1例小腸移植的術(shù)后觀察與護(hù)理

于露（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

小腸移植是指將異體的一段或全部小腸通過(guò)血管吻合的方式植入受者體內(nèi)的一種外科治療技術(shù)，是短腸綜合征和終末期腸功能衰竭的有效治療方法［1］。據(jù)小腸移植登記中心更新資料顯示，其中1例患者擁有良好功能的移植臟器已生存16年［2］。但術(shù)后的排斥反應(yīng)和感染嚴(yán)重制約了小腸移植的發(fā)展，也使小腸移植成為最具挑戰(zhàn)性的腹腔臟器移植［3］。天津市第一中心醫(yī)院曾成功開(kāi)展了1例小腸移植術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，21歲。因車(chē)禍致腹外傷，于外院行空、回、盲、升結(jié)腸及大部分橫結(jié)腸切除+空腸結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后予以靜脈營(yíng)養(yǎng)維持治療。2008年5月23日以“短腸綜合征”收入天津市第一中心醫(yī)院。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行異體小腸移植術(shù)，供腸約1.3 m，供體腸系膜上動(dòng)脈、靜脈分別吻合于受體腹主動(dòng)脈與腸系膜上靜脈。供體腸段上端與受體十二指腸側(cè)側(cè)吻合，留置腸內(nèi)減壓引流管；下端與降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，供腸末端于左側(cè)腹壁造瘺。關(guān)閉原空腸結(jié)腸吻合口。手術(shù)歷時(shí)10小時(shí)，出血量約200 ml。

術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第5天開(kāi)始聞及腸鳴音，術(shù)后10天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第1周、第2周分別行腸鏡檢查示移植小腸黏膜紅潤(rùn)，小腸絨毛清晰。術(shù)后第3周腸鳴音消失，消化道造影示移植小腸狹窄，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流入胃管，故停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咝g(shù)后間斷發(fā)熱，引流液涂片可見(jiàn)酵母樣真菌孢子，培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，應(yīng)用特治星（哌拉西林/他唑巴坦）、美平（美羅培南）抗細(xì)菌感染，米開(kāi)民（米卡芬凈）預(yù)防真菌感染，鋒利韋（更昔洛韋）預(yù)防病毒感染，后患者體溫逐漸下降。繼續(xù)使用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

2 術(shù)后觀察與護(hù)理

2.1 一般病情觀察與護(hù)理

監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體出入量，及時(shí)準(zhǔn)確做好重癥記錄。妥善固定各種引流管，防止脫落、避免扭曲、打折。保持引流通暢，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量。注意觀察傷口、造瘺口、口腔、鼻腔有無(wú)出血，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑以及小便、腹腔引流液的顏色，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)。

2.2 造瘺口的觀察與護(hù)理

小腸造口是移植腸的觀察窗口，既可監(jiān)測(cè)急性排斥反應(yīng)又可觀察移植腸血運(yùn)。外置腸管用油紗包裹，外貼透明底板，以利于腸液流出時(shí)及時(shí)吸除，油紗、底板污染時(shí)及時(shí)更換。造瘺口周?chē)つw涂氧化鋅軟膏加以保護(hù)。此外，對(duì)造瘺口每日進(jìn)行擴(kuò)口，防止其狹窄。在做好移植腸造口護(hù)理的同時(shí)，嚴(yán)密觀察腸造口血運(yùn)狀況，必須每30分鐘觀察1次造口處黏膜顏色，并記錄引流腸液的量、顏色、氣味和性質(zhì)。

2.3 輸注腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

該患者術(shù)后即給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，采用3 L營(yíng)養(yǎng)袋輸注，應(yīng)用輸液泵使?fàn)I養(yǎng)液均勻恒速地持續(xù)輸入，防止過(guò)快和過(guò)慢。過(guò)快可出現(xiàn)高糖高滲性酮性昏迷、高滲性利尿；過(guò)慢則不能按時(shí)將全天的液量輸入，達(dá)不到病患者每日熱量的要求，包括對(duì)電解質(zhì)方面的要求；時(shí)快時(shí)慢可使能量利用受到影響。制備好的營(yíng)養(yǎng)液在室溫15 ～ 24 ℃的條件下，24小時(shí)內(nèi)按時(shí)按量使用。營(yíng)養(yǎng)液輸注通道嚴(yán)禁輸入其他藥物，以免影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性?；颊哂谛g(shù)后第5天開(kāi)始聞及腸鳴音，術(shù)后第10天開(kāi)始經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，第3周因營(yíng)養(yǎng)液返流入胃管、嘔吐，遂行消化道造影示移植小腸吻合口以下狹窄。故停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)給予腸外營(yíng)養(yǎng)。

2.4 排斥反應(yīng)

小腸及其系膜含有豐富的淋巴組織，屬于高免疫源性器官，排斥反應(yīng)的發(fā)生率為90%［4］。該患者自手術(shù)開(kāi)始即實(shí)行24小時(shí)持續(xù)注射泵泵入他克莫司（FK506）注射液，按0.15 mg/（kg·d）給予，并遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)FK506血藥濃度谷值，使FK506血藥濃度維持在16 ～ 22 μg/L。因患者是靜脈給藥，故應(yīng)特別注意不應(yīng)在靜脈輸液的肢體處采血?；颊哂谛g(shù)后第1周、第2周分別行腸鏡和黏膜組織活檢示移植小腸黏膜完整紅潤(rùn)，小腸絨毛清晰?；颊咝g(shù)后第17天，出現(xiàn)發(fā)熱 （體溫達(dá)39.4 ℃）、腹痛、水樣便、腸造口黏膜腫脹發(fā)亮，稍顯紫紺并黏附較多白色膿苔樣分泌物，24小時(shí)引流量1 375 ml，為黃綠色混濁樣液，腸鏡檢查確診為急性排斥反應(yīng)，即給予甲潑尼龍2.5 g沖擊治療，使排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)。

2.5 感染的預(yù)防與控制

由于大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，腸道細(xì)菌的易位和術(shù)后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)等原因，90.5%的小腸移植患者易發(fā)生細(xì)菌、病毒和真菌感染，其中50% 是混合感染［5］。該患者術(shù)后實(shí)行嚴(yán)密隔離，限制入室人員人數(shù)，進(jìn)入病室人員必須洗手、戴口罩和帽子、換專(zhuān)用鞋、隔離衣，禁止患感冒或患流感等傳染性疾病的工作人員入室。對(duì)病室進(jìn)行嚴(yán)格消毒，紫外線照射2次/天。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。保持患者全身清潔，預(yù)防口腔咽喉感染，每日口腔護(hù)理3次，并給予霧化吸入，每日3次?；颊咝g(shù)后第六天出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，體溫達(dá)39.4 ℃，血培養(yǎng)為大腸埃希菌，腹腔引流培養(yǎng)為銅綠假單孢菌，痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，胸片示雙肺紋理增粗。給予冰袋置于頭部、腋下、腹股溝等大血管處，并使用溫水擦浴以降低體溫。調(diào)節(jié)室溫，協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊卵?，囑患者多飲水減少體液丟失。遵醫(yī)囑應(yīng)用特治星、美平抗細(xì)菌感染，米開(kāi)民預(yù)防真菌感染，鋒利韋預(yù)防病毒感染?；颊唧w溫逐漸下降。