改良Mcbride手術(shù)治療拇外翻76例臨床觀察

楊立明

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

改良Mcbride手術(shù)治療拇外翻76例臨床觀察

楊立明

(河北省新樂市中醫(yī)院骨科，河北 新樂 050700)

拇外翻；中醫(yī)骨傷科手術(shù)

拇外翻是骨科常見病、多發(fā)病，拇外翻常呈對稱性，好發(fā)于成年人，女性多于男性。既往患者求治的主要目的是解決疼痛，僅在疼痛癥狀嚴(yán)重時才考慮手術(shù)治療。近年來不少年輕女性為了追求腳型美觀，非手術(shù)治療已不能改善患者局部癥狀達(dá)到治療目的，通常采取手術(shù)治療。治療拇外翻的手術(shù)方法層出不窮，其中大多數(shù)手術(shù)弊大于利，臨床不再采用[1]。1995-07—2010-10，我們在總結(jié)臨床治療拇外翻經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對McBride手術(shù)進(jìn)行改良治療拇外翻76例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例均為河北省新樂市中醫(yī)院骨科住院患者。男12例，女60例；年齡26～58歲，其中≥45歲50例，<45歲26例；合并拇囊炎76例，錘狀趾14例，胼胝者12例；通過站立位的正位X線片上二等分骨干畫出拇外翻角(HVA)及第1、2跖骨間夾角(IMA)，HVA 28 °～49 °，IMA 18 °～24 °。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《外科學(xué)》[2]中拇外翻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均行X線片檢查診斷，包括站立位足的正位及側(cè)位片，非站立位的側(cè)斜位及籽骨軸位片。

1.3 治療方法 改良Mcbride手術(shù)，即松解拇收肌肌腱與外側(cè)關(guān)節(jié)囊，將拇收肌肌腱移位于第1跖骨頭,切除腓側(cè)籽骨，切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。操作方法：縱切口起自第1趾蹼背面近端2 mm處，可以避免術(shù)后發(fā)生趾蹼攣縮，在第1、2跖骨頭間向近側(cè)延伸4 cm，充分顯露趾骨近端基底部的拇收肌止點(diǎn)和止于外側(cè)籽骨的拇短屈肌外側(cè)頭，以及自拇長伸肌至跖板的整個外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁。仔細(xì)牽開皮膚顯露靜脈的背側(cè)足趾支(如其影響下一步操作可電凝將其燒灼)，向深部分離，切斷拇收肌止于聯(lián)合止點(diǎn)的所有附著和止于外側(cè)籽骨的拇短屈肌外側(cè)頭，牽拉拇收肌時該肌應(yīng)自由而獨(dú)立地活動而不再拴系外側(cè)籽骨。松解跖間橫韌帶，并注意保護(hù)緊貼其下的血管神經(jīng)束，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，將拇收肌的橫頭及斜頭向近端鈍性分離，用粗絲線縫合末端，留長線備用，然后將外側(cè)籽骨切除。自近節(jié)趾骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)開始做內(nèi)側(cè)中線直切口，至跖骨干與內(nèi)側(cè)突起交界處的近端2 cm處。將皮膚向背側(cè)和跖側(cè)松解2 cm，以確保切開關(guān)節(jié)囊時不會損傷感覺神經(jīng)。縱向切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，切除內(nèi)側(cè)骨性突起，用電鉆在第1跖骨遠(yuǎn)端做一橫孔，將帶粗絲線的拇收肌鍵由外向內(nèi)拉入骨孔內(nèi)，向外推第1跖骨頭打結(jié)固定，這樣可使?fàn)坷粗和夥牧α哭D(zhuǎn)為牽拉第1跖骨頭向外。重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，縫合皮膚，前足用大塊敷料加壓包扎，抬高患足48～72 h。如能忍受，患者可于術(shù)后72 h后開始逐漸下地行走，是否使用拐杖和助行器因人而異，但患者必須穿木地鞋3～4周，然后使用高幫并且鞋頭較寬大的鞋子，常用的慢跑運(yùn)動鞋即可。術(shù)后12～14周可穿更為輕便的鞋子。切口愈合良好可在術(shù)后3周拆線，術(shù)后6周切口基本完全愈合?；颊呷羧杂心[脹，采用中藥熏洗泡足活血化瘀，消腫止痛。藥物組成：威靈仙30 g，千年健30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，海桐皮30 g，制川烏頭20 g，制草烏20 g，白芷10 g，五加皮20 g，花椒20 g，艾葉20 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，紅花20 g，姜黃20 g，蘇木20 g。日1劑，水煎取汁2 000 mL，早、晚2次熏洗泡足。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):HVA<20 °,IMA<10 °，疼痛消失，畸形矯正,足蹬地有力；良:HVA 20 °～25 °，IMA 10 °～12 °，疼痛、畸形癥狀有改善；差:HVA>25 °，IMA>12 °，疼痛、畸形改善不明顯。

2 結(jié) 果

本組76例中，得到隨訪72例，隨訪時間18～27個月，其中優(yōu)40例(55.6%)，良20例(27.8%)，差12例(16.7%)，優(yōu)良率83.3%。

3 討 論

臨床被推薦用于拇外翻治療的手術(shù)有130多種，但無論是哪一種術(shù)式，都主要包括去除骨贅、切除滑囊、切斷或移位肌腱、切除籽骨、部分或全部切除第1跖骨頭、切除第1趾骨近端等。Mcbride術(shù)基本上是在1923年Silver和1928年Mcbride所介紹術(shù)式的結(jié)合，后經(jīng)DuVries改良并推廣[3]。傳統(tǒng)的Mcbride手術(shù)方法是切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，切除外側(cè)籽骨，切斷外側(cè)聯(lián)合腱，移位到第1跖趾關(guān)節(jié)附著點(diǎn)，并與骨膜縫合[4]。手術(shù)中聯(lián)合腱處理不當(dāng)，是手術(shù)效果不好及復(fù)發(fā)的原因之一，表現(xiàn)為聯(lián)合腱未完全切斷，使該肌對拇趾向外側(cè)牽拉力持續(xù)存在，聯(lián)合腱止點(diǎn)移位后未能良好的固定，使得此肌的作用未充分發(fā)揮[5]。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)針對Mcbride術(shù)進(jìn)行改良，主要將Mcbride術(shù)聯(lián)合腱固定方式加以改良，使聯(lián)合腱止點(diǎn)移位后固定效果更加確切。本法術(shù)后不需外固定,由于內(nèi)收肌止點(diǎn)后移,內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊重疊縫合,在不影響骨結(jié)構(gòu)的情況下治療拇外翻畸形，因此手術(shù)是軟組織手術(shù)，即使手術(shù)效果欠佳對將來二次手術(shù)影響也不大，它的作用在于不僅去除了導(dǎo)致拇趾畸形的因素之一，同時又將這一不利因素變?yōu)橛欣蛩?，從而矯正第1跖骨內(nèi)收畸形。

為進(jìn)一步提高手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)同時注意以下幾點(diǎn)：①在切除腓側(cè)籽骨時一定要熟悉解剖,細(xì)致操作，避免損傷趾神經(jīng)，以免術(shù)后拇趾感覺障礙；②重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊時不宜縫合過緊，使拇趾處于中立位或稍內(nèi)翻位(不>5°)，否則會引起拇內(nèi)翻；③術(shù)中若發(fā)現(xiàn)拇長伸肌腱嚴(yán)重?cái)伩s，應(yīng)做Z字延長術(shù)；④應(yīng)力位X線片可提供客觀的資料，有助于判定哪些患者適合采用改良Mcbride手術(shù)。如果在應(yīng)力位X線片上顯示第1跖楔關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有“打開書本”樣的變化，表示有不適宜的活動，如外側(cè)撞擊、骨支撐喪失以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊彈簧樣牽拉，對于有這種關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開者則適合采用截骨術(shù)。如果前足扎緊可將跖骨間角調(diào)整至正常范圍，并有效減小HVA，同時第1跖骨基底部相對于內(nèi)側(cè)楔骨旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系良好，不造成關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張大，則改良Mcbride手術(shù)可矯正畸形[3]；⑤拇收肌腱的主要部分剛好在趾骨縱軸線的跖側(cè)止于趾骨近端基底部，它還有一小部分與拇短屈肌外側(cè)頭一起止于外側(cè)籽骨，確認(rèn)此肌止點(diǎn)最簡單的方法是以一把小彎鉗貼在近節(jié)趾骨背外側(cè)近端，用力向足底滑動，然后將止血鉗向背外側(cè)抬起，鉗尖通常停在拇收肌腱止點(diǎn)的腋部，此方法與在小粗隆上行肌腱切斷術(shù)時確定髂腰肌止點(diǎn)相似；⑥如果在內(nèi)收肌完全松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解之后，還需要行外側(cè)籽骨切除術(shù)以徹底矯正拇趾的外翻畸形，那么最好在松解拇收肌肌腱與外側(cè)關(guān)節(jié)囊之后進(jìn)行。手術(shù)步驟如下：充分分開第1、2跖骨頭以便顯露，跖屈第1跖趾關(guān)節(jié)10 °～20 °，這樣可降低籽骨的張力；以小的Kocher鉗或結(jié)實(shí)的組織鑷夾住外側(cè)籽骨并向外拉入跖骨間隙內(nèi)，松解籽骨間韌帶，切斷該韌帶后即將外側(cè)籽骨牽入跖骨間隙內(nèi)，這樣可以直接進(jìn)行切除；切斷籽骨間韌帶時一定注意不要切斷在其跖側(cè)的拇長屈肌腱，如果該肌腱已被切斷，此時可不必進(jìn)行修復(fù)，失去該肌腱基本上不會引起功能障礙，反而修復(fù)該肌腱卻會導(dǎo)致趾間關(guān)節(jié)的固定性屈曲攣縮。

本研究結(jié)果表明，采用改良Mcbride 術(shù)治療拇外翻臨床效果確切，本法的優(yōu)點(diǎn)是主要通過足部軟組織力量平衡，改善患者足部癥狀；不影響第1跖骨頭負(fù)重功能，有良好的跖趾關(guān)節(jié)功能；可矯正較大的第1、2跖骨間角使前足變窄，外觀非常好；適用于輕中度拇外翻患者，住院時間短，花費(fèi)低，患者易于接受，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，適合基層推廣。但對于年齡較大、畸形較重的患者，應(yīng)該采取更徹底的骨性矯形手術(shù)。

[1] 楊立明，梁炳生.拇外翻的治療進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37(9):778-780.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：902.

[3] 坎貝爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11 版.盧世壁,譯.北京：人民軍醫(yī)出版社,2009:3501.

[4] 朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:2092-2098.

[5] Mcbride CM, Brown BW, Thompson JR, et al.Can patients with breast cancer be cured of their disease A sample of the M.D. anderson Hospital experience[J].Cancer，1983，51(5):938-945.

(本文編輯：石 康)

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全國婦聯(lián)發(fā)布報(bào)告稱：農(nóng)村留守兒童達(dá)6 000多萬

中華全國婦女聯(lián)合會近日發(fā)布的《健全農(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系研究報(bào)告》顯示，目前全國有農(nóng)村留守兒童6 102.55萬，占全國兒童的21.88%。

《報(bào)告》建議，由于我國現(xiàn)行法律體系對未成年人監(jiān)護(hù)的規(guī)定過于籠統(tǒng)、不易操作，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步完善未成年人保護(hù)法、義務(wù)教育法等現(xiàn)有相關(guān)法律制度，強(qiáng)化和支持家長履行對子女的監(jiān)護(hù)教養(yǎng)責(zé)任，完善委托監(jiān)護(hù)制度。除了對留守兒童的社會福利支持外，應(yīng)通過納入地方財(cái)政預(yù)算、設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、建立關(guān)愛基金、多渠道開展社會籌資等方式，重點(diǎn)保障農(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系中專職人員隊(duì)伍、陣地建設(shè)、專項(xiàng)活動、家庭教育指導(dǎo)等項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的落實(shí)。制定考核指標(biāo)體系，對農(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系進(jìn)行專項(xiàng)考核。將農(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系納入本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃和社會管理創(chuàng)新總體部署。

據(jù)介紹，2013年，全國婦聯(lián)、教育部、中央文明辦、中央綜治辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委在全國19個留守流動兒童集中的省(區(qū)、市)建立了40個健全農(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系試點(diǎn)地區(qū)?！督∪r(nóng)村留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系研究報(bào)告》就是在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的。

楊立明(1974—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事骨科臨床工作。

R682.5

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1002-2619(2014)06-0957-02

2013-12-31)