舌診在冠心病診治中的應(yīng)用體會

李曉東 高秀娟 王 蕾

(河北省唐山市豐潤區(qū)利康醫(yī)院中醫(yī)科，河北 唐山 064002)

經(jīng)驗交流

舌診在冠心病診治中的應(yīng)用體會

李曉東 高秀娟△王 蕾1

(河北省唐山市豐潤區(qū)利康醫(yī)院中醫(yī)科，河北 唐山 064002)

冠狀動脈疾??；診斷;；中藥療法;舌診

中醫(yī)學(xué)記載“舌為心之苗”，認(rèn)為舌與心在生理、病理上均密切相關(guān)。冠心病屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇，故冠心病的舌象變化具有一定的規(guī)律，臨床上觀察患者的舌象變化，對于推斷冠心病的病因病機(jī)、確定治療方藥、推斷病情預(yù)后及判斷治療效果等有十分重要的價值。我們觀察了151例冠心病患者舌象變化，現(xiàn)將舌診在冠心病診治中的應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 辨舌確定病因病機(jī)

目前，中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識尚處于探討階段，特別是在病因病機(jī)及臨床分型認(rèn)識方面還存在一定的差異，從舌象的變化及其臨床表現(xiàn)上看，冠心病屬本虛標(biāo)實、虛實錯雜之證。血瘀、痰濁、熱邪為其標(biāo)，氣虛、陽虛、陰虛為其本。

1.1 血瘀 冠心病患者舌下絡(luò)脈均有不同程度擴(kuò)張，或見扭曲、瘀點、瘀斑，舌質(zhì)多為黯紅或紫舌，并且多伴有瘀點、瘀斑，表明冠心病患者均存在不同程度的血瘀。正如《素問·痹論》曰“心痹者，脈不通”。清·周澄之說“青紫為有瘀血”?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰“患者胸滿、唇痿、舌青，口燥，但欲漱口不欲咽……為有瘀血”。說明青紫舌是血瘀的一項重要指標(biāo)。黯紅舌是瘀血輕證的一種表現(xiàn)，與青紫舌具有相同的臨床意義[1]。舌下靜脈的充盈、擴(kuò)張、曲張、長度延長，顏色加深，是瘀血證的早期體征。

1.2 痰濁 冠心病心絞痛患者約有1/3的患者出現(xiàn)白膩苔或黃膩苔，可見痰濁阻滯為冠心病的又一主要病機(jī)。心可生痰，主要表現(xiàn)在2個方面：一者，原為心氣虛弱，他臟痰濁因虛乘心，如嗜酒肥甘，伏案久坐不能助脾運(yùn)化，運(yùn)化失健，水液不歸正化，變生痰濁，可致痰濁上蒙于心；二者，心之陽氣不振，寒濕蘊(yùn)滯而生痰濁。因血液中也有津液成分，若心陽不振或閉阻、虛衰，津液亦可凝聚成痰。清·尤在涇在解釋痰阻心(胸)陽時說“(心)陽閉之處，必有痰濁阻其間”，確是經(jīng)驗之論。痰濁內(nèi)盛，上朝于舌則見膩苔。對冠心病提出系統(tǒng)論治的張仲景亦重痰說，此從瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等組方中可見一斑。痰濁之生，可由瘀血內(nèi)停，津液澀滯，停而不去所致?！吨T病源候論·痰飲病諸候》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！薄堆C論》曰：“血積日久，亦能化為痰水。”反之，痰濁既生，影響氣機(jī)，病殃及血，血行瘀滯；或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰瘀交結(jié)，兼夾為患。痰瘀凝結(jié)，使病情錯綜，難以痊愈。

1.3 熱邪 《臨證指南醫(yī)案》胸痹一節(jié)，曾歸納葉天士的經(jīng)驗認(rèn)為“胸痹無熱證”，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冠心病的熱證并不少見。本組隱匿型冠心病和冠心病心絞痛患者紅舌的出現(xiàn)率均較高。急性心肌梗死患者發(fā)病初期多見紅舌，發(fā)病1周內(nèi)紅舌的出現(xiàn)率達(dá)到50.3%。究其原因為氣血瘀滯，痰濁內(nèi)阻，瘀久化熱；或為痰濁血瘀耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱所致?！端貑枴ご虩崞吩唬骸盁釥巹t卒心痛?！奔凑f明冠心病的發(fā)生與熱邪有關(guān)。楊艷琴[2]觀察發(fā)現(xiàn)在真心痛的發(fā)病過程中，化熱現(xiàn)象是一種客觀存在的病理特征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)在急性冠狀動脈血栓形成中起重要作用，從另一方面說明了急性心肌梗死是中醫(yī)的一種熱性病[3]。

1.4 心氣(陽)虛 我們所觀察到的冠心病患者舌色多為黯紅或紫舌，其中舌體胖大且邊有齒痕者共60例，說明冠心病患者的病機(jī)主要為心氣虛，此時患者多兼有畏寒等陽虛癥狀。心氣具有推動血液在脈管內(nèi)運(yùn)行的作用，氣行則血行，氣滯則血瘀。如心氣虛，鼓蕩推動無力，則血滯為瘀。《靈樞·經(jīng)脈篇》指出：“手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流。”清·王清任認(rèn)為血瘀的病因多為元氣虧損，其在《醫(yī)林改錯》中曰“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停而留瘀?！碧崾玖藲馓搶?dǎo)致血瘀的病機(jī)。血得熱則行，得寒則凝，心陽虛、心氣虛是引起血瘀的主要原因之一。

急性心肌梗死患者發(fā)病過程中出現(xiàn)胖大齒痕舌，多為心腎陽虛、命門火衰之象。若有舌卷不能伸，則為陰陽離決之象。

1.5 心陰虛 151例冠心病患者中舌紅少苔所占比例較大，表明陰虛為冠心病的又一主要病因。心陰不足，以致虛火內(nèi)生，津液受煎，津枯血燥，經(jīng)脈失養(yǎng)，血行澀滯而致心脈瘀阻?！恫焐啾孀C新法》曰：“舌紫無苔，熱在陰分也?！比艋颊呱囿w胖大，色黯紅或紫，舌光少苔，多為氣陰兩虛，病情日久。

2 據(jù)舌指導(dǎo)臨床用藥

冠心病的臨床表現(xiàn)多樣，變化多端，且隱匿型冠心病無明顯的胸悶、心痛等癥狀，似乎“無證可辨”，故在收集冠心病病史資料上，四診固不可少，舌診尤重。故此時依舌辨證論治，有其獨特的優(yōu)勢，往往能辨證無差，用藥精當(dāng)，達(dá)到執(zhí)簡馭繁的目的。

從觀察分析看隱匿型冠心病及冠心病心絞痛患者的舌象表現(xiàn)以本虛標(biāo)實、虛實互見為多見，治療原則應(yīng)虛實兼顧。一般情況下以祛邪為主，兼以扶正，“以通為補(bǔ)”，邪去正自安。我們針對以上情況，分別施以活血通絡(luò)、豁痰化濁、溫陽益氣養(yǎng)陰、寬胸理氣等法。以瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、血府逐瘀湯為主方，并隨舌象及臨床癥狀不同而加減。

舌質(zhì)黯紅為陽虛或氣虛血瘀，證見乏力，氣短，自汗，懶言，陽虛則兼見形寒肢冷，面色晦黯，脈沉遲等寒象。若舌苔正常，多為隱匿型冠心病或穩(wěn)定型心絞痛，病情多穩(wěn)定，對此類患者我們以活血化瘀為主，佐以補(bǔ)氣(溫陽)，藥用丹參、桃仁、紅花、川芎、延胡索、乳香、沒藥、三七等藥物活血、通絡(luò)、止痛，酌加炙甘草、人參、炙黃芪、黨參、附子、桂枝、細(xì)辛等補(bǔ)氣、通陽。

舌苔膩者，多為痰濁中阻，胸陽不宣，多見于肥胖患者。證見胸悶、胸痛時劇時緩，且常因陰雨天加重或誘發(fā)，伴有頭昏不清，肢體倦怠，口淡無味，脈濡緩或滑數(shù)。此類患者多處于不穩(wěn)定階段，我們根據(jù)其膩苔厚薄及黃白不同，在上述治療的基礎(chǔ)上分別加用不同的藥物。若舌苔薄白膩者加瓜蔞、薤白、半夏、茯苓等化痰祛濕濁；若苔白厚膩者加膽南星、石菖蒲等豁痰祛濁；若苔黃膩者加黃連、梔子、陳皮、竹茹等清熱化痰。諸陽受氣于胸，寒濕化痰阻絡(luò)是胸痹常見病機(jī)?！蹲C治匯補(bǔ)·痰證》所謂：“痰迷于心，為心痛、驚悸、怔忡、恍惚?！弊C見心胸悶痛，胸中窒悶或如累壓，或伴有頭暈眼花，泛惡欲吐，舌質(zhì)紅或黯淡，苔白膩，脈弦緩或弦滑或結(jié)代等。李用粹主張“以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)，痰甚者加二陳湯，痰濕有喘者加葶藶大棗瀉肺湯，痰熱加溫膽湯……臨證從痰論治多能有效，但當(dāng)明痰濕去其六七分，因多轉(zhuǎn)為益氣固本為主”。

舌紅，少苔或剝苔為陰虛，證見心煩，失眠，口干，唇燥，脈細(xì)數(shù)。藥用養(yǎng)陰活血化痰之品，選柏子仁、沙參、麥門冬、生地黃、酸棗仁、玄參、桑寄生、枸杞子等養(yǎng)其陰?；钛ńj(luò)之品，類同前法；若出現(xiàn)白膩或黃膩苔者，所加藥物參見其上。

舌紅少苔而舌體胖大邊有齒痕者為氣陰兩虛，證見乏力，氣短，自汗懶言，心煩失眠，脈細(xì)無力?？扇∏懊娴酿B(yǎng)陰藥和益氣藥合而用之。

舌質(zhì)紫黯明顯，甚或瘀點、瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀點、瘀斑或瘀血絲者，多見于合并原發(fā)性高血壓患者，證見性情急躁或抑郁，胸脅脹痛或攻痛，每因情志刺激誘發(fā)或加重，脈象沉弦。其主要病機(jī)為氣滯血瘀。我們對此類患者多采用寬胸理氣、活血化瘀的治療方法，選用郁金、降香、佛手、香櫞等理氣、活血之品。

3 憑舌推斷輕重預(yù)后

本組資料研究表明，冠心病患者舌象的改變常隨病情演變而呈現(xiàn)規(guī)律性變化，對判斷預(yù)后有一定的意義，應(yīng)予以重視。

3.1 舌下絡(luò)脈的改變迅速而明顯 我們觀察發(fā)現(xiàn)在冠心病心肌缺血早期舌質(zhì)未見異常時，舌下絡(luò)脈即可出現(xiàn)變化。有時在心電圖、血脂、血液流變學(xué)等尚未出現(xiàn)異常之前即可見舌下絡(luò)脈的改變，因此觀察舌下絡(luò)脈的改變對及早預(yù)報冠心病特別是隱匿型冠心病有一定的價值，尤其是廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在缺乏必要的心臟檢查手段的情況下，舌下絡(luò)脈的診斷確有獨到之處。舌下絡(luò)脈的改變反映了人體末梢循環(huán)障礙的病理生理過程，從舌下絡(luò)脈的擴(kuò)張、迂曲、瘀血絲、瘀血點等改變，證明患者高黏滯血癥的存在，為冠心病的診斷和防治提供了可靠的依據(jù)。另外，舌下絡(luò)脈迂曲怒張較重者，多合并有原發(fā)性高血壓、高脂血癥，或提示病情嚴(yán)重。若近期出現(xiàn)瘀點、瘀斑則應(yīng)警惕病情的惡化。

3.2 舌質(zhì)瘀血的程度與病情的輕重有平行的趨勢 舌象正常即舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白者，其臨床癥狀、血管狹窄程度較輕，心功能較好，一般無高脂血癥、原發(fā)性高血壓、糖尿病等合并癥，病情穩(wěn)定，預(yù)后較好。而舌象異常者則相反。若舌色紫，舌下絡(luò)脈迂曲怒張，且分支多，常常合并有原發(fā)性高血壓及高脂血癥；若舌體胖大邊有齒痕，苔膩者，多合并有糖尿病或提示心功能較差。另外，舌質(zhì)紫黯程度愈重，其病情愈重，冠脈造影示狹窄程度越重或為多支病變。如在近期內(nèi)舌質(zhì)瘀血程度加重，或出現(xiàn)瘀點、瘀斑者應(yīng)警惕病情的惡化，其預(yù)后較差(如有1位死亡患者，其舌象表現(xiàn)為全舌青紫，舌面出現(xiàn)瘀點、瘀斑，其舌下絡(luò)脈長度超過4/5，寬度超過6mm，并有許多分支，其色紫黯)。一般說來，冠心病患者舌質(zhì)由淡紅到淡白或由淡紅到紅絳到紫，多提示胸悶、胸痛的癥狀有所遞增而病情遷延難愈。此時某些客觀指標(biāo)(如心電圖、心臟彩超、血液黏度、微循環(huán)等)也會出現(xiàn)相應(yīng)變化?？傊噘|(zhì)反映了臟腑的虛實盛衰，其變化越明顯，病情愈重。

3.3 觀察舌苔的變化有助于了解實邪為病之輕重深淺 隱匿型冠心病及冠心病心絞痛患者的舌苔多無改變，即為薄白苔，分別占53.3%、37.3%，出現(xiàn)此種舌苔的患者多病情較穩(wěn)定，臨床癥狀較輕。而一旦出現(xiàn)膩苔多提示病情處于不穩(wěn)定階段，有加重的可能，表現(xiàn)為胸悶、胸痛的癥狀較之以前為重，或發(fā)作次數(shù)增加，應(yīng)警惕發(fā)展為心肌梗死。如經(jīng)治療后膩苔逐漸消退則說明病情已得到控制，趨于穩(wěn)定。另一方面，若舌體胖大有齒痕而苔白膩者，心功能較差，心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)多低于50%。

3.4 剝斑的出現(xiàn)提示病情較重 本組資料觀察發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中約有1/3的患者出現(xiàn)特殊舌象剝斑(舌前出現(xiàn)一小塊舌苔脫落現(xiàn)象)，出現(xiàn)此種舌象的患者臨床癥狀較重，疼痛劇烈，伴有大汗淋漓。血清酶學(xué)檢查，舌剝斑者肌酸磷酸激酶(CPK)值較舌非剝斑者為高，有的值較正常值高出幾十倍。提示心肌梗死范圍較大，壞死心肌數(shù)目多，應(yīng)于以高度重視，若舌苔漸生，則病情已被控制。高秀梅等[4]亦曾報道過此種舌苔，認(rèn)為其可能是由于冠狀動脈急性閉塞，心泵功能減退，各種酶類釋放入血，影響到舌，即出現(xiàn)此種舌象。若有舌卷不能伸，多提示心肌梗死合并有心源性休克，病情危重。

總之，在冠心病的診治中正確運(yùn)用舌診，不僅可以確定病因病機(jī)，指導(dǎo)用藥，還是評價治療效果的一個簡便、可靠的手段。把舌診運(yùn)用于臨床，必將提高冠心病的診療水平，更好的解除患者的痛苦，值得進(jìn)一步研究和推廣。

[1] 賈鈺華，賴新生，徐復(fù)霖，等.暗紅舌的臨床與實驗研究[J].中醫(yī)雜志，1992：33(5)：46-48.

[2] 楊艷琴.真心痛化熱現(xiàn)象臨床觀察與分析[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2001，3(2)：82-83.

[3] 楊勝利，何秉賢.C反應(yīng)蛋白與冠心病[J].中華心血管雜志，2001，29(3)：187-188.

[4] 高秀梅，張伯禮，徐宗卿，等.急性心肌梗塞的特殊舌象[J].中醫(yī)雜志，1994，35(3)：365.

(本文編輯：董軍杰)

李曉東(1978—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

R241.25;R543.304;R543.305.31

A

1002-2619(2014)07-1015-03

2013-11-28)

△ 通訊作者：河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中心實驗室，河北 唐山 063000

1 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院科教處，河北 唐山 063000