胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中的診斷與治療

宋莉莉 劉世凱

胎盤(pán)早剝是導(dǎo)致妊娠中晚期陰道出血及圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率增加的主要原因之一，具有起病急，進(jìn)展快的特點(diǎn)，如處理不及時(shí)可危及母兒生命。胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中更易導(dǎo)致產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎功能衰竭、新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。本文對(duì)40例胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中的病例進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2006年6月至2010年6月在河北省滄州市中心醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕婦共18 163例，以胎盤(pán)早剝明確診斷入院并行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的孕婦89例，胎盤(pán)早剝的發(fā)生率約為0.5%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中者40例，發(fā)生率為44.9%(40/89)，主要見(jiàn)于重型胎盤(pán)早剝患者。胎盤(pán)早剝及子宮胎盤(pán)卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)［1，2］。

1.2 方法40例胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中的患者，均經(jīng)術(shù)中臨床確診，立即進(jìn)行抗休克、縮宮素等促宮縮藥物、熱鹽水紗墊濕熱敷子宮、持續(xù)子宮按摩等保留子宮的處理，在處理相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)進(jìn)行24 h嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 患者轉(zhuǎn)歸 其中7例因難治性產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)，2例因彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡。

2.2 子宮胎盤(pán)卒中的臨床表現(xiàn) 胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中的出血特點(diǎn)多以隱性出血和混合性出血為主，患者貧血程度往往與陰道出血量不成比例。主要臨床表現(xiàn)為:患者突發(fā)持續(xù)性腹痛，疼痛程度與胎盤(pán)剝離的面積及胎盤(pán)后積血量相關(guān)，嚴(yán)重患者可出血惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、心率加快、血壓下降等休克征象;腹部查體見(jiàn)子宮體積大于孕周，胎心、胎動(dòng)可消失，隨病程的發(fā)展，子宮底有上升趨勢(shì)，腹部壓痛明顯;超聲顯示胎盤(pán)后血腫形成;實(shí)驗(yàn)室檢查了解患者貧血程度、血小板及凝血功能是否異常，必要時(shí)做DIC篩選試驗(yàn)及血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))等。

2.3 子宮胎盤(pán)卒中的診斷 主要以病史、癥狀、體征及重要檢查為依據(jù)，由于胎盤(pán)早剝后積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間的血液隨著局部壓力的升高直接浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，血液浸潤(rùn)至子宮漿膜層時(shí)子宮表明呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)可確診。其中重型胎盤(pán)早剝占90%(36/40)，提示出現(xiàn)重度胎盤(pán)早剝時(shí)，應(yīng)及早終止妊娠，以減少子宮胎盤(pán)卒中及相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2.4 宮胎盤(pán)卒中的母嬰結(jié)局 經(jīng)積極地治療，子宮收縮好轉(zhuǎn)，保留子宮33例，占82.5%;因難治性產(chǎn)后出血行子宮次全切除術(shù)7例，占17.5%，其中2例因病程長(zhǎng)，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡，占5%。發(fā)生DIC17例，發(fā)生急性腎功能衰竭3例。37例新生兒1 min Apgar評(píng)分小于7分，其中死胎、死產(chǎn)26例，包括極低體重出生兒12例。

3 討論

3.1 發(fā)病情況 胎盤(pán)早剝是指妊娠20周后至胎兒娩出前正常位置的胎盤(pán)部分或全部從子宮剝離。本資料顯示胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的0.5%～2%［3］相符。子宮胎盤(pán)卒中的發(fā)生率為44.9%(40/89)，直接反映了胎盤(pán)早剝的嚴(yán)重程度，其中重型胎盤(pán)早剝占90%。重型胎盤(pán)早剝所占的比例如此之高與我們醫(yī)院主要面對(duì)的是滄州市級(jí)以下，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村級(jí)的患者并且承接各級(jí)醫(yī)院80%以上的危重癥患者有直接關(guān)系。若胎盤(pán)早剝病程長(zhǎng)，不能及時(shí)識(shí)別及處理，極易發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中，因此許多患者失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果。本研究中有2例病程較長(zhǎng)，胎盤(pán)完全剝離，子宮卒中面積大，雖切除了子宮，但因DIC、多臟器功能衰竭搶救無(wú)效死亡，另外多于半數(shù)的患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血、DIC、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。同樣，子宮胎盤(pán)卒中的患者因?yàn)樘ケP(pán)剝離面積大，多數(shù)已經(jīng)影響到臍血流的供血，甚至臍血流已經(jīng)中斷，造成胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局。這些結(jié)果與胎盤(pán)早剝的發(fā)病過(guò)程及病理基礎(chǔ)相輔相成，因而繼發(fā)的母兒并發(fā)癥多，病死率高。

3.2 救治 胎盤(pán)早剝的診斷一旦明確，即刻先行母體復(fù)蘇。需做好充分的麻醉，方法為靜脈麻醉輔以面罩NO/O2混合氣體吸入。活動(dòng)性出血患者禁忌硬膜外麻醉，因?yàn)檠桓猩窠?jīng)阻滯可引起外周血管擴(kuò)張。重型胎盤(pán)早剝的惟一治療方法是盡快排空子宮，以減少促凝物質(zhì)入血，減少子宮胎盤(pán)卒中及各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，爭(zhēng)分奪秒地阻斷疾病的進(jìn)一步發(fā)展，從而減少母嬰病死率。臨床工作中需結(jié)合患者的病情(生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)凝血功能障礙)，胎兒是否存活，實(shí)際的胎齡，產(chǎn)程進(jìn)展情況及醫(yī)院的綜合實(shí)力等因素恰當(dāng)?shù)剡x擇分娩方式。到目前為止，胎盤(pán)早剝陰道分娩的處理尚無(wú)依據(jù)可循，也無(wú)指導(dǎo)原則，就我們醫(yī)院來(lái)說(shuō)，多數(shù)病例選擇了剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中患者的子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，肌纖維分離、斷裂、變性，血液浸潤(rùn)至子宮漿膜層時(shí)子宮表明呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，往往會(huì)影響子宮肌收縮力，發(fā)生難以控制的產(chǎn)科出血。需要注意的是子宮胎盤(pán)卒中不是切除子宮的指征，當(dāng)各種保留子宮的治療效果欠佳，子宮仍出血不止時(shí)，應(yīng)果斷行子宮切除以挽救患者生命。

3.2.1 組織:①接到報(bào)告人員立即召集以下人員組織搶救:產(chǎn)科住院醫(yī)師、值班麻醉醫(yī)師、安排額外救護(hù)人員的產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士、血庫(kù)技師及運(yùn)送標(biāo)本人員。②向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者的臨床情況。③分派一名護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系記錄以下內(nèi)容:患者的重要生命體征、中心靜脈壓及尿量;患者輸入液體總量及種類(lèi);用藥劑量及種類(lèi)。④盡快準(zhǔn)備手術(shù)室——絕大多數(shù)診斷需要手術(shù)干預(yù)。

3.2.2 準(zhǔn)備工作:①連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征、面罩吸氧、患者注意保暖。②抽取靜脈血作全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血功能測(cè)定等相關(guān)化驗(yàn)，交叉配血，積極備血及血漿。

3.2.3 建立靜脈通絡(luò)及補(bǔ)液:①建立至少兩條大的靜脈通路，若出現(xiàn)休克征象，為避免后遺癥，應(yīng)在低血容量發(fā)生的6 h內(nèi)恢復(fù)循環(huán)血量和缺血器官的再灌注。必須盡快迅速靜脈補(bǔ)液(所有液體、血制品均應(yīng)加溫保暖處理)直至脈率開(kāi)始下降，補(bǔ)液順序?yàn)橄染w后膠體，以改善全身重要器官的微循環(huán)灌注狀態(tài)。此后根據(jù)各種臨床參數(shù)如血壓(平均動(dòng)脈壓＞60 mm Hg)，外周毛細(xì)血管充盈情況，尿量及中心靜脈壓等調(diào)整補(bǔ)液量。②無(wú)細(xì)胞液體(非血液制品)可用于快速輸液和復(fù)蘇的初始治療，如乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液，晶體液的輸入量和輸液速度比晶體液的類(lèi)型更為重要。輸液器選擇針頭粗、輸液管短的好。補(bǔ)液治療的最初目的是升高平均動(dòng)脈壓＞60 mm Hg，要根據(jù)中心靜脈壓值(5～12 cm H2O)補(bǔ)液治療，直至血壓穩(wěn)定在上述數(shù)值之上。如果中心靜脈氧飽和度＜65%，提示低血容量持續(xù)存在，致使外周血循環(huán)氧解離率異常升高，需要繼續(xù)復(fù)蘇治療［4］。有時(shí)在補(bǔ)液治療充分時(shí)低血壓不緩解，需要正性肌力支持治療以維持有效心輸出量，可應(yīng)用腎上腺素、多巴胺或多巴酚丁胺等，控制出血和充分補(bǔ)液可迅速改善血管張力而停止應(yīng)用血管活性藥物。

3.2.4 糾正凝血功能障礙:可應(yīng)用新鮮冰凍血漿，與濃縮紅細(xì)胞比例為1∶1，這對(duì)恢復(fù)循環(huán)血液的攜氧能力是必需的［5］。每單位新鮮冰凍血漿可使前凝血因子活力恢復(fù)大約10%，并升高纖維蛋白原40 mg/dl?；謴?fù)止血功能不一定需要血小板，只要血小板功能正常，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)方需輸入血小板。每單位血小板可升高血小板計(jì)數(shù)5×109/L。新鮮冰凍血漿應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至APTT和INR恢復(fù)正常。如果沒(méi)有條件配血，可考慮回輸自體血液。血液回收機(jī)(Cell Saver)是一種自體輸血設(shè)備，能將手術(shù)中失血收集到一個(gè)抗凝血的抽吸泵里，通過(guò)離心過(guò)濾出紅細(xì)胞，重新輸入患者體內(nèi)。在分離去除胎兒和羊水成分后，將這種自身血液回輸給患者有一定效果，未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)感染、羊水栓塞等病例［6］。

3.2.5 插入中心靜脈壓測(cè)定導(dǎo)管、留置尿管。

3.2.6 止血

3.2.6.1 促宮縮藥物治療:一線(xiàn)藥物為催產(chǎn)素和麥角新堿(我國(guó)目前沒(méi)有)。研究顯示，米索前列醇經(jīng)直腸給藥聯(lián)合催產(chǎn)素治療可有效控制嚴(yán)重子宮出血，且對(duì)溫度要求不高，易于保存，適合于發(fā)展中國(guó)家使用。其他藥物還有甲基前列腺素F2α制劑(欣母沛)，盡管其對(duì)控制子宮性出血效果顯著，但由于價(jià)格昂貴，前列腺素F2a類(lèi)似物的副作用限制了它的應(yīng)用，主要有高血壓、支氣管痙攣和腹瀉。

3.2.6.2 止血:壓迫止血的方法有很多，如宮腔填塞術(shù)是一種有效的止血措施，填塞時(shí)應(yīng)從宮底開(kāi)始，不能留有腔隙，否則隱性出血會(huì)影響子宮收縮加重病情發(fā)展，且有一定感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前逐漸被Rusch氣球或Cook氣球(消毒氣球里裝滿(mǎn)鹽水放置宮腔內(nèi)壓迫止血)所淘汰，但在一些基層醫(yī)院仍在廣泛應(yīng)用;B-Lynch捆綁是用可吸收腸線(xiàn)環(huán)形閉式穿行于子宮肌層，從子宮下段越過(guò)子宮底，就像佩戴一對(duì)吊帶那樣壓迫子宮體，從而達(dá)到壓迫止血的目的［7］。

3.2.6.3 結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈:可行子宮下段附近的子宮動(dòng)脈結(jié)扎來(lái)逐步阻斷子宮供血。需要先分離圓韌帶后打開(kāi)闊韌帶前后葉，其理論基礎(chǔ)是減少子宮血流灌注壓重新啟動(dòng)其自身的止血機(jī)制。有研究報(bào)道當(dāng)結(jié)扎子宮動(dòng)脈失敗仍有出血時(shí)，可同時(shí)結(jié)扎卵巢血管，成功率將明顯提高。此法若不奏效則需結(jié)扎骨盆血管，要避免損傷輸尿管，這就要求有豐富的盆腔手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，據(jù)報(bào)道有42%～65%的機(jī)會(huì)可避免切除子宮。另外，動(dòng)脈栓塞術(shù)有較好的止血效果(成功率達(dá)95%)，但需要一定的時(shí)間和特殊的設(shè)備，廣泛應(yīng)用受到限制［8］。

3.2.6.4 子宮切除:是治療頑固子宮出血的最終方法，面對(duì)威脅生命的出血，不應(yīng)顧慮喪失生育能力而影響實(shí)行手術(shù)，子宮切除有時(shí)不可避免。

3.2.7 低血容量性休克及DIC:均可造成急性腎功能衰竭，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及尿量變化。若尿量 ＜30 ml/h應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，若血容量已補(bǔ)足，尿量＜17 ml/h，應(yīng)考慮有腎功能衰竭的可能，可給予20%甘露醇500 ml快速靜脈滴注，或呋塞米20～40 mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)用藥，通常1～2 d尿量可恢復(fù)，若經(jīng)處理后尿量短期內(nèi)不見(jiàn)增多，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯升高而二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭嚴(yán)重，已出現(xiàn)尿毒癥，需立即行血液透析治療。

如果胎盤(pán)早剝并發(fā)子宮胎盤(pán)卒中的患者子宮收縮力恢復(fù)，產(chǎn)科出血能有效控制，產(chǎn)后子宮卒中的淤血?jiǎng)?chuàng)面多能逐漸吸收，可保留子宮。若因?yàn)閷?duì)該病沒(méi)有及時(shí)診斷并治療，患者將失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)，將造成不可挽回的后果，甚至危及母嬰生命。因此我們不僅要對(duì)孕產(chǎn)婦做好宣傳和指導(dǎo)，使其加強(qiáng)自身保健意識(shí)，更要對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目和積極響應(yīng)醫(yī)務(wù)工作者下鄉(xiāng)服務(wù)的政策，不斷提高其醫(yī)療技術(shù)和水平，對(duì)高危孕婦做好初步篩查，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，以減少不必要的母嬰發(fā)病率和病死率;同時(shí)，許多利民政策如新農(nóng)合政策，使醫(yī)療資源進(jìn)一步傾向于農(nóng)村，農(nóng)民的就醫(yī)環(huán)境得到改善。我們相信，經(jīng)過(guò)我們不懈的努力，胎盤(pán)早剝的發(fā)生率將進(jìn)一步下降，圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率將進(jìn)一步改善。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.426-428.

2 Gary C，Norman FG，Kenneth JL，et al.Willian’s Obstetrics.21ed New York:The McGraw-Hill Companies，2001.501.

3 Ananth CV，Oyelese Y，Yeo L，et al.Placental abruption in the United States，1979 through 2001:tempotal trends and potential determinants.Am J Obstet Gynecol，2005，192:191-198.

4 Rath WH.Postpartum hemorrhage-update on problems of definitions and diagnosis.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90:421-428.

5 Solomon C，Collis RE，Collins PW.Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.Br J Anaesth，2012，109:851-863.

6 Malik S，Brooks H，Singhal T.Cell saver use in obstetrics.J Obstet Gynaecol，2010，30:826-828.

7 Diemert A，Ortmeyer G，Hollwitz B，et al.The combination of intrauterine balloon tamponade and the B-Lynchprocedure for the treatment of severe postpartum hemorrhage.Am J Obstet Gynecol，2012，206:65.e14.

8 Vegas G，Illescas T，Muoz M，et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，127:68-72.