TIP睡眠調(diào)控技術(shù)對應(yīng)用苯二氮類藥物失眠癥的療效觀察

王芳 王亞娜 洪蘭 王志青 趙陽 林穎娜 閆雪 劉艷驕 汪衛(wèi)東

·臨床研究·

王芳 王亞娜 洪蘭 王志青 趙陽 林穎娜 閆雪 劉艷驕 汪衛(wèi)東

目的觀察TIP睡眠調(diào)控技術(shù)對應(yīng)用苯二氮艸卓類藥物失眠癥的治療效果。方法對20例廣安門醫(yī)院睡眠門診就診的失眠癥應(yīng)用苯二氮艸卓類藥物患者進行TIP睡眠調(diào)控技術(shù)干預(yù)。所有患者在治療前、治療1周、治療2周、治療4周和治療后4周分別接受一次PSQI和BSWQ檢查；在治療1周、治療4周和治療后4周分別接受1次SCL-90檢查，在治療前和治療4周后分別接受1次PSG檢查，將所有以上所得的數(shù)據(jù)進行組內(nèi)前后對比。所得數(shù)據(jù)采用SPSS專業(yè)統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果4周治療結(jié)束后停用安眠藥物的人數(shù)為13人，占65%；減少用藥的人數(shù)為6人，占30%。治療1周后、2周后、4周后服藥量與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后服藥量少于治療前。PSQI總分治療4周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后低于治療前；各成分分中除睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙外其他成分治療4周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后低于治療前。治療2周后、4周后戒斷反應(yīng)相關(guān)癥狀得分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后得分小于治療前。SCL-90總分、強迫、抑郁、焦慮、敵對因子評分治療4周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后低于治療前。PSG中總睡眠時間、3+4期睡眠、REM期睡眠治療4周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療4周后，總睡眠時間、3+4期睡眠、REM期睡眠增加。以上結(jié)果隨訪4周后均保持穩(wěn)定。結(jié)論TIP睡眠調(diào)控技術(shù)可以減少BZDs類安眠藥物的用量，對睡眠質(zhì)量和心理健康水平有一定的改善作用。

TIP睡眠調(diào)控技術(shù)；失眠癥；安眠藥減藥；療效

隨著生活環(huán)境改變、工作壓力加劇，人們的工作、生活節(jié)奏加快，相當(dāng)一部分人長期處于失眠狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，中國存在失眠人群為42.5%，成年人失眠患病率約20%，其中70%～80%為半年以上的慢性失眠［1］，嚴重失眠癥在我國的發(fā)病率為9.38%［2］。長期失眠可誘發(fā)精神疾病、高血壓、心腦血管疾病，嚴重影響生活質(zhì)量和工作效率。失眠已成為困擾人類健康和社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。目前，苯二氮艸卓類藥物 （BZDs）類藥物所帶來的停藥反應(yīng)、成癮等副作用成為困擾醫(yī)學(xué)界的一個難題［3］。隨著BZD依賴性和藥物濫用問題日益突出，患者尋求非藥物治療的意愿增強［4］。將傳統(tǒng)氣功導(dǎo)引、放松訓(xùn)練與現(xiàn)代臨床心理中的認知行為療法結(jié)合起來的 “低阻抗意念導(dǎo)入療法”［5］作為中醫(yī)心理療法的重要組成部分，有一套專門用于失眠治療的技術(shù)稱之為TIP睡眠調(diào)控技術(shù)。臨床上發(fā)現(xiàn)許多患者經(jīng)過治療后，BZD藥物的使用明顯減少，睡眠質(zhì)量也得到改善。本研究采用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)對失眠癥應(yīng)用苯二氮艸卓類藥物患者進行干預(yù)，觀察其睡眠質(zhì)量的變化，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠門診2013年3～5月就診的失眠癥患者20例，依據(jù)以下納入標準：1）符合中國精神疾病分類與診斷標準第三版（CCMD-3-R）失眠癥（非器質(zhì)性睡眠障礙）的診斷標準，BZD治療連續(xù)（＞3次／周）3個月以上者；2）PSQI得分＞7分；3）年齡18～70歲；4）文化程度為初中以上；5）志愿參加，簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會的同意。20例患者中，男性3例、女性17例；年齡25～69歲，平均年齡52歲；失眠類型構(gòu)成：入睡困難者6例、早醒者4例、入睡困難伴早醒者10例；病程3個月至20年，平均病程5年；服用安眠藥艾司唑侖15例、馬來酸咪達唑侖3例、氯硝西泮2例；服藥時間3個月至10年，平均2年；教育水平初中及以下8例、高中6例、大學(xué)及以上6例。

1.2 研究方法

1.2.1 測量工具 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）作為評價睡眠質(zhì)量的工具；采用苯二氮艸卓戒斷癥狀問卷（BWSQ）作為評價戒斷癥狀的工具；采用SCL -90作為評價心理癥狀的工具。

1.2.2 治療內(nèi)容 本研究采用自身前后對照的研究方法，采用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)進行干預(yù)，1次／周，1 h／次，共治療4周，隨訪4周。在治療前、治療1周、2周、4周、第8周隨訪分別接受PSQI、BWSQ、SCL-90檢查、PSG檢查。在觀察期間，患者要對減藥情況進行記錄，治療期間禁止服用治療失眠的中西藥物。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0。統(tǒng)計方法采用配對t檢驗或w ilcoxon秩和檢驗進行組內(nèi)前后對比分析。

2 結(jié)果

2.1 減藥率分析 4周治療結(jié)束后成功減藥即徹底停用安眠藥物的人數(shù)為13例（65%）。4周治療結(jié)束后減少用藥6例（30%）；在4周隨訪時結(jié)果保持穩(wěn)定。

2.2 服藥量分析 治療1周后、2周后、4周后、隨訪4周服藥量與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后服藥量少于治療前，見表1。

表1 失眠癥患者治療前后服藥量比較（±s）

表1 失眠癥患者治療前后服藥量比較（±s）

治療時間 例數(shù) 服藥量 t值 P值20 1.43±0.99治療1周后 20 0.71±0.50 -3.960 0.000治療2周后 20 0.36±0.25 -3.960 0.000治療4周后 20 0.04±0.02 -3.944 0.000隨訪4周治療前20 0.05±0.02 -3.944 0.000

2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)分析（PSQI） PSQI總分治療4周后與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后低于治療前；各成分分中除睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙外其它成分分治療4周后與治療前相差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后低于治療前。PSQI總分隨訪4周后與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），隨訪4周后低于治療前；各成分分中除睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙外其它成分分隨訪4周后與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），隨訪4周后低于治療前，見表2。

2.4 苯二氮艸卓戒斷癥狀問卷（BWSQ）分析治療2周、4周、隨訪4周戒斷反應(yīng)相關(guān)癥狀得分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），治療后得分小于治療前，見表3。

2.5 癥狀自評量表（SCL-90）分析 治療4周后，SCL-90總分、強迫、抑郁、焦慮、敵對因子評分均較治療前降低（P＜0.05）。隨訪4周后，SCL-90總分、軀體化、強迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對因子評分均較治療前降低 （P＜0.05），見表4。

2.6 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）分析 總睡眠時間、3+4期睡眠、REM期睡眠治療4周后與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療4周后，總睡眠時間、3+4期睡眠、REM期睡眠增加，見表5。

表2 失眠癥患者治療前后PSQI評分比較（±s）

表2 失眠癥患者治療前后PSQI評分比較（±s）

觀察項目 治療前 （分） 治療4周 （分） t值 P值 隨訪4周 （分） t值 P值9 4.796 0.000日間功能 2.00±0.97 1.45±0.89 2.773 0.01 1.30±0.92 3.390 0.003 Z值 P值 Z值 P值睡眠質(zhì)量 2.6±0.49 1.85±0.75 3.087 0.002 1.75±0.79 3.491 0.000入睡時間 2.80±0.52 2.40±0.88 1.994 0.046 2.20±0.51 2.434 0.015催眠藥物 2.90±0.47 1.5±0.47 3.030 0.002 1.8±0.20 2.87總分 16.55±2.67 12.85±3.54 4.489 0.000 12.50±3.6 7 0.004

表3 失眠癥患者治療前后苯二氮艸卓戒斷癥狀評分比較 （±s）

表3 失眠癥患者治療前后苯二氮艸卓戒斷癥狀評分比較 （±s）

項目 例數(shù) 癥狀評分 t值 P值20 6.95±2.26治療2周后 20 3.40±2.41 6.292 0.000治療4周后 20 2.35±1.03 7.028 0.000隨訪4周治療前20 2.00±1.08 6.911 0.000

表4 20例失眠癥患者治療前、治療4周、隨訪4周SCL-90評分比較（±s）

表4 20例失眠癥患者治療前、治療4周、隨訪4周SCL-90評分比較（±s）

項目 治療前 （分） 治療4周 （分） t值 P值 隨訪4周 （分） t值 P值8 3.675 0.002軀體化 49.40±6.05 2.174 0.043強迫 53.10±10.95 46.90±5.97 3.398 0.003 46.90±5.15 3.067 0.006人際 40.80±4.29 2.280 0.034抑郁 52.05±7.40 47.40±3.93 2.693 0.014 46.35±4.39 3.671 0.002焦慮 51.25±9.17 45.70±4.54 2.986 0.008 44.85±3.73 3.505 0.002敵對 51.85±10.16 47.15±6.40 2.440 0.025 46.10±5.總分 52.75±9.35 47.45±4.19 3.307 0.004 46.10±4.1 08 3.244 0.004

表5 失眠癥患者治療4周前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較 （±s）

表5 失眠癥患者治療4周前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較 （±s）

觀察項目 例數(shù) 治療前 治療4周 t值 P值總睡眠時間20 298.10±115.57 388.00±53.83 -3.422 0.00 3+4期 20 29.70±22.65 45.90±31.10 -2.891 0.018 REM 20 44.30±30.60 82.80±41.07 -2.642 0.027

3 討論

以往關(guān)于原發(fā)性失眠的心理治療的研究多集中在比較該方法與藥物的療效差異或單純使用一種方法與聯(lián)合藥物使用的療效差異上，如目前在國際上已得到廣泛認可的認知行為療法（CBT-I）或者森田療法等都有相關(guān)研究發(fā)表［6-11］。大部分研究的觀察指標多數(shù)僅限于睡眠質(zhì)量和心理狀況，涉及安眠藥物的部分只做簡單的描述，即在干預(yù)后安眠藥物用量減少之類［6，11-12］，很少有研究將關(guān)注點放在安眠藥物減藥這個問題上并進行定量定性的評估。但臨床上我們發(fā)現(xiàn)存在著大量的長期應(yīng)用安眠藥物患者苦于無法擺脫藥物依賴的現(xiàn)象，毫無疑問安眠藥物的使用對于這類患者已經(jīng)造成了一定的困擾，成為臨床上日益突出的問題。本研究將著眼點放在安眠藥物的減藥上，初步證實TIP睡眠調(diào)控技術(shù)對原發(fā)性失眠安眠藥的減藥有積極的作用。經(jīng)過4周的干預(yù)，多數(shù)患者可以達到減少甚至停用安眠藥的目的，并且這種效果在4周隨訪時保持穩(wěn)定。這可能為TIP睡眠調(diào)控技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性失眠癥長期服用安眠藥的減藥或停藥治療提供臨床依據(jù)。

本研究采用苯二氮艸卓戒斷癥狀問卷（BWSQ）觀察治療過程中患者由于減停藥物帶來的戒斷癥狀的情況，發(fā)現(xiàn)除治療第1周外，治療第2周、4周、隨訪4周時，BWSQ評分較治療前明顯降低，這說明在戒斷癥狀最易出現(xiàn)的治療第一周內(nèi)，TIP可能有效地減少了相關(guān)癥狀的出現(xiàn)或者緩解了這些癥狀的嚴重程度，至少沒有比治療前加重。而在接下來幾周治療中，與治療前相比這些癥狀明顯減輕或減少，由此可見TIP可以在一定程度上降低停藥效應(yīng)和成癮性所帶來的不良反應(yīng)，這也可能是其能減停BZDs的原因所在。

另外，經(jīng)過4周干預(yù)，PSQI總分、日間功能、睡眠質(zhì)量、入睡時間和催眠藥物評分與治療前相比均優(yōu)于治療前，并且在4周隨訪時療效保持穩(wěn)定。對睡眠質(zhì)量的改善與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似［6-7］。多導(dǎo)睡眠圖 （PSG）顯示，4周干預(yù)后，總睡眠時間、3+4期睡眠、REM期睡眠與治療前相比均明顯增加。本果顯示，經(jīng)過干預(yù)后不僅總睡眠時間增加，且慢波睡眠和REM期睡眠較治療前均明顯增加，提示TIP可能很好地改善了由于BZD用藥時間延長所帶來的患者睡眠結(jié)構(gòu)的改變，這也可能是其療效持久的原因之一。

本研究采用癥狀自評量表（SCL-90）評估患者心理狀態(tài)，主要考慮到由于減停藥物可能帶來各種心理、生理方面的癥狀，該量表具有容量大、反映癥狀豐富、更能準確刻畫被試的自覺癥狀等特點。它包含有較廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺、情緒、思維、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等均有所涉及，能夠滿足研究的需要。而研究結(jié)果顯示：經(jīng)過4周干預(yù)，SCL-90總分、強迫、抑郁、焦慮、敵對因子明顯優(yōu)于治療前。4周隨訪時，軀體化和人際關(guān)系敏感因子也明顯優(yōu)于治療前。說明TIP有助于改善患者的上述相關(guān)癥狀，而這些癥狀可能與睡眠質(zhì)量的改善、成功減停藥物相關(guān)。本研究因病例數(shù)有限，結(jié)果存在一定局限性，在今后的研究中要增加樣本量進一步觀察。

［1］ 劉世熠.睡眠研究和展望［C］.中國第二屆睡眠學(xué)術(shù)會議論文摘要匯編.北京：中國睡眠研究會，1996：3 -6.

［2］ 于守臣，宋彥，張忠山，等.黑龍江省6個城市4種職業(yè)人群睡眠障礙的流行病學(xué)調(diào)查［J］.國際神經(jīng)精神疾病雜志，1995，21（4）：207-209.

［3］Baillargeon L，Landreville P，Verreault R，et al.Discontinuation of benzodiazep nes among older insomniac adults treated with cognitive-behavioral therapy combined with gradual tapering：a random ized trial［J］.Can Med Assoc J，2003，169（10）：1015-1020.

［4］Petit L，Azad N，Byszewski A，et al.Non-pharmacologicalmanagement of primary and secondary insomnia among older people：review of assessment tools and treatments［J］.Age Ageing，2003，32（1）：19-25.

［5］汪衛(wèi)東.低阻抗意念導(dǎo)入療法-“TIP技術(shù)”的理論與實踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］ 劉欣欣.認知行為療法治療原發(fā)性失眠癥的療效及依從性分析［J］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

［7］ 閭金杰，拜有根，黃勝華，等.改良森田療法與安眠藥物對慢性原發(fā)性失眠癥治療效果對比分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2009，17（11）：1282-1284.

［8］Morin CM，Bastien CH，Brink D，Brown TR：Adverse effects of temazepam in older adults with chronic insomnia［J］.Hum Psychopharmacol，2003，18（1）：75 -82.

［9］Carney CE，Edinger JD，Manber R，et al.Segal ZV：Beliefs about sleep in disorders characterized by sleep and mood disturbance［J］.JPsychosom Res，2007，62（2）：179-188.

［10］張斌，榮潤國.失眠的認知行為治療［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18（012）：882-884.

［11］吳任鋼，張春改.認知行為與安眠藥物治療慢性失眠癥臨床效果對比分析［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（10）：677-680.

［12］Youngstedt SD，Kripke DF.Long sleep andmortality：rationale for sleep restriction［J］.Sleep Med Rev 2004，8（3）：159-174.

［13］Retardation P，Addiction，Part I.Benzodiazepines—side effects，abuse risk and alternatives［J］.Am Fam Physician，2000，61（7）：2121-2128.

The Effects of TIP Sleep Regu lating Techniques to insomnia with BZDs

Wang Fang，Wang Yana，Hong Lan，Wang Zhiqing，Zhao Yang，Lin Yingna，Yan Xue，LiuYanjiao，Wang Weidong*.*Guang’anmen Hospital，China A-cademy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

Wang Weidong，E-mail：prof_wwd＠126.com

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of TIP sleep regulating techniques to sleep quality of insomnia with BZDs.MethodsWe used the TIP sleep regulating techniques for treating the 20 patientswho were suffering from insomnia with BZDs.All the patientsweremeasured by PSQIand BWSQ in their pretreatment，one week，two weeks，four weeks and four weeks after treatment.The SCL-90 was taken in their pretreatment，four weeks and four weeks after treatment，while PSG in their pretreatment and fourweeks.All the statistical data are analyzed by software SPSS.Results4 weeks’later，13 patients，65%of all patients，stopped to take drug，and six patients，30%of all，decreased the drug.One week，two weeks and 4 weeks’later，the drug was significantly decreased than before（P＜0.05）.Two weeks and 4 weeks’later，the score of BWSQ got obviously lower than before.Fourweeks’later，the global sumand the factors of the PSQI，except for the sleep time，sleep efficiency and sleep disturbances，were obviously lower than before（P＜0.05）.The Global Severity Index，obsessive-compulsive，depression，anxiety and hostility of SCL-90 were obviously lower than before（P＜0.05）.The total sleep time，time of stage3 and stage 4 and REM sleep of PSG were obviously higher than before（P＜0.05）.ConclusionTIP sleep regulating techniques can decrease the BZDs and moderately improve sleep quality and mental state of insomnia.

TIP sleep regulating techniques；insomnia；BZDs withdraw；effect

100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科

汪衛(wèi)東，E-mail：prof_wwd＠126.com