腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及防治

邢海軍

(張家口市宣化區(qū)醫(yī)院普外科，河北 張家口 075000)

腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及防治

邢海軍

(張家口市宣化區(qū)醫(yī)院普外科，河北 張家口 075000)

目的 探討腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施。方法回顧性分析58例難復(fù)疝和嵌頓疝手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果47例行Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)，7例行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2例行Shouldice法修補(bǔ)術(shù)，2例行McVay疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后17例(29.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并發(fā)癥者中早期并發(fā)癥11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清腫4例(6.9%)，腸管損傷3例(5.2%)，股溝神經(jīng)損傷1例(1.7%)。晚期并發(fā)癥6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，復(fù)發(fā)2例(3.4%)，缺血性睪丸炎1例(1.7%)，經(jīng)相應(yīng)對癥處理后痊愈。結(jié)論術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，正確的手術(shù)方法、規(guī)范的操作能夠有效的降低其發(fā)生率、明顯改善預(yù)后。

難復(fù)疝；嵌頓疝；腹股溝；術(shù)后并發(fā)癥

嵌頓性腹股溝疝多見于老年人，手法復(fù)位困難，是外科常見的急腹癥之一。由于老齡患者反應(yīng)遲鈍，痛覺不敏感，臨床表現(xiàn)不典型，使得就診較晚，來就診時往往表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻的表現(xiàn)，病情急，變化快，并發(fā)癥多，診斷處理及時可終止病情的發(fā)展，反之可危及患者的生命。腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝的治療主要是手術(shù)，術(shù)前明確疝的類型、疝內(nèi)容物的種類、腹壁缺損程度，制定合理的手術(shù)方案，對于減少手術(shù)并發(fā)癥非常重要。本文收集了我院2007年1月至2013年1月收治的58例腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝手術(shù)患者的臨床資料，對其并發(fā)癥的原因及防治總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中男性36例，女性22例；年齡54～85歲，平均71.2歲；其中左側(cè)15例，右側(cè)43例；難復(fù)疝23例，嵌頓疝35例；絞窄11例，非絞窄41例；斜疝39例，直疝11例，股疝8例；同側(cè)曾行腹股溝疝手術(shù)1例。52例患者急性發(fā)作，發(fā)病至入院時間2～72 h；6例術(shù)前僅發(fā)現(xiàn)可復(fù)性腫塊，病程7 d～21年。58例均行腹部彩超，8例行盆腔CT，發(fā)現(xiàn)嵌頓的內(nèi)容物為小腸18例，大網(wǎng)膜15例，小腸憩室2例，乙狀結(jié)腸1例，闌尾1例。

1.2 治療 本組病例均行手術(shù)治療，54例采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，4例術(shù)前懷疑腸管嵌頓壞死者采用全身麻醉。手術(shù)暴露腹膜和疝囊頸，將疝內(nèi)容物輕輕拖出，直視下檢查內(nèi)容物活性，對于無壞死疝內(nèi)容物可還納入腹腔，對發(fā)生絞窄或疝囊較大難以拖出者，將疝囊頸附近腹股溝韌帶“Z”形切開，松解疝環(huán)，經(jīng)0.5%利多卡因腸系膜封閉，溫鹽水紗布熱敷，確定壞死者行腸段切除術(shù)，其中1例為右側(cè)斜疝嵌頓內(nèi)容物為闌尾，闌尾感染嚴(yán)重，術(shù)中切除闌尾。根據(jù)患者全身情況及局部變化，47例行Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)，7例行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2例行Shouldice法修補(bǔ)術(shù)，2例行McVay疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后沖洗切口，盆腔留置負(fù)壓引流管。

2 結(jié) 果

58例患者手術(shù)均獲得成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物與術(shù)前檢查一致，其中腸壞死3例。術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時間6個月～5年，平均2.8年。出現(xiàn)并發(fā)癥17例(29.3%)，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并發(fā)癥者中早期并發(fā)癥11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清腫4例(6.9%)，腸管損傷3例(5.2%)，股溝神經(jīng)損傷1例(1.7%)。晚期并發(fā)癥6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，復(fù)發(fā)2例(3.4%)，缺血性睪丸炎1例(1.7%)，經(jīng)相應(yīng)對癥處理后痊愈。

3 討 論

嵌頓性腹股溝斜疝一經(jīng)確診，手法復(fù)位失敗后，如無明顯手術(shù)禁忌都應(yīng)積極手術(shù)。在進(jìn)行疝修補(bǔ)前，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、嵌頓內(nèi)容物、腹壁缺損程度等制定合理的手術(shù)方法。對于嵌頓疝無腸管或其他疝內(nèi)容物壞死，組織水腫較輕、局部條件較好的患者，無張力疝修補(bǔ)術(shù)為首選的方法。對嵌頓時間長，超過6 h以上，疝內(nèi)容物缺血壞死，局部組織水腫嚴(yán)重，行單純縫合傷口較為可靠，待患者情況好轉(zhuǎn)后再行修補(bǔ)術(shù)[1]。不當(dāng)?shù)牟僮鞣绞交驅(qū)η闆r估計不足仍然會引起并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)并發(fā)癥原因、處理方法及防治措施如下：

3.1 腸管損害和腸管損傷 本組患者中發(fā)生腸管損傷3例。常見原因：(1)切開疝囊時誤傷腸管，還納腸管過程中若用力過猛，易致充血水腫的腸管發(fā)生破裂損傷；(2)腸壁嵌頓時間過久或過緊，出現(xiàn)血運(yùn)障礙的腸曲回納入腹腔，壞死的腸管繼發(fā)穿孔破裂；(3)還納腸管時手法粗暴，將腸管壓迫；(4)將疝囊與內(nèi)容物一并還納，疝囊口部存在的嵌頓并未解除；(5)聚丙烯疝補(bǔ)片材料修補(bǔ)時突入腹腔與腸壁粘連也可引起腸管損傷或腸瘺[2]。處理對策：(1)分離疝囊時誤將滑疝疝囊壁打開，切開疝囊后在弄清局部的解剖關(guān)系之前切勿盲目地分離疝囊、松解疝囊頸，確定無腸管損傷時再切開疝囊，探查疝內(nèi)容物有無壞死，如發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)立即修補(bǔ)；(2)切開后滑入腹腔的腸管，也應(yīng)仔細(xì)檢查受傷的腸曲是否發(fā)生血運(yùn)障礙，切勿單純滿足內(nèi)容物的還納；(3)對于尋找困難或原切口處理困難的腸管嵌頓，可另做腹部切口處理該嵌頓段腸管[3]；(4)處理疝后壁時應(yīng)特別注意以免損傷系膜血管，導(dǎo)致腸壞死；(5)在行疝囊高位結(jié)扎時不可盲目貫穿縫合扎破腸管，確定疝囊內(nèi)無其他組織時方可結(jié)扎，以免損傷腸管；(6)已發(fā)生腸管損傷者應(yīng)及時修補(bǔ)，并于盆腔引流和損傷的腸管旁放置引流。

3.2 神經(jīng)損傷 在腹股溝嵌頓疝進(jìn)行手術(shù)時，組織水腫嚴(yán)重、感染較重、解剖不清，只注意松解嵌頓的腸管，往往忽略了對腹溝區(qū)的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)或生殖股神經(jīng)生殖支的保護(hù)，盲目分離、牽拉、結(jié)扎而損傷神經(jīng)。預(yù)防措施：手術(shù)時首先宜先做小切口，在解剖腹膜前間隙、精索血管外側(cè)、髂恥束的下方腹股溝神經(jīng)走行區(qū)域時注意操作輕柔，切勿過度分離，操作時一旦發(fā)現(xiàn)單一的白色纖維樣組織應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，加以保護(hù)。若神經(jīng)已誤被結(jié)扎或切斷，應(yīng)立即予以松解或行神經(jīng)部分切除術(shù)，斷端結(jié)扎，縫合時盡量避開神經(jīng)走行區(qū)域[4]。本組患者術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷4例，術(shù)后經(jīng)局部封閉療法治療全部治愈。

3.3 血清腫 血清腫是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)最常見的并發(fā)癥。尤其疝囊嵌頓時，鈍性分離疝囊與精索內(nèi)筋膜之間的疏松組織，疝囊大、疝內(nèi)容物與疝囊壁粘連廣泛、殘余的疝囊組織分泌和組織分離形成的創(chuàng)面更易引起血清腫。因此手術(shù)時要求徹底止血、消滅殘留死腔，對疝囊較大的預(yù)防性經(jīng)陰囊底部戳孔置引流管后，可以減少血清腫的發(fā)生。術(shù)后預(yù)防性用沙袋壓迫24 h，為防止血腫的有力措施[5]。小的血清腫可在6～8周自行吸收[6]，局部理療可減輕血清腫。較大的血清腫穿刺需抽吸治療，應(yīng)注意嚴(yán)格的無菌操作，并使用抗生素避免切口感染，必要時行手術(shù)置管引流等治療。術(shù)后腹壁疝行腹帶加壓包扎，腹股溝疝抬高陰囊均可減輕血清腫。本組患者術(shù)后發(fā)生血清腫4例，3例較小者行局部理療后痊愈，1例較大者經(jīng)抽吸并加壓包扎后治愈。

3.4 切口感染 切口感染與患者營養(yǎng)不良、免疫力低下、高齡、肥胖、糖尿病等因素有關(guān)。對于嵌頓疝行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)并不會造成切口感染[7-8]。當(dāng)嵌頓疝組織水腫或腸管已污染疝囊者，實施修補(bǔ)術(shù)易感染和復(fù)發(fā)。對此類患者手術(shù)時，疝環(huán)填充要完全不留死腔，采用可吸收縫線或單絲聚丙烯縫線縫合[9]，無法行無張力修補(bǔ)時行疝囊高位結(jié)扎，腸管壞死嚴(yán)重或腹腔感染時可另開口處理，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h及時更換敷料，早期發(fā)現(xiàn)感染，降低感染的幾率。

3.5 疝復(fù)發(fā) 疝復(fù)發(fā)的原因很多，可能主要與以下因素有關(guān)：(1)嵌頓疝時間較長、組織水腫嚴(yán)重，術(shù)者解剖不清或不能選擇合適的手術(shù)方案，手術(shù)操作不當(dāng)，未真正理解和掌握無張力疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要領(lǐng)；(2)平片修補(bǔ)材料的放置不夠平整，補(bǔ)片卷曲，縫合不夠牢固和嚴(yán)密，充填物放置不恰當(dāng)、不到位或未充分縫合固定，沒有達(dá)到完全修補(bǔ)腹股溝后壁的目的；(3)患者術(shù)后存在慢性咳嗽、便秘、肥胖、前列腺肥大排尿困難、腹水或過早負(fù)重等引起腹壓增高的因素，造成縫合開裂；(4)患者自身結(jié)締組織的異常病變和膠原代謝紊亂引起腹壁退行性變；(5)疝內(nèi)容物感染嚴(yán)重，術(shù)后切口感染等因素。預(yù)防措施：(1)手術(shù)中術(shù)者要根據(jù)疝環(huán)缺損大小、腹股溝堅實程度、嵌頓疝內(nèi)容物病變程度而選擇合適的手術(shù)方案，這對預(yù)防復(fù)發(fā)有決定性的意義；(2)疝修補(bǔ)時補(bǔ)片要充分展開妥善固定在整個恥骨肌孔，且要有與周圍組織2 cm的重疊，全部腹股溝區(qū)薄弱處均會被補(bǔ)片修補(bǔ)加強(qiáng)，疝補(bǔ)片與腹橫筋膜融合，確保恥骨肌孔腹橫筋膜的完整和強(qiáng)度，斜疝、直疝和股疝的缺損處均被修補(bǔ)；(3)術(shù)后防止感染，根據(jù)患者情況可行留置尿管、控制肺部炎癥等。

3.6 缺血性睪丸炎 缺血性睪丸炎是一種少見的并發(fā)癥，可能與手術(shù)分離疝囊與精索時操作不當(dāng)，損傷精索血管有關(guān)，另外重建皮下環(huán)時間隙過小，壓迫精索血管，引起睪丸缺血、紅腫、萎縮。因此手術(shù)時不要過多的剝離精索、損傷血管，修復(fù)皮下環(huán)以容納小拇指尖為宜。本組1例術(shù)后發(fā)生缺血性睪丸炎，經(jīng)擴(kuò)血管藥物及局部激素注射治療后好轉(zhuǎn)。

3.7 慢性疼痛 術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率可高達(dá)5%[10]，本組的發(fā)生率達(dá)到8.6%，長時間疼痛對患者的生存質(zhì)量及日常生活造成嚴(yán)重影響，應(yīng)引起注意。術(shù)中組織損傷嚴(yán)重，腹股溝神經(jīng)損傷，補(bǔ)片植入造成異物性瘢痕增生，腹壁僵硬可能造成患者術(shù)后疼痛。因此，手術(shù)時輕柔操作，切勿損傷神經(jīng)，對神經(jīng)斷端處理可以降低疼痛的發(fā)生率。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，新型超薄補(bǔ)片在臨床大量應(yīng)用，在保證修補(bǔ)缺損無張力的同時，可以減少纖維增生及網(wǎng)片皺縮，從而減少了術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[11]。慢性腹股溝痛一般采取非甾體類鎮(zhèn)痛藥、物理治療等非手術(shù)治療方法，手術(shù)治療效果尚不理想，慎重選擇手術(shù)治療。

總之，腹股溝難復(fù)疝和嵌頓疝術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，正確的手術(shù)方法、規(guī)范的操作能夠有效的降低其發(fā)生率。

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2014-01-14)

邢海軍。E-mail：xhjun2013@163.com