跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療體會

王萬秀 陳建民 楊延濤 陳國林

跟骨是人體最大的跗骨，是重要的承重骨。跟骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的2%，其中約75%的跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面［1］。該骨折多發(fā)生于高處墜落傷，瞬間而強(qiáng)大的垂直和剪切應(yīng)力造成跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷、增寬，Bohler角減小、消失或成為負(fù)角。我院自2009年3月至2012年5月住院及門診治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折23例26足，所有患者均行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查，及三維CT檢查(水平位、垂直于跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀位、矢狀位)，進(jìn)行Sanders分型，從跟骨后關(guān)節(jié)面、Bohler角、跟骨增寬及是否有內(nèi)、外翻四方面綜合評估，從而制定合理治療方案，均獲得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取跟骨骨折23例26足，其中男20例，女3例;單足20例，雙足3例。Sanders分型，Ⅰ型4足，Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型2足。其中Ⅰ型4足，跟骨后關(guān)節(jié)面骨折無明顯移位，Bohler角基本正常，跟骨無明顯增寬及內(nèi)、外翻，行石膏外固定6周，然后免負(fù)重功能鍛煉。其余22足均存在跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷、移位，Bohler角減小，跟骨增寬及有內(nèi)、外翻的各方面的問題，均采用手術(shù)切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定。所有患者均不行急診手術(shù)，傷后24 h內(nèi)冷敷，傷肢予以抬高制動，5～10 d腫脹減輕后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉或腰麻，在止血帶下施術(shù)。采用足跟外側(cè)“L”形切口，起于外踝尖上4 cm，位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟與外踝中點(diǎn)處做圓弧形延伸走行與外踝與足底之間，到達(dá)第五跖骨基底。沿切口垂直切開皮膚、皮下組織及骨膜，用刀片緊貼跟骨外側(cè)壁向上、下剝離，將皮瓣向近端掀起，腓腸神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，以幾枚細(xì)克氏針打入距骨及外踝用以牽開皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)［2］。以斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，牽引并外翻以利復(fù)位，用骨刀撬起外側(cè)壁骨片，直視下撬撥起嵌入跟骨體內(nèi)距下關(guān)節(jié)面，使之復(fù)位，達(dá)到與距骨關(guān)節(jié)良好吻合，并用2.0 mm克氏針妥善固定，再整復(fù)跟骨體部及跟骰關(guān)節(jié)面，用2.0 mm克氏針固定，然后牽引跟骨結(jié)節(jié)斯氏針恢復(fù)Bohler角，沿跟骨縱軸用克氏針固定，將增寬的跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓，恢復(fù)跟骨寬度及內(nèi)外翻，C型臂X線機(jī)透視下觀察跟骨后關(guān)節(jié)面、Bohler角、及跟骨寬度、內(nèi)外翻情況，恢復(fù)滿意，選用合適長度跟骨鈦板，經(jīng)塑形使與外側(cè)壁附貼，逐個(gè)鉆入螺釘。其中后關(guān)節(jié)面軟骨下骨、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前與載距突對應(yīng)處骨質(zhì)較硬，可提供足夠骨性支撐，必須有螺釘固定。術(shù)畢拔出所有克氏針，檢查距下關(guān)節(jié)活動范圍。均未植骨。然后逐層縫合皮下組織、皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置皮片引流24～48 h，常規(guī)使用抗生素，并靜點(diǎn)紅花等活血藥物改善切口皮瓣血運(yùn)，抬高患肢24 h，然后行踝關(guān)節(jié)伸曲、內(nèi)外翻主、被動功能鍛煉。6周后扶雙拐下地行走，患側(cè)輕度負(fù)重。

2 結(jié)果

本組23例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2.5年，平均15個(gè)月。無傷口感染，無皮瓣壞死。參照美國足踝外科Maryland足部評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行足部功能評分，優(yōu)19足，良5足，可2足，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

首先對患者行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查，及三維CT檢查(水平位、垂直于跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀位、矢狀位)，進(jìn)行Sanders分型，從跟骨后關(guān)節(jié)面、Bohler角、跟骨增寬及是否有內(nèi)、外翻四方面綜合評估，從而制定合理治療方案，如果無明顯移位，建議石膏外固定。如果其中有一項(xiàng)改變明顯，均應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，糾正移位，從而避免足跟增寬、腓骨長短肌腱卡壓綜合征、距下關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后平足、足內(nèi)翻、創(chuàng)傷后肢體變短及跟腱短縮等并發(fā)癥。

不宜急診手術(shù)，建議傷后5～10 d腫脹消退后施術(shù)，垂直切開皮膚，全層剝離，以幾枚細(xì)克氏針打入距骨及外踝用以牽開皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)，減少對皮瓣的反復(fù)牽拉，保護(hù)皮瓣血運(yùn)。術(shù)中需糾正跟骨后關(guān)節(jié)面、Bohler角、跟骨增寬及有內(nèi)、外翻，Paley等［3］認(rèn)為跟骨術(shù)后效果欠佳與距下關(guān)節(jié)不平整、足跟寬度增大、Bohler角減小等有直接關(guān)系。后關(guān)節(jié)面軟骨下骨、跟骨結(jié)節(jié)及載距突處骨質(zhì)較硬，三點(diǎn)螺釘可靠固定，與跟骨解剖鈦板一體化，可以做到不同部位粉碎骨折的堅(jiān)實(shí)固定，同時(shí)可抬起、支撐關(guān)節(jié)面，抵抗壓縮力，有利于早期功能鍛煉［4］。

跟骨骨折是否需要植骨，一直以來仍有很大的爭議。Sanders［5］認(rèn)為一般無需植骨，因?yàn)楦菫榫W(wǎng)狀多孔結(jié)構(gòu)，血液循環(huán)豐富。Maskill等［6］指出雖然植骨在直覺上存在益處，但目前還沒有進(jìn)一步科學(xué)證據(jù)支持對移位的累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折使用植骨治療。本組患者均未植骨，筆者認(rèn)為只要能夠提供可靠的內(nèi)固定，早期免負(fù)重功能鍛煉，不植骨一樣可以獲得較好的療效。

術(shù)后不需石膏外固定，24 h后指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)伸曲、內(nèi)外翻主、被動功能鍛煉，6周后扶雙拐下地行走，患側(cè)輕度負(fù)重。

總之，跟骨骨折根據(jù)Sanders分型進(jìn)行準(zhǔn)確分型，選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握好手術(shù)要點(diǎn)，給予可靠的骨折內(nèi)固定，指導(dǎo)早期功能鍛煉，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得較好的臨床療效。

1 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1220-1233.

2 石國君，郭東輝，李曉明，等.跟骨內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥預(yù)防臨床研究.河北醫(yī)藥，2012，34:523-524.

3 Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:342-354.

4 李林，戴世友.AO跟骨板在Ⅲ、，Ⅳ型跟骨骨折的臨床應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7:48-51.

5 Sanders R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art.J Orthop Trauma，1992，6:252-265.

6 Maskill JD，Bohay DR，Anderson JG.Calcaneus fractures:a review article.Foot Ankle Clin，2005，10:463-489.