小兒腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位后的并發(fā)癥及處理

張現(xiàn)偉 侯廣軍 耿憲杰 郜向陽 張春英

河南鄭州市兒童醫(yī)院普外科 鄭州 450002

嵌頓性腹股溝斜疝是指疝內(nèi)容物由于疝環(huán)窄縮而還納困難或發(fā)生血運(yùn)供應(yīng)障礙的腹股溝斜疝［1］。腹股溝嵌頓疝是小兒外科最常見的急癥之一，常并發(fā)腸梗阻，如不能及時(shí)處理，會導(dǎo)致疝內(nèi)容物缺血壞死，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本文回顧性分析我科2012－01—2013－12間收治的15例手法復(fù)位成功后出現(xiàn)并發(fā)癥的腹股溝嵌頓疝患兒的臨床資料，探討其病因及治療方法，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患兒，男14例，女1例;年齡6個(gè)月～4歲。嵌頓疝發(fā)病時(shí)間:6～50 h，＞12 h 9例。右側(cè)10例，左側(cè)5例。15例在門診或外院經(jīng)手法復(fù)位成功后出現(xiàn)并發(fā)癥，均住院接受了開腹手術(shù)治療。

1.2 臨床癥狀 入院時(shí)表現(xiàn)為:3例惡心、嘔吐及腹脹，對癥治療不緩解。5例間斷哭鬧，伴持續(xù)性腹痛、發(fā)熱。4例反復(fù)高熱，腹脹。3例發(fā)熱、陰囊紅腫伴疼痛。查體:3例腹脹，無腹肌緊張、壓痛及反跳痛。9例全腹肌緊張，并壓痛及反跳痛。3例下腹部肌緊張，并壓痛及反跳痛。腹部立位X線檢查:3例見多處腸管有液氣平面。11例見雙側(cè)膈下有游離氣體。1例見腸管含氣少，彩超檢查提示:腹腔少量積液。

1.3 治療方法 入院后15例患兒均急診行開腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn):3例為假性復(fù)位，雖然腹股溝腫塊消失，但是疝囊及疝入腸管被推入壁層腹膜與腹壁間，疝入腸管仍在疝囊內(nèi)。切開疝囊，松解復(fù)位嵌頓梗阻腸管。其余12例為腸穿孔，其中1例為盲腸穿孔，11例為小腸穿孔。5例腸穿孔見腹腔污染重而行腸造瘺術(shù)，其中1例腹腔內(nèi)有大量花生和堅(jiān)果碎粒等腸內(nèi)容物。7例腹腔污染較輕，家長拒絕造瘺，一期行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。生理鹽水沖洗腸穿孔患兒腹盆腔及疝囊至清。所有開腹患兒均經(jīng)腹荷包縫合嵌頓側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)處腹膜一周，閉合內(nèi)環(huán)口。同時(shí)，又在3例腹股溝及陰囊紅腫患兒的腹股溝區(qū)放置了橡皮引流。對腸穿孔患兒，術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素、補(bǔ)液及必要的營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

術(shù)后3～6個(gè)月，5例腸造瘺患兒再次入院行腸造瘺關(guān)瘺術(shù)。1例關(guān)瘺術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、肛門停止排便排氣等腸梗阻癥狀，經(jīng)禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液等處理，癥狀不緩解而又一次行腸粘連松解術(shù)。1例腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后2周，因發(fā)現(xiàn)嵌頓疝對側(cè)腹股溝發(fā)生斜疝，而行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。其余術(shù)后隨訪1～23個(gè)月，恢復(fù)順利，未再出現(xiàn)異常不適。所有病例均痊愈出院，亦無腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝嵌頓疝可發(fā)生于任何年齡段，但以2歲以內(nèi)多見，男孩遠(yuǎn)多于女孩，右側(cè)較左側(cè)常見。嵌頓疝約占全部疝病例的1/6;Niedzielski等［2］對1 582名小兒腹股溝斜疝進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示9.7%的患兒發(fā)生了疝嵌頓，10.4%嵌頓疝出現(xiàn)了并發(fā)癥。其病因:先天性鞘狀突未閉合引起腹股溝斜疝，因腹壓增高使斜疝環(huán)擴(kuò)張，腹腔臟器進(jìn)入疝囊內(nèi)。腹壓降低疝環(huán)回縮導(dǎo)致疝內(nèi)容物鉗閉疝囊內(nèi)。因嵌頓病理及就診時(shí)間的早晚，可有不同的臨床表現(xiàn):(1)腹股溝、陰囊或大陰唇可看到并觸及單純疼痛難復(fù)性包塊。(2)患兒哭鬧、嘔吐、便秘、腹脹、腸型、腸鳴音亢進(jìn)。X線檢查提示腸梗阻征象。(3)全身狀況差、腹脹、腹部壓痛、陰囊皮膚變紅紫、腫塊硬、觸痛等腸壞死表現(xiàn)［1］。小兒疝囊頸和疝環(huán)較成人柔軟，腹股溝管所受腹腔肌壓力也較弱，且小兒的血管彈性較好。因此，血液循環(huán)由靜脈回流受阻、瘀血、水腫發(fā)展到腸壞死的進(jìn)程較緩慢，不像成人那樣疝鉗閉4 h即可發(fā)生絞窄性腸壞死［3］。但是不及時(shí)正確處理，常會造成疝內(nèi)容物缺血壞死、絞窄性腸梗阻、睪丸缺血壞死等嚴(yán)重后果。

腹股溝疝嵌頓后，疝囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系不清，小兒疝囊壁較薄，水腫后易被撕裂［3］。部分患兒會合并呼吸道感染、胃腸炎、便秘等疾病，急診麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后切口感染及疝復(fù)發(fā)率明顯增高。所以，對病程12 h(嬰兒)～24 h(兒童)以內(nèi)的腹股溝嵌頓疝，可先行手法復(fù)位。復(fù)位成功后48 h待局部水腫消退再考慮手術(shù)。復(fù)位后需嚴(yán)密觀察，以便在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病情變化。手法復(fù)位操作要規(guī)范，如擠破腸管或?qū)乃滥c管推入腹腔，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。手法復(fù)位后會出現(xiàn):(1)假性復(fù)位:疝囊及疝入腸管則被推入壁層腹膜與腹壁間，疝入腸管仍在疝囊內(nèi)。復(fù)位后雖然腹股溝腫塊消失，但是腹脹、惡心及嘔吐等腸梗阻癥狀不緩解。本組有3例，開腹探查確診疝入腸管均仍在疝囊內(nèi)，切開疝囊，未發(fā)現(xiàn)疝入腸管有明顯異常。松解并復(fù)位嵌頓梗阻腸管，經(jīng)腹腔縫合結(jié)扎疝囊。Bernie等［4］報(bào)道1例右側(cè)腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位后，腹股溝區(qū)疼痛暫時(shí)緩解，后又出現(xiàn)疼痛及腹膜刺激征。剖腹探查確診為假性復(fù)位，然后術(shù)中切開疝囊復(fù)位嵌頓腸管。(2)腸穿孔:復(fù)位后患兒如出現(xiàn)間斷哭鬧以及腹痛、腹脹、肌緊張及發(fā)熱等腹膜炎癥狀，可高度疑似腸穿孔。應(yīng)立即行腹部立位X線檢查及彩超檢查。一旦確診即應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。本組12例嵌頓疝手法復(fù)位后，出現(xiàn)了腹膜炎癥狀。腹部立位X線檢查及彩超檢查高度疑似腸穿孔，均在術(shù)中確診。其中5例腹腔污染重而直接行腸造瘺術(shù)。8例腹腔污染較輕，家長又拒絕造瘺，一期進(jìn)行了腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。(3)發(fā)熱:嵌頓疝手法復(fù)位后導(dǎo)致的腸穿孔，常會在手法復(fù)位次日出現(xiàn)發(fā)熱，甚至反復(fù)高熱。這與腸管破裂后，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，引起炎癥反應(yīng)及毒素吸收有關(guān)。本組12例穿孔患兒均有不同程度的發(fā)熱，其中4例出現(xiàn)反復(fù)高熱。(4)便血:因嵌頓腸管黏膜水腫、出血引起。建議手法復(fù)位成功后，對患兒要進(jìn)一步嚴(yán)密觀察。Tanyel等［5］認(rèn)為嵌頓疝可對雙側(cè)睪丸組織及內(nèi)分泌組織帶來不利影響，同時(shí)可導(dǎo)致睪丸縮。腹股溝嵌頓疝精索血管長時(shí)間受壓，可發(fā)生睪丸梗死，其發(fā)生率為2.3% ～15%［6］。因此，對年齡6個(gè)月以上且腹股溝斜疝反復(fù)發(fā)作的患兒，建議其家屬在條件合適時(shí)應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，以免疝嵌頓后產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。

只有嚴(yán)格把握小兒腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位的適應(yīng)證、禁忌證和正確方法，才可能避免其并發(fā)癥的發(fā)生。(1)適應(yīng)證:①嵌頓時(shí)間在12 h(嬰兒)～24 h(兒童)，一般情況好，無腹膜刺激征或便血。②腹股溝、陰囊或大陰唇皮膚色澤基本正常，疝塊張力不高。(2)禁忌證:①嵌頓時(shí)間＞12～24 h。②手法復(fù)位失敗。③全身情況差、精神萎靡、脫水、發(fā)熱。④腹脹、腹肌緊張、壓痛。⑤局部紅腫、觸痛。⑥新生兒嵌頓疝。⑦女孩嵌頓疝［1］。(3)正確手法復(fù)位可概括為“一壓、二慢、三通過”。對無禁忌證的患兒，復(fù)位前先用10%水合氯醛溶液(0.5～1.0 ml/kg)保留灌腸30 min～1 h，以促進(jìn)患兒安靜及腹肌松弛。患兒仰臥，臀部墊高30～40°，均勻用力擠壓疝內(nèi)容物。第一步先用左手拇指、示指和中指握持疝囊頸部，右手拇指、示指和中指提起疝囊遠(yuǎn)端。第二步用右手緩慢逐步將疝內(nèi)容物經(jīng)內(nèi)環(huán)口向腹腔推擠。吸氣時(shí)右手均勻持續(xù)用力，同時(shí)左手放松。呼氣時(shí)右手停止用力，左手固定內(nèi)環(huán)。力量要適中，過大因保護(hù)性腹壓增加則會使疝內(nèi)容物增多。如復(fù)位成功，腹股溝區(qū)腫物消失，患兒會停止哭鬧。本組患兒有9例嵌頓時(shí)間在12～24 h。復(fù)位前其中7例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腸梗阻”，2例按“腸胃炎”治療，均無效。后經(jīng)認(rèn)真查體結(jié)合腹股溝彩超檢查，確診為腹股溝斜疝嵌頓。因誤診誤治而延誤了手法復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)，外加復(fù)位操作的粗暴或不正確，復(fù)位成功后出現(xiàn)了腸穿孔及腹膜炎等癥狀。雖然時(shí)間不是絕對的，日常臨床工作中，也有少部分疝嵌頓超過12～24 h經(jīng)手法復(fù)位成功而未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。但是對大于12～24 h嵌頓疝還需謹(jǐn)慎，即使患兒一般情況良好，經(jīng)嘗試手法復(fù)位成功，也需嚴(yán)密觀察6 h以上。否則可直接手術(shù)治療。對可觸及疝囊內(nèi)有較硬內(nèi)容物時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，不當(dāng)?shù)耐茐毫ψ饔糜谑趾陀参矬w之間的腸壁上，可直接導(dǎo)致腸管破裂。本組中1例疝嵌頓時(shí)間在12 h內(nèi)，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量花生和堅(jiān)果碎粒，推測可能為復(fù)位手法粗暴或不正確。陳輝等［7］認(rèn)為，女孩腹股溝斜疝內(nèi)容物多為卵巢、輸卵管。嵌頓后無消化道癥狀，疝內(nèi)容物不易復(fù)位且卵巢及附件易壞死。因此主張對女孩腹股溝嵌頓疝內(nèi)容物不明確前禁忌手法復(fù)位。本組有1例是女孩，復(fù)位前惡心、嘔吐等消化道癥狀明顯，腹股溝彩超提示疝內(nèi)容物為腸管，行手法復(fù)位后，出現(xiàn)了腸穿孔。推測可能因疝嵌頓時(shí)間過長和或復(fù)位手法不正確。

小兒嵌頓疝的預(yù)后與發(fā)病及就診時(shí)間、及時(shí)正確診斷、恰當(dāng)處理密切相關(guān)。對持續(xù)哭鬧有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀的患兒，要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)全身體檢，尤其要檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)。對可疑腹股溝嵌頓疝，應(yīng)及時(shí)排除腹股溝感染性鞘膜積液、急性淋巴結(jié)炎、腹股溝腫瘤以及附睪睪丸炎。輔以腹股溝彩超及腹部立位X線檢查，基本能夠確診［8］。如行手法復(fù)位，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證及正確的手法，復(fù)位成功率均在90%以上［9］。以免造成一些不必要的并發(fā)癥。

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