肺栓塞的高危因素及防治進展

錢鳳文

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指肺動脈及(或)其分支由栓子阻塞的病理過程，它是一種并發(fā)癥，而不是原發(fā)病。包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombosisembolism，PTE)、空氣栓塞、脂肪栓塞及羊水栓塞等。而PTE為來自靜脈系統(tǒng)(含右心)的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，是PE中最常見的類型。急性PE發(fā)病兇險，病死率極高，慢性PE由于臨床表現(xiàn)不典型經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年的病程可引起重度肺動脈高壓。目前PE發(fā)病率國內(nèi)無確切的統(tǒng)計，據(jù)國外尸檢資料統(tǒng)計其發(fā)生率為3.8%～13.2%［1］，發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓病，未經(jīng)治療的PE病死率為25%～30%，如能早期評估PE發(fā)生風險，及時明確診斷及正確治療病死率可降低至7%［2］。因此，對具有PE高危因素的患者，早期評估其發(fā)生風險并采取積極預防性治療措施對降低該病的病死率和提高患者的生存質(zhì)量均具有重要的實際意義。

1 肺栓塞的高危因素

1.1 下肢深靜脈血栓形成 臨床上深靜脈血栓形成(DVT)主要發(fā)生在下肢深靜脈近端，血栓脫落即可引起PE，急性PE危及患者生命［3］。有報道約82%的PE患者被發(fā)現(xiàn)存在下肢深靜脈血栓［4］。文獻也證實下肢DVT居PE患者高危因素的首位［5］。中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家組發(fā)現(xiàn)，PE患者合并下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為46%，而下肢深靜脈血栓患者合并PE的發(fā)生率為67%［6］。目前仍缺乏安全高效的溶栓藥物，所以對下肢DVT的預防就顯得尤為重要。

1.2 創(chuàng)傷及外科術后 創(chuàng)傷、手術都可增加發(fā)生DVT及PE的風險，其發(fā)生機制主要原因［7］:(1)創(chuàng)傷及手術破壞了凝血平衡機制導致血液呈高凝狀態(tài);(2)創(chuàng)傷及手術患者，固定或麻醉致使靜脈血液流速減低，血液淤滯，回心血量減少，以至血管內(nèi)皮細胞的氧和營養(yǎng)缺乏導致血管內(nèi)皮損傷。手術上驅(qū)血帶會造成血栓的移動，手術時的擠壓刺激也是血栓脫落的重要原因;(3)在創(chuàng)傷及手術患者中，蛋白C和蛋白S均減少，而蛋白C和蛋白S的遺傳缺陷已證實與靜脈血栓的形成密切相關。通過對4 000例有過手術史和4 000例無術史首次發(fā)作深靜脈血栓的患者對照研究發(fā)現(xiàn)，有手術史患者發(fā)生深靜脈血栓的概率是無手術史者的4倍［8］。下述手術致下肢DVT的發(fā)生率可為術者提高預防PE的意識，盡可能避免損失性操作。在手術后下肢DVT的比例中，骨科手術占43.3%，婦科手術占25%，泌尿及胃腸手術各占8.7%，神經(jīng)外科占4.8%，心胸、介入及血管外科各占0.9%，下肢軟組織損傷占6.7%［3］。

1.3 心房纖顫 有研究已證實房顫患者外周血中纖維蛋白原、D二聚體等凝血因子水平顯著顯升高，而抗凝血酶原、蛋白C和蛋白S等抗凝系統(tǒng)因子水平顯著下降導致血液處于高凝狀態(tài)，并且右心房同左心房一樣具備血栓形成的血流動力學變化，這兩個條件致使房顫成為了PE的又一高危因素［9］。Sawyer等［10］在對407例房顫患者8年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)有12.3%的患者發(fā)生了PE。而Rowe等［11］研究顯示所有肺栓塞患者都合并有房顫。據(jù)葉曉芳等［12］報道，對129例住院PE患者與基礎疾病相關性的分析結(jié)果中顯示房顫在PE的基礎病因中所占比例為10.85%。

1.4 惡性腫瘤 惡性腫瘤與PE之間存在著生物學關系，腫瘤患者PE發(fā)生率比非腫瘤患者高6倍，腫瘤術后比一般術后PE發(fā)生率高2～3倍。文獻報道臨床易導致發(fā)生PE的腫瘤最普遍的類型:男性為結(jié)腸癌、肺癌、前列腺癌:女性為乳腺癌、肺癌、卵巢癌［13］。Khorana等［14］對1 015 598例腫瘤患者資料回顧性研究分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生深靜脈血栓患者占總腫瘤人數(shù)的3.4%，而發(fā)生肺栓塞占總?cè)藬?shù)的1.1%，即33.5%的深靜脈血栓患者發(fā)生了肺栓塞。

1.5 慢性阻塞性肺病(COPD)COPD本身就存在毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血栓形成，管腔纖維化及閉塞。而且COPD患者常年齡較高，不便運動，致使長期低氧血癥，繼發(fā)紅細胞增多、血液處于高凝狀態(tài)等都促使繼發(fā)PE的風險增加。有研究顯示COPD并發(fā)PE發(fā)生率高達36%～53%［15］，但臨床診斷非常困難，易于漏診難以給予及時正確的治療。

1.6 高脂血癥、高血壓、糖尿病、妊娠及肺心病均為PE較為常見的危險因素 高脂血癥、高血壓、糖尿病均可導致動脈硬化，尤其糖尿病更容易導致下肢深靜脈血栓形成。圍產(chǎn)期的靜脈血栓形成與凝血因子和纖維蛋白溶解改變有關。高齡產(chǎn)婦、妊娠糖尿病或妊娠高血壓、多產(chǎn)婦及宮產(chǎn)手術及不活動危險性更高。PE是孕產(chǎn)婦的重要死亡原因之一，若不能及時診斷和治療，有20%～30%的患者可立即死亡。另外，還有一些其他易發(fā)因素如年齡、肥胖、長期臥床、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、心力衰竭、血液病及代謝性疾病等也應引起足夠的重視。

2 肺栓塞的預防措施

2.1 一般措施 高危人群應低鹽飲食，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。在處理創(chuàng)傷或手術時，術者應盡可能免損傷鄰近肢體或盆腔靜脈。對手術后、產(chǎn)后或慢性疾病長期臥床者，應加強對患者進行下肢主動活動的宣教，如不能主動活動可由他人幫助做肢體屈曲運動，增加靜脈血液回流。另外可采取機械輔助措施，如穿彈力襪、腓腸肌電刺激法及序貫加壓泵等。

2.2 藥物預防PE患者大多數(shù)的血栓栓子起源于下肢深靜脈，因此預防DVT是防止PE發(fā)生的有效方法。除了一般措施外，主要為藥物預防，以對抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集為主要目標。主要藥物:(1)小劑量肝素:小劑量肝素能有效降低DVT、PE的發(fā)生率。一般用5 000 U，每8～12小時1次，手術前2 h開始給藥，至患者能下床活動，也可用于DVT重危的普通外科和內(nèi)科患者，但應注意患者有否肝素禁忌證，警惕術后出血的危險［16］。(2)低分子肝素:此藥多作為高危人群預防用藥，如髖或膝關節(jié)置換術、脊髓損傷、缺血性腦卒中及多處創(chuàng)傷的患者。以依諾肝素鈉為例，外科手術中，存在中度DVT危險患者的推薦劑量為20 mg，每日1次;高度DVT危險患者的推薦劑量為40 mg，每日1次;高危普通外科患者，每次40 mg，于術前12 h開始給藥，以后每日1次;極高?；颊撸缧谐C行外科手術時，可在術前12 h開始給藥30 mg，每天2次;直至脫離發(fā)生肺栓塞的危險。譚光華等［17］在低分子肝素預防髖膝關節(jié)手術后下肢深靜脈血栓形成研究中發(fā)現(xiàn)，術前未采取藥物預防組發(fā)生DVT為30%，而預防組僅發(fā)生10%，可見術前預防的重要性。有學者認為低分子肝素在預防DVT時出血可能性極小［18］。(3)華法林:高?；颊撸珞y關節(jié)置換術者，服華法林安全有效，用藥12～48 h開始起效，36～48 h作用達高峰，抗凝作用強于小劑量肝素及調(diào)節(jié)劑量肝素。用法為:于術前10～14 h從小劑量(3 mg)開始，使手術時國際標準化比值(INR)在2.0～2.5。它的不良反應為出血，發(fā)生率4%～5%，老年人、潛在的消化道病變或腎臟病變等應慎用，若合用阿司匹林可使出血增加。(4)右旋糖酐:應用右旋糖酐可稀釋血液、降低血黏稠度，加速血流;降低血小板的黏附性，對抗血小板聚集，改變纖維蛋白的理化特性，但具有增加出血傾向，過敏和過度擴容引起肺水腫等反應，所以目前已很少使用。

2.3 下腔靜脈濾器置入預防 下肢DVT后預防PE的發(fā)生的最有效的方法就是永久性下腔靜脈濾器置入。上世紀90年代美國每年放置濾器3萬～4萬個，由于它的廣泛使用使有下肢DVT引起PE的發(fā)生率下降到了0.9%～5%［19］。俞志強等［20］報道48例下腔靜脈內(nèi)濾器成功植入后無1例發(fā)生濾器脫落、出血和濾器釋放通路血栓形成等并發(fā)癥，對PE的發(fā)生起到了很好的預防作用。

3 肺栓塞的治療

肺栓塞治療目標是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。目前治療方法大致有如下四類:(1)急性期溶栓治療;(2)靜脈抗凝治療;(3)介入治療;(4)手術治療。

3.1 溶栓治療 目前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內(nèi)對溶栓治療適應證過寬，需引起注意，防止溶栓后出血。國外常用的藥物和用法如下:瑞替普酶(γ-PA):10 mU靜脈注射2次，給藥相隔時間在30 min以上。阿替普酶(rt-PA):100 mg靜脈滴注，持續(xù)時間在2 h以上。鏈激酶:30 min給予25萬U，隨后10萬U/h，持續(xù)24 h。

3.2 抗凝治療 目前國際上對于血液動力學穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應用抗凝藥物進行治療，抗凝藥物包括低分子量肝素和華法林，有活動性消化道出血和顱內(nèi)出血者禁用。歐美國家常用藥物和方法介紹如下:低分子量肝素鈣:4 100 U，皮下注射，每12小時1次。依諾肝素:4 000 U，皮下注射，每12小時1次。達肝素鈉:200 U/kg，皮下注射，1次/d。亭扎肝素:175 U/kg，皮下注射，1次/d，每天同一時間給藥，連續(xù)6 d，直到華法林或其他長效抗凝藥起效后停藥。在應用抗凝治療期間，應監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)，維持APTT在正常值的1.5～2.5倍。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療，防止血栓蔓延和復發(fā)。低分子量肝素不良反應少，療效好，適應證廣。華法林可口服，但起效慢，抗凝療程應足夠長，國際上推薦治療時間為4～6周。應維持國際標準化比值在2.5，華法林起始劑量為5～15 mg/d，口服，qd。抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術者，有嚴重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞。

3.3 介入治療 肺動脈主干堵塞超過50%PE患者6 h病死率達85%，僅依靠靜脈藥物溶栓及抗凝治療難以快速達到效果，而介入治療成為一種新的治療方法可將急性期PE病死率降低至7%以下。介入治療主要包括導管溶栓術、導管碎栓術及導管吸栓術，國內(nèi)外均僅應于血流動力學不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效患者。國內(nèi)學者在利用介入方法對大面積額肺栓塞的臨床治療研究結(jié)果顯示總有效率為90%以上［21，22］，與國外的報道［23］相似。因此說明，介入治療對急性大面積PE的療效是肯定的，但目前仍無統(tǒng)一的治療標準及模式，所以在采取介入治療前應對風險進行全面、充分的評估后才可實施，并且不能盲目擴大適應證。

3.4 手術治療 雖然外科手術治療急性PE目前應用較少，但急性肺動脈栓塞的手術治療已取得顯著進展，可作為急救的常規(guī)治療措施之一。Aklog等［24］報道，至2000年，全世界有853例急性PE清除術，成功率在70%左右，而手術的成功率主要取決于手術適應證的嚴格掌握及手術技術的不斷提高。

綜上所述，肺栓塞因其病因復雜，病情危急，臨床缺乏典型表現(xiàn)，易誤診、漏診，危及患者生命，目前其診斷和治療已被臨床廣泛關注，而其相關高危因素風險評估及早期采取有效的預防措施成為了降低PE病死率的關鍵，更應引起臨床重視。

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