何明教授治療慢性咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)

郝素英

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100076)

何明教授治療慢性咳嗽臨床經(jīng)驗(yàn)

郝素英

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京 100076)

咳嗽；慢性??；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；何明

慢性咳嗽是指咳嗽時(shí)間持續(xù)在8周以上，又無(wú)明顯肺部疾病表現(xiàn)的咳嗽，咳嗽往往是患者惟一的就診癥狀。本病病因復(fù)雜，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽及上氣道咳嗽綜合征等均是慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因[1]，臨床多采用抗組胺、激素、平喘等對(duì)癥治療。

何明，主任醫(yī)師，教授，全國(guó)著名呼吸病專(zhuān)家，北京市第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)呼吸科臨床、教學(xué)及科研工作30余年。何教授認(rèn)為，在慢性咳嗽的中醫(yī)藥治療中應(yīng)注意辨病與辨證相結(jié)合，辨病可以從整體把握疾病的發(fā)展和變化趨勢(shì)，辨證則是中醫(yī)學(xué)的精髓和根本，所以在掌握慢性咳嗽變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，審證求因，辨證施治，經(jīng)臨床觀察療效明顯?，F(xiàn)將何教授治療慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)詳述如下。

1 病因病機(jī)

咳嗽通常分外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽2類(lèi)，外感咳嗽為外感六淫、疫癘時(shí)邪及環(huán)境因素所致，內(nèi)傷咳嗽為飲食、情志、臟器疾患等內(nèi)生病邪引起，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，遷延不愈，表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)纏綿。慢性咳嗽涉及的疾病范圍廣，外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，每遇冷空氣、異味刺激及情志變化等因素誘發(fā)或加重，難以按外感、內(nèi)傷論治，故常一并論之[2]，然何教授多有自己獨(dú)到見(jiàn)解。

咳嗽變異性哮喘多因稟賦特異，氣虛，肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)邪，不得外達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)伏，氣道攣急所致，辨證當(dāng)屬風(fēng)邪伏肺[3]。風(fēng)邪伏肺證是何明教授對(duì)慢性咳嗽中不同于風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，但具有風(fēng)證表現(xiàn)證候特征的一類(lèi)咳嗽的概括，咳嗽多無(wú)痰或少痰，突然發(fā)作，出現(xiàn)陣咳、頓咳，甚至嗆咳等?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》咳嗽總論中“風(fēng)乘肺咳，則鼻塞聲重，口干喉癢，語(yǔ)未竟而咳”所言，咳嗽一病，病初常常“風(fēng)邪犯肺”，病久至慢性咳嗽階段，常常有“風(fēng)邪伏肺，肺氣上逆”的基本病機(jī)。風(fēng)邪伏肺證其本質(zhì)當(dāng)屬外感失治，邪內(nèi)伏于肺絡(luò)，肺氣失宣，氣機(jī)不利，氣道攣急所致。

胃食管反流性咳嗽多由肝氣郁結(jié)，肝郁化火橫逆犯胃，肝胃郁熱，胃失和降，肺胃不和，肺氣上逆所致，辨證當(dāng)屬肝胃郁熱，肺胃不和證。脾胃的主要功能活動(dòng)就是升清降濁，它既可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣。《醫(yī)門(mén)棒喝》言“升則賴(lài)脾氣之左旋，降則賴(lài)胃之右轉(zhuǎn)”，《素問(wèn)·咳論》言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“喘出于肝”。由上述可見(jiàn)，肺氣的功能活動(dòng)與肝、脾、胃密切相關(guān)，肝、脾、胃的氣機(jī)升降均可影響到肺。肝居于中焦，屬木，性喜條達(dá)升發(fā)，肺居于上焦，屬金，其氣以降為順。肝與肺，一升一降，相互制約，則氣機(jī)升降有序；若肝失疏泄，郁而化火，可導(dǎo)致肝肺氣機(jī)失調(diào)?！端貑?wèn)·咳論》云咳病“聚于胃，關(guān)于肺”，明確指出了咳嗽與脾胃之間的密切關(guān)系。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》解釋“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順……乃有時(shí)胃氣不下行而轉(zhuǎn)上逆，推其致病之由，或因急躁多怒，肝膽氣逆上干……而胃受肝膽沖氣之排擠，其勢(shì)不能下行，轉(zhuǎn)隨其排擠之力而上逆”。肝主疏泄而喜條達(dá)，若情志不舒，則肝氣郁結(jié)不得升發(fā)疏泄，橫逆犯胃，或日久化熱，邪熱犯胃，逆而上沖，使肺失宣降，肺氣上逆而作咳。

上氣道咳嗽綜合征多因肺氣虧虛，外感風(fēng)邪侵襲鼻咽各孔竅，邪氣留戀，日久化熱生痰，以致痰濁阻竅，肺熱郁閉，辨證當(dāng)屬風(fēng)痰阻竅，肺熱郁閉證?！鹅`樞·本臟》“凡外因百病之襲人，必先于表。表氣壯則衛(wèi)固榮守，邪由何入”，《靈樞·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“肺主皮毛……肺主鼻……在體為皮毛，在臟為肺……在變動(dòng)為咳”，表明外邪襲肺兩條途徑，或先侵及鼻竅而后傳至于肺，或從皮毛侵入，因鼻為肺竅，肺主衛(wèi)外，肺氣虧虛，易遭外邪侵襲，鼻竅初感于風(fēng)寒、風(fēng)濕等外邪，鼻竅不利，肺氣壅遏不宣，宣肅、布津失常，鼻涕，咯痰，反復(fù)刺激，咽喉不利，痰濕阻滯，留著浸漬，久結(jié)不解，則可出現(xiàn)咽癢不適，咽喉部黏液附著感，頻繁清嗓，風(fēng)痰伏肺，鼻咽不利，風(fēng)痰不祛，肺絡(luò)不清，則咳嗽、咳痰不止，由此造成病久反復(fù)難愈之勢(shì)。

2 辨治思路

2.1 風(fēng)邪伏肺證 患者多由于稟賦特異，氣虛，肺衛(wèi)不固，外感風(fēng)邪，不得外達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，風(fēng)邪內(nèi)伏，氣道攣急所致。癥見(jiàn)陣發(fā)性咳嗽，咽癢即咳，干咳少痰或無(wú)痰，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥后咳嗽加劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮或緊或弦。氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。治宜疏風(fēng)宣肺，緩急止咳。常用藥物：炙麻黃、杏仁、紫蘇子、紫菀、白前、百部、炙枇杷葉、訶子、玄參、射干、蟬蛻、青風(fēng)藤、紫蘇葉、桔梗、烏梅等。

2.2 肝胃郁熱，肺胃不和證 由于平素肝氣郁結(jié)，肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃郁熱，可影響到胃之通降。若胃失通降，氣逆不順，波及于肺，肺胃不和，引起肺失宣降，肺氣上逆而咳。癥見(jiàn)嗆咳或咳嗽，無(wú)痰或少痰，白天或直立位時(shí)明顯，大部分患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，伴胸骨后的燒灼感，泛酸，燒心，噯氣，口渴喜冷，口臭心煩，胸悶，多食易饑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜疏肝理氣，降逆清胃，化痰止咳。常用方藥：柴胡、黃芩、白芍藥、紫蘇子、陳皮、半夏、砂仁、生薏苡仁、黃連、生石膏、香附、煅瓦楞子、海螵蛸、桑白皮、杏仁、炙枇杷葉、浙貝母等。

2.3 風(fēng)痰阻竅，肺熱郁閉證 因肺氣虧虛，外感風(fēng)邪侵襲鼻咽各孔竅，邪氣留戀，日久化熱生痰，以致痰濁阻竅，肺熱郁閉所致。癥見(jiàn)咳嗽，咯大量黃痰或白黏痰，伴鼻塞，噴嚏，鼻流濁涕，咽部異物感或燒灼感，頭痛，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。治宜補(bǔ)益肺氣，清熱祛風(fēng)通竅，利咽化痰止咳。常用方藥：生黃芪、桑白皮、杏仁、陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子、荊芥、辛夷、蒼耳子、玄參、射干、蟬蛻、黃芩、連翹、白芷、川芎、桔梗、炙枇杷葉、荊芥等。

3 典型病例

例1 馬某，女，62歲。2011-10-17初診。咳嗽6個(gè)月余?；颊?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療癥狀未見(jiàn)緩解，現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，干咳少痰，每遇冷空氣或異味刺激后咳嗽加重，夜間明顯，咽癢即咳，偶有胸悶氣急，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷：咳嗽，風(fēng)邪伏肺證。處方：炙麻黃6g，杏仁9g，紫蘇子10g，紫菀10g，炙百部10g，炙枇杷葉15g，玄參15g，射干10g，蟬蛻10g，青風(fēng)藤15g，紫蘇葉10g，烏梅10g，訶子10g，浙貝母10g，黃芩12g，連翹15g，桑白皮15g，生黃芪20g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2011-10-24二診，已無(wú)胸悶氣急，對(duì)異味刺激敏感性降低，咽癢好轉(zhuǎn)，夜間刺激性干咳減輕，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。予前方去浙貝母、黃芩以防苦寒傷胃，加桔梗6g、北沙參30g、麥門(mén)冬15g養(yǎng)陰潤(rùn)肺利咽。繼續(xù)服用7劑?？人悦黠@好轉(zhuǎn)。鞏固治療1個(gè)月余咳嗽消失。

按：本患因風(fēng)邪犯肺，郁閉肺氣，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆，導(dǎo)致咳嗽頻繁，咽癢等不適。風(fēng)邪犯肺，日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢，故見(jiàn)氣道敏感，氣道反應(yīng)性增高，接觸冷熱空氣刺激或吸入異味等均可誘發(fā)咳嗽。方中麻黃、杏仁、紫蘇子宣肺降氣止咳，疏散表邪；紫菀、炙枇杷葉、炙百部潤(rùn)肺化痰止咳；玄參、射干、紫蘇葉、青風(fēng)藤、蟬蛻疏風(fēng)解痙，潤(rùn)燥清肺利咽；浙貝母、黃芩、連翹、桑白皮清肺化痰止咳；烏梅、訶子斂肺止咳；生黃芪補(bǔ)肺益氣固表。

例2 李某，女，72歲。2011-12-21初診。間斷咳嗽2個(gè)月?；颊呖人?，咳少量白痰，胃脘脹滿，惡心，時(shí)有泛酸燒心，平素易怒，喜嘆氣，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈滑。既往曾有反流性食管炎病史。診斷：咳嗽，肝胃郁熱，肺胃不和。處方：柴胡10g，白芍藥10g，紫蘇子10g，黃芩12g，半夏9g，砂仁6g，生薏苡仁20g，黃連3g，生石膏30g，香附10g，煅瓦楞子15g，海螵蛸15g，桑白皮15g，杏仁9g，浙貝母10g，炙枇杷葉10g，炙百部10g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2011-12-28二診，患者自訴上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療1個(gè)月后咳嗽消失。

按：患者平素易怒，肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和，則胃脘脹滿；肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃郁熱，肝胃不和，故泛酸燒心，惡心；肺胃不和，肺氣上逆，故咳嗽。方中柴胡、香附、砂仁、白芍藥疏肝解郁，行氣和胃；生石膏、黃芩、半夏、黃連清泄肺胃之熱；紫蘇子降逆化痰止嘔；煅瓦楞子、海螵蛸抑酸止痛；桑白皮、杏仁、浙貝母、炙枇杷葉、炙百部清肺化痰止咳。

例3 高某，女，54歲。2012-01-07初診。間斷咳嗽6個(gè)月?；颊呒韧儜?yīng)性鼻炎病史30余年，6個(gè)月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯黃痰，伴鼻塞，噴嚏，鼻流濁涕，咽部異物感，聲音嘶啞，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：咳嗽，氣虛痰濁，風(fēng)邪阻竅，肺熱郁閉。處方：生黃芪15g，桑白皮15g，杏仁9g，陳皮10g，半夏9g，厚樸6g，茯苓15g，紫蘇子10g，荊芥10g，辛夷(包)10g，蒼耳子10g，玄參15g，射干10g，蟬蛻10g，黃芩12g，連翹15g，白芷10g，川芎10g，桔梗6g。日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服，共7劑。2012-01-14二診，咳嗽、咳痰、鼻流濁涕以及咽部異物感較前減輕。繼續(xù)服用1個(gè)月后病情基本控制，咳嗽消失。

按：患者既往變應(yīng)性鼻炎病史，肺氣素虛，感受外邪，入里化熱，肺熱郁閉，痰熱內(nèi)生，又肺開(kāi)竅于鼻，故痰熱阻閉于肺竅，則出現(xiàn)咳嗽，咯痰，伴鼻塞，鼻流濁涕；肺熱郁閉，痰氣交阻，互結(jié)咽喉，故咽部異物感。方中生黃芪補(bǔ)肺益氣固表；桑白皮、杏仁清肺止咳化痰；陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇子行氣解郁，化痰散結(jié)；黃芩、連翹清泄肺熱；辛夷祛風(fēng)通竅，配蒼耳子加強(qiáng)祛風(fēng)除濕通鼻竅之功；荊芥、蟬蛻、白芷、川芎祛風(fēng)通竅；玄參、射干、桔梗清熱解毒利咽。

4 體 會(huì)

隨著自然環(huán)境和人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人體健康。當(dāng)前咳嗽已經(jīng)成為呼吸科門(mén)診的主要病種，尤其是慢性咳嗽，此類(lèi)咳嗽涉及的疾病范圍廣，臨床治療棘手。中醫(yī)學(xué)對(duì)治療咳嗽有大量的文獻(xiàn)記載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其治療強(qiáng)調(diào)從整體進(jìn)行調(diào)治。清·費(fèi)伯雄指出“心、肝、脾、腎四經(jīng)各有咳嗽之癥，不過(guò)假途于肺耳！后人不明此義，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但從肺治，又安怪其效者少，而不效者多耶”，這些都體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的思想，也正是中醫(yī)治病的優(yōu)勢(shì)所在。何明教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，慢性咳嗽的外感、內(nèi)傷癥狀均不明顯，臨床證型以風(fēng)邪伏肺、肝胃郁熱肺胃不和證、風(fēng)痰阻竅肺熱郁閉等多見(jiàn)，且中醫(yī)藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)和較好的臨床療效，對(duì)臨床治療有一定指導(dǎo)作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2011，52(10):896-899.

[3] 疏欣楊，楊道文.晁恩祥治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2010，29(5):337-338.

(本文編輯：石 康)

郝素英(1977—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事呼吸內(nèi)科疾病的診斷、治療及研究工作。

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2013-10-03)