中醫(yī)對失眠癥病因病機的認(rèn)識

李桂俠 王處淵 周璇梓

·綜述·

中醫(yī)對失眠癥病因病機的認(rèn)識

李桂俠 王處淵 周璇梓

中醫(yī)學(xué)對于失眠的認(rèn)識早在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已經(jīng)較為系統(tǒng)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在繼承的基礎(chǔ)上，對失眠癥開展了大量的理論和臨床研究，并對 《內(nèi)經(jīng)》為源的睡眠和失眠理論進(jìn)行了充實、完善和發(fā)展。目前中醫(yī)對于失眠認(rèn)識主要有陰陽學(xué)說、營衛(wèi)學(xué)說、心神學(xué)說、臟腑學(xué)說、情志學(xué)說和體質(zhì)學(xué)說。

失眠癥；中醫(yī)；病因病機

失眠是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證征的一種病癥，屬于中醫(yī)學(xué) “不寐”、“不得臥”“目不瞑”范疇，其臨床表現(xiàn)主要包括入眠困難，或眠而不酣，時寐時醒，醒后不能再入睡，重者整夜不眠。近年來，隨著社會發(fā)展，競爭不斷加劇，人們生存壓力不斷加大，失眠的發(fā)病率呈上升的趨勢。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.20%［1］。失眠還會產(chǎn)生一系列的嚴(yán)重后果，包括生活質(zhì)量下降，增加其他精神和心理疾病的患病率，增加醫(yī)療成本等。由于對睡眠病因和病機的認(rèn)識理論對于失眠癥的治療有著重要的指導(dǎo)作用，故將近年來國內(nèi)主要期刊中關(guān)于中醫(yī)對失眠認(rèn)識的相關(guān)中醫(yī)對失眠的認(rèn)識有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。中醫(yī)學(xué)對于失眠的認(rèn)識早在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱 《內(nèi)經(jīng)》）時期就已經(jīng)較為系統(tǒng)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對于失眠癥在繼承的基礎(chǔ)上，對失眠癥開展了也已經(jīng)有大量的理論和臨床研究，并對 《內(nèi)經(jīng)》為源的睡眠和失眠理論進(jìn)行了不斷地充實，、完善和發(fā)展，并在繼承的基礎(chǔ)上，不斷產(chǎn)生著新的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家使用現(xiàn)代的臨床流行病學(xué)和科研方法進(jìn)行了很多研究。目前中醫(yī)對于失眠認(rèn)識主要有以下幾個學(xué)說。

1 陰陽睡眠學(xué)說

陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，睡眠的陰陽學(xué)說形成源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·口問》篇說 “陽氣盡，陰氣盛，則目瞑”“陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”，正常的睡眠與陰陽消長的動態(tài)平衡密切相關(guān)。而失眠病機，則正如 《溫病條辨》所言 “陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》將病后失眠的病機分析為 “夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”?！额愖C治裁·不寐》曰： “陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰”。明確指出失眠與機體的陰陽失調(diào)有關(guān)。失眠的基本病機為陽不入陰，這也是被各個醫(yī)家廣為接受的理論。按照內(nèi)經(jīng)的理論，陰陽不通、陰陽不交是失眠癥的根本病機［2］。導(dǎo)致陰陽不交失眠的原因大體可分為三類：一為陰液虧虛，機體陰液不足，不能斂陽，導(dǎo)致陽氣浮于外，故而失眠；二為陽氣過盛，陽氣太盛致機體陰液相對不足，陰不制陽，陽氣浮越于外而不眠；三為外邪阻礙交通，即機體的濕痰瘀血等病理產(chǎn)物阻礙了 “陰陽交通”的道路，陰陽不交則失眠。睡眠的陰陽學(xué)說認(rèn)為，陰平陽秘、精神乃治、陰陽交泰、起居有常。

2 營衛(wèi)睡眠學(xué)說

營衛(wèi)睡眠學(xué)說也是由 《內(nèi)經(jīng)》提出的睡眠理論。《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“衛(wèi)行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”，無論是衛(wèi)氣還是營氣失常都會出現(xiàn)失眠?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云 “其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不寐”?！鹅`樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。不難看出睡眠與人體衛(wèi)氣的運行關(guān)系密切，營衛(wèi)不和是失眠的重要原因。

3 心神睡眠學(xué)說

心神睡眠失眠的心神學(xué)說，認(rèn)為心神和睡眠有著密切的關(guān)系，此學(xué)說雖然不源于 《內(nèi)經(jīng)》，但是在后世的睡眠理論中占有重要的位置，尤其在很多文獻(xiàn)中都論述了心火和失眠的關(guān)系?！独侠虾阊浴吩疲骸板粍t神棲于目，寐則神棲于心”。張景岳善于總結(jié)和完善中醫(yī)理論，失眠的心神睡眠學(xué)說極其可能是從張景岳開始得到進(jìn)一步了廣大醫(yī)家的發(fā)展和被廣泛認(rèn)可。張景岳善于總結(jié)和完善以前的中醫(yī)的理論。在 《景岳壘書·不寐》曰：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐。神不安則寤……勞倦思慮太過，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。對此種失眠的治療張景岳言“惟養(yǎng)心安神，神復(fù)則病自卻”。又如 《血證論》所云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”。在現(xiàn)代研究中，田令群等［3］認(rèn)為，不寐病在心神，其病機不外心神失養(yǎng)及心神受擾兩大類，因心神受擾的不寐，其病機與陰陽失交，陽不入陰，陽盛或陽盛陰衰有關(guān)，其病性多屬火，或為實火，或為虛火，故從火論。心為君主之官，存神、主血脈。五志過極，.皆可化火，火熱擾心，心神失寧而致失眠。馬捷等［4］研究失眠從肝論治的中醫(yī)證型分布情況，將納入的425篇文獻(xiàn)進(jìn)行證型分布情況統(tǒng)計與評價，結(jié)果顯示在治療失眠時，多數(shù)醫(yī)家從心神入手，以 “安神定志”為治療大法收效頗豐，可見心神學(xué)說在臨床指導(dǎo)的指導(dǎo)作用。

4 臟腑功能失調(diào)睡眠說

臟腑功能失調(diào)說是對多好幾個臟腑學(xué)說的概括，其中最為著名的當(dāng)屬 “胃不和則臥不安”，還包括肝病、肺病、心膽氣虛導(dǎo)致的失眠。在臨床治療和研究中 “胃不和則為不安”研究和應(yīng)用的最為廣泛。

4.1 胃不和則臥不安 《素問·逆調(diào)論》“陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也”。 《內(nèi)經(jīng)》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。后世醫(yī)家對此進(jìn)行了大量的發(fā)揮，也是現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中理論研究，臨床研究和實驗研究中關(guān)于失眠研究最多之一。李紹旦等［5］提出 “胃和”應(yīng)為 “臥安”之前提條件，臨床實踐要謹(jǐn)守病機，以 “胃不和”為“臥不安”之辨證法度、以 “和胃”為 “臥不安”之施治法度。師冉［6］認(rèn)為 “胃不和則臥不安”是對因于飲食不節(jié)、腸胃受損、胃氣不和的不寐病理機制作出的高度概括，尤其指出 《內(nèi)經(jīng)》之胃，概括了現(xiàn)代臨床的脾、胃、腸三方面的功能，亦為從 “胃”入手治療相關(guān)疾病擴展了應(yīng)用空間。于海亭［7］提出 “胃不和則臥不安”是軀體化障礙的癥候之一。諶劍飛氏等［8］采用14C呼氣試驗對90例失眠伴明顯消化系癥狀者進(jìn)行幽門螺旋桿菌測定，并與30位健康對照組作比較，得出結(jié)論認(rèn)為失眠與Hp感染密切相關(guān)，提出 “胃不和則臥不安”應(yīng)注入 “臥不安亦胃不和”的觀點。胡興華等［9］提出 “胃不和則臥不安”在失眠發(fā)病與論治中有其特殊意義，一則作為失眠經(jīng)典病機，得益于后世醫(yī)家的發(fā)揮，并對臨床從 “胃”入手治療失眠有較大啟示。二則重視 《內(nèi)經(jīng)》原文精神，以 “和胃安臥”為最終目的。

4.2 肝 《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥”。 《普及本事方》中云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也”?！堆C論》記載：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。宋代許叔微 《普濟本事方·卷一》云： “平人肝不受邪，故臥則魂不歸于肝，神靜而不得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外，如肝被邪熱所擾，氣機不發(fā)，則魂不入肝，反張于外，神不安居而致不寐。故現(xiàn)代學(xué)者以此為據(jù)提出，依 “亢害承制”理論，導(dǎo)致失眠的五臟之間存在著制化現(xiàn)象，但其根源均出于肝。從肝論治失眠已成為中醫(yī)治療本病的方法之一。馬捷等［10］通過文獻(xiàn)分析，失眠所涉及從肝論治的證型中，肝郁化火證、肝郁氣滯證、肝陽上亢證、肝郁血瘀證者居多，并以實證為主。其因肝為剛臟，主動主升，氣郁化火，從而使情志亢奮而難以抑制，則可見失眠，多夢。而影響肝藏魂的功能，魂不內(nèi)藏，神明被擾，亦可致不寐。

4.3 肺 《素問·病能論》中有 “肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥”的記載。失眠與肺的關(guān)系首先表現(xiàn)衛(wèi)氣和睡眠的關(guān)系，失眠與衛(wèi)氣失常密切相關(guān)［11］，一言以蔽之，衛(wèi)不和則臥不安，從而間接的驗證了肺的功能失調(diào)可以導(dǎo)致失眠。宋詠梅［12］在分析了化痰藥的使用情況，化痰藥使用頻率居第4位，指出痰濕內(nèi)阻，神不守舍，而致失眠。因此，化痰利濕也是治療失眠的主要方法。研究表明，半夏、天南星等化痰藥具有鎮(zhèn)靜作用，而大多數(shù)化痰藥均歸肺經(jīng)?？琢罹甑龋?3］從肺論治失眠揭示了從肺治療失眠證的臨床意義。

4.4 心膽氣虛 《中藏經(jīng)》首載膽病不寐，指出膽虛寒則恐畏，頭眩不能獨臥，認(rèn)為膽熱則多睡，膽冷則無眠，又指出：“心虛則畏人，瞑螟目欲眠，精神不倚，魂魄妄亂?！睘楹笫缽哪懜摵撝尾幻绿峁┮罁?jù)。巢元方 《諸病源候論》指出大病之后不得眠的病機，為心熱與膽冷。孫思邀 《千金要方》論述了心氣虛、膽虛寒易生恐畏而致不寐的病機，指出 “心氣虛其人即畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行”。宋代《太平圣惠方》認(rèn)為膽虛失眠是 “心氣憂傷，伏邪在膽，肝膽虛冷，致不得睡”明確指出失眠病機在心膽同病，提示治療當(dāng)從心膽同治。明代以后從膽經(jīng)痰火，膽為心腎交接之會立論。明代醫(yī)家戴思恭 《證治要訣》提出痰在膽經(jīng)，因膽涎沃心，致心氣不足，神不歸舍而不寐的病機理論，明確了膽病及心的機理。清代陳士鐸 《辨證錄》提出膽虛不寐的病機理論，認(rèn)為少陽膽經(jīng)，為心腎交接之會，膽氣虛怯、或膽虛邪侵使心腎交接無由，心腎不交而致不寐，陳氏對膽虛致失眠的說理，充實了膽型不寐的理論。王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出引起心膽氣虛型失眠的病因很多，大多因心虛膽怯，暴受驚恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。對心膽氣虛證得臨床研究零散的在文獻(xiàn)中也可以查到對心膽氣虛證的臨床研究，效果也很好［14-18］。如劉凱軍心膽氣虛失眠治療30例，總有效率83.3%。徐凌云［19］認(rèn)為，膽虛痰郁，決斷無權(quán)者，所見頗多，用十味溫膽湯或溫膽寧心顆粒皆有效。

4.4 腎 腎的功能異常導(dǎo)致失眠是因為睡眠的正常取決于水火陰陽的協(xié)調(diào)，而陰陽協(xié)調(diào)，根在少陰。清代 《馮氏錦囊·卷十二》提出：“壯年人腎陰強盛，則睡熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。說明失眠與腎陰盛衰有一定關(guān)系?！恶T氏錦囊》指出： “夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神歸于腎舍也……故不寐、健忘兩證，雖似心病，實由腎虛也”?！赌I和失眠的關(guān)系在傷寒論中論述最多，在傷寒論45篇原文中，明確言及臥、寐則有10條。丁元慶［20］認(rèn)為，睡眠異常是少陰證的表現(xiàn)，導(dǎo)致失眠的病機是心腎失交、水火未濟。

5 情志睡眠學(xué)說

情志和心理是近年來被重視的睡眠學(xué)說?！端貑枴げ∧苷摗吩疲?“人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：臟有所傷，及情有所倚，則臥不安，故人不能懸其病也”。五臟藏神，臟為邪淫，神無所藏，魂不守舍，則使人眠睡不安。情致因素往往是通過改變臟腑的正常氣機來影響睡眠。吳昆在 《醫(yī)方考·虛損癆瘵門》云：”憂愁思慮傷心，心傷則苦驚喜忘，夜不能寐”?！峨s病源流犀燭·不寐多寐源流》也有 “有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者”之說?！稄埵厢t(yī)通》曰：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”；《景岳全書·不寐》曰 “思慮過分，火熾痰郁而致不眠者多矣”“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”?！额愖C治裁·不寐》指出 “思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。《沈氏尊生書·不寐》中指出： “心膽俱怯，處事易驚，夢多不祥，虛煩多眠”。古代中醫(yī)學(xué)對于情志失調(diào)導(dǎo)致失眠的論述式常從思慮傷脾、或者情志導(dǎo)致心神被擾、臟腑功能或者陰陽失調(diào)來論述和失眠的?？梢娗橹就ㄟ^引起臟腑的氣血失常而影響睡眠。 《靈樞·淫邪發(fā)夢》云：“邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”。

研究認(rèn)為，情志因素可以直接引起失眠。郎振翼［21］認(rèn)為，持續(xù)精神緊張引起的失眠，且在誘因去除后失眠仍持續(xù)存在。造成精神緊張的因素和表現(xiàn)主要有：生活中出現(xiàn)了負(fù)性生活事件，或長期處于緊張的工作狀態(tài)之中?；颊叱０榫o張性頭痛，進(jìn)一步干擾，睡眠；睡前強烈希望有一次良好睡眠，由此而過分焦慮，反而造成入睡困難；過分擔(dān)心失眠對健康的危害，在幾夜失眠后，這種擔(dān)心更加強烈而將注意力都集中在失眠上，使精神更緊張和焦慮?，F(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)認(rèn)為，一般的失眠癥主要是精神和心理原因所致，錢彥方［22］認(rèn)為，治療是改變患者的疑病傾向，打破精神交互作用，發(fā)揮生的欲望，適應(yīng)社會、環(huán)境，恢復(fù)社會功能。每個人都不可避免地產(chǎn)生心理沖突和焦慮，也都在不知不覺地使用防御機制，若設(shè)法通過有效的防御對策把心理沖突減少到最小限度則會心理健康；神經(jīng)癥及有神經(jīng)質(zhì)的人具有強烈的焦慮體驗，過分地使用某些防御機制，嚴(yán)重干擾了應(yīng)付和解決問題的能力，影響了對周圍社會的適應(yīng)。對此，不挖掘其內(nèi)心沖突或癥結(jié)，促進(jìn)人格成長，失眠癥狀難以減輕。汪衛(wèi)東［23］認(rèn)為，各種精神心理疾病與睡眠障礙有不可分割的聯(lián)系。低阻抗?fàn)顟B(tài)下的睡眠調(diào)控技術(shù)，主要包括：1）睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)：“睡眠刺激適應(yīng)技術(shù)”產(chǎn)生的基本觀點是，患者在復(fù)雜的心理病理條件下，對外界的刺激如光線、聲音、溫度、濕度等外在的條件刺激過于敏感，對睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力降低，從而誘發(fā)失眠或相關(guān)疾病。因此，在某種狀態(tài)下，增強其對睡眠環(huán)境的適應(yīng)能力，便成為本技術(shù)追求的目標(biāo)。2）情緒—睡眠剝離技術(shù)，心理生理性失眠系指單純由于思慮過度、興奮不安或焦慮煩惱等精神因素引起的失眠［24］。3）睡眠信心增強技術(shù)：2006年，Ana Adan和Marco Fabbri等［25］提出“睡眠信心量表”，把睡眠信心研究提到重要的位置。2007年，Charles M.Morin等［26］的睡眠信念與態(tài)度不良文章認(rèn)為，失眠信心也是失眠癥治療的重要因素。

6 體質(zhì)學(xué)說

近年來隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展，對失眠癥的發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究也日趨深入，體質(zhì)學(xué)說在失眠中的應(yīng)用也逐漸廣泛，體質(zhì)睡眠學(xué)說［27］認(rèn)為，不通不同的人之所以睡眠的情況不同，是因為不同的人體質(zhì)不同。平和體質(zhì)的人較少發(fā)生失眠，因其陰陽調(diào)和，難以為病邪所傷。這樣的人即使患失眠也易于治療。而陰虛質(zhì)的人由于陰液虧虛，久病勞倦會愈損其真陰，衛(wèi)氣久留于陽，陰陽不調(diào)，心腎不交導(dǎo)致失眠。痰濕質(zhì)的人常因脾胃失常而痰聚生熱，痰熱擾亂心神，繼而引起失眠。濕熱質(zhì)的人常易感外邪，或喜食肥甘，濕熱蘊于肝膽，肝火上炎，心神不寧而致失眠。氣虛質(zhì)的人常心脾氣虛、神疲乏力，元氣虧虛生化推動無力，神形失養(yǎng)而致失眠。氣郁質(zhì)的人常肝郁氣滯，善太息，氣機運行不暢；或憂郁脆弱，敏感多疑，思慮過度，耗血傷神而致失眠。血瘀質(zhì)的人常因性格內(nèi)郁，血行不暢，氣血不能濡養(yǎng)心神而失眠。特稟質(zhì)的人因特殊的生理病理，或先天不足，或過于敏感，亦會產(chǎn)生失眠。治療上可可配合相關(guān)的心理疏導(dǎo)，以調(diào)整患者機體的陰陽失衡狀態(tài)，改善體質(zhì)，真正做到治病求本。體質(zhì)睡眠學(xué)說認(rèn)為［28］體質(zhì)決定睡眠的質(zhì)與量、決定了失眠的發(fā)病與表現(xiàn)。

7 結(jié)語

綜上中醫(yī)對睡眠的認(rèn)識有很多理論，這些理論有爭鳴也有統(tǒng)一之處。其理論的淵源大多來自于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》。受古代樸素的唯物主義哲學(xué)的影響和中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)，《內(nèi)經(jīng)》時期更多的將睡眠失眠歸于人體的陰陽、衛(wèi)氣營血和臟腑功能失調(diào)，認(rèn)為人的睡眠與自然界的晝夜現(xiàn)象是相應(yīng)的。從張景岳時期開始心主神明學(xué)說開始逐漸占據(jù)了越來越重要的地位，直至今日心神理論仍然是臨床辯證辨證治療師時非常受到重視的理論，有的醫(yī)家甚至認(rèn)為心神在睡眠中起著根本作用。張曉彤等等［29］認(rèn)為醒覺是 “神”上升，睡眠是 “神”下藏。任何原因干擾神下降、內(nèi)藏的因素均可致失眠。對于失眠的理論爭鳴也使得現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對于睡眠的認(rèn)識逐漸擺脫了 《內(nèi)經(jīng)》時期和張景岳時期以陰陽、營衛(wèi)和心神理論為理論的主導(dǎo)理論的束縛，情志、心理和體質(zhì)學(xué)說逐漸興起，?，F(xiàn)代研究表明，很明顯失眠與精神和心理因素的關(guān)系更大，單純強調(diào)軀體很難從根本上治愈失眠癥，也會誤導(dǎo)人們，忽略失眠癥屬于精神心理疾病這樣一個事實［30-31］。在中醫(yī)文獻(xiàn)中，對于失眠癥的病因為情志，從心理方面論治的研究月越來越多，應(yīng)用在中醫(yī)的文獻(xiàn)中，藥物聯(lián)合心理的療法較多［32-35］，但是大樣本、多中心、采用國際統(tǒng)一評價指標(biāo)的研究還較缺乏，值得進(jìn)一步深入研究。

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The Traditional Chinese Medicine Pathogenesis Review of Insomnia

Li Guixia，Wang Chuyuan，Zhou Xuanzi. Guang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

The TCM understanding for insomnia had been systematically shown in Huangdi-Neijing period.Modern TCM dida lot of theoretical and clinical research for insomnia which enriched the theory of sleep and insomnia.At present，TCM understanding for insomniamainly includes Yin and Yang theory，Ying and Wei theory，theory ofmind，theory of Zangfu organs，theory of emotions and physical theory.

Insomnia；TCM；Etiology and Pathogenesis

國際科技合作項目（2011DFA0960）

100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科