吸引。確認及保持各個管道在位通暢、固定妥當(dāng)，約束患者雙上肢，雙向Glenn術(shù)后上半身抬高45°，下半身抬高30°，呈V字形體位，利于體循環(huán)靜脈—肺動脈回流，增加循環(huán)動力，改善循環(huán)功能，增加肺組織血量，促進氧合，改善氧飽和度。

2．2 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 單心室患者血流動力學(xué)較雙心室患者不平穩(wěn)，術(shù)后易發(fā)生心律失常、肺動脈高壓危象和低心排綜合征等并發(fā)癥，患者麻醉蘇醒后，傷口疼痛、氣管插管不適等易產(chǎn)生躁動、不配合治療、與呼吸機對抗，引起心動過速或心律失常、血壓波動、肺動脈壓升高等導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，繼而引起缺氧、發(fā)紺，影響手術(shù)效果甚至危及生命。術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛顯得尤為重要?；純喊纬龤夤懿骞芮埃蛇m當(dāng)給予咪達唑侖或水合氯醛及芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可取得較為滿意的效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能導(dǎo)致拔出氣管插管后患者出現(xiàn)呼吸抑制和二氧化碳蓄積等，拔除氣管插管前4 h左右應(yīng)停用，并根據(jù)患者神志意識、生命體征和血氣分析等綜合判斷有無拔管指征。

2．3 循環(huán)系統(tǒng)管理

2．3．1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 單心室患者接受雙向Glenn術(shù)后，其血流動力學(xué)發(fā)生改變，術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動脈血壓和尿量的變化。CVP直接反映患者血容量及體循環(huán)靜脈壓力，術(shù)后早期CVP應(yīng)每小時監(jiān)測，維持在16～25 cmH2O，以增加上腔靜脈—肺動脈動力，增加肺血量及右心室舒張末期容量，提高心排量。尿量及四肢肢端皮膚溫度直接反映臟器及末梢循環(huán)供血狀況，應(yīng)嚴密監(jiān)測。尿量不得少于1 mL·kg－1·h－1，在容量足夠的情況下，如尿量減少，可適當(dāng)使用利尿劑。術(shù)后早期限制液體入量，補充血容量以膠體為主。術(shù)后應(yīng)注意電解質(zhì)變化情況，根據(jù)血氣分析調(diào)整電解質(zhì)及酸堿平衡。雙向Glenn術(shù)為上腔靜脈與右肺動脈端側(cè)吻合，吻合口梗阻及遠端肺動脈扭曲或肺血管阻力增加是較為嚴重的并發(fā)癥［2］。術(shù)后注意觀察是否出現(xiàn)上肢及頭面部的淤血和水腫等上腔靜脈壓增高的癥狀。

2．3．2 血管活性藥物的使用 因單心室患者獨特的血流動力學(xué)特點，術(shù)后患者常規(guī)使用多巴胺1～3 μg·kg－1·min－1，多巴酚酊胺1 ～3 μg·kg－1·min－1、硝普鈉0．5 ～2 μg·kg－1·min－1靜脈泵入，以擴張肺血管，降低肺動脈壓力及肺血管阻力，提高心肌收縮力及心輸出量，改善腎供血及組織灌注。遵醫(yī)囑適時調(diào)整藥物時，應(yīng)做到動作迅速準確，防止血壓波動，注意血管活性藥物泵入管道的正確性及通暢性。

2．4 呼吸系統(tǒng)管理 患者術(shù)后早期常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，術(shù)后每4小時查血氣分析1次，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持輕度過度通氣狀態(tài)，即二氧化碳分壓25～35 mmHg，以改善肺血管阻力，降低肺動脈壓力。不主張使用呼氣末正壓(PEEP)，避免增加肺循環(huán)壓力。經(jīng)呼吸機充分過渡后，若循環(huán)穩(wěn)定，尿量正常，末梢循環(huán)滿意，可考慮停用呼吸機，拔除氣管插管。拔除氣管插管后應(yīng)持續(xù)霧化吸入，以緩解氣道痙攣，濕化稀釋痰液。加強叩背，鼓勵患兒加強呼吸功能鍛煉，必要時經(jīng)口、鼻腔吸痰。

3 小結(jié)

單心室是一種較少見的先天性心臟畸形，其臨床表現(xiàn)取決于體循環(huán)和肺循環(huán)血流的多少，自然預(yù)后差，常因單心室功能衰竭死亡［3］。手術(shù)目的是使肺血流量和壓力達到最佳狀態(tài)。護理上應(yīng)注意術(shù)后循環(huán)及生命體征的監(jiān)測，注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)循環(huán)功能選擇合適的血管活性藥物及劑量。積極的護理措施有利于患者的康復(fù)。

［1］吳清玉．心臟外科學(xué)［M］．濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:453-455．

［2］肖雅瓊，董念國，劉金平，等．功能性單心室的外科治療及近期療效［J］．中華小兒外科雜志，2011，32(4):248-251．

［3］唐滔，胡建國，尹邦良，等．單心室的外科治療［J］．中國醫(yī)師雜志，2003，5(2):184-186．