聚焦超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用

呂亞淑 陳書(shū)玲

高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)(HIFU)的治療研究起始于20世紀(jì)40年代，最早由Lynn提出并應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)研究［1］。20世紀(jì)90年代后，聚焦超聲技術(shù)迅速發(fā)展，在外科領(lǐng)域，如前列腺增生、前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌等治療上已開(kāi)始應(yīng)用，并取得了良好的治療效果，且副作用小。近幾年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)及微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，HIFU已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，尤其適用于需要保留器官功能的治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《高強(qiáng)度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)臨床應(yīng)用指南(試行)》［2］為我國(guó)開(kāi)展HIFU的臨床應(yīng)用提供了良好的技術(shù)平臺(tái)和規(guī)范化依據(jù)。

1 聚焦超聲治療原理

聚焦超聲是一種非侵入性治療的新技術(shù)，是一個(gè)“由里到外”的局部治療新方法，具有良好的能量滲透性和聚焦性，它將超聲能量匯集到病變組織中的一個(gè)較小區(qū)域內(nèi)，使病變組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，而該區(qū)域以外的組織基本不受損傷。聚焦超聲通過(guò)以下幾種機(jī)制發(fā)揮作用［3］:(1)高熱效應(yīng):在瞬間使聚焦區(qū)的溫度上升到65～100℃，使靶組織產(chǎn)生不可逆的熱損傷;(2)空化效應(yīng):即組織細(xì)胞的微氣泡在超聲波負(fù)壓相內(nèi)急劇增大，又在正壓相內(nèi)被急劇壓縮至崩潰，產(chǎn)生瞬間高溫高壓致組織細(xì)胞損傷;(3)機(jī)械效應(yīng):高能超聲波可使組織細(xì)胞因超聲波的正負(fù)相高速來(lái)回振動(dòng)，劇烈變化的力學(xué)作用破壞靶細(xì)胞及其支持結(jié)構(gòu);(4)聲化學(xué)效應(yīng):組織細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)無(wú)機(jī)分子受高能超聲波的高溫高壓影響發(fā)生分解反應(yīng).形成不飽和的高活性的自由基，導(dǎo)致細(xì)胞破壞，破壞靶組織的滋養(yǎng)血管，使2 mm以下的血管發(fā)生血栓。這種技術(shù)無(wú)需采用侵入性手段即可將機(jī)體內(nèi)病變組織破壞，并且可以做到精確“切除”(ablate)病變組織的目的，同時(shí)又保持表層組織無(wú)創(chuàng)，大大減輕了治療對(duì)機(jī)體正常組織不必要的損傷。

2 HIFU在婦產(chǎn)科疾病治療中的應(yīng)用

2.1 HIFU治療高危型人乳頭瘤病毒感染宮頸疾病高危型人乳頭瘤病毒感染已被證實(shí)是引起宮頸癌及宮頸癌前病變的主要致病因素。世界范圍內(nèi)幾乎所用宮頸癌(99.7%)患者中均可檢測(cè)到HPV-DNA，早期發(fā)現(xiàn)和治療高危型HPV感染是預(yù)防宮頸癌的有效手段，積極治療合并高危型HPV感染CINⅠ、CINⅡ能有效降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率及病死率。以往的治療經(jīng)驗(yàn)，如宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)、微波等治療，雖取得良好的效果，但術(shù)后并發(fā)癥多，如脫痂后陰道出血、宮頸管粘連及瘢痕形成等，給患者造成了一定的影響。蔡和伶等［4］選取宮頸高危型HPV感染患者300例，隨機(jī)分為HIFU治療組及干擾素治療組，治療6個(gè)月后用HC-2檢測(cè)法檢測(cè)HPV滴度，發(fā)現(xiàn)HIFU治療組HPV轉(zhuǎn)陰率達(dá)44.67%(67/150)，HPV滴度較治療前明顯降低55.33%(83/150)，總有效率100%。干擾素治療組HPV轉(zhuǎn)陰率19.33%(29/150)，總有效率82%，表明HIFU治療HPV感染明顯優(yōu)于干擾素治療。楊君等［5］選取了合并高危型HPV感染患者149例，其中CINⅠ66例、CINⅡ25例，單純HPV感染58例，采用HIFU治療。同期選擇患者98例，其中CINⅠ57例、CINⅡ10例，單純HPV感染31例，設(shè)為對(duì)照組(不采用任何處理)，2組患者性生活均使用安全套。隨訪6個(gè)月、12個(gè)月，復(fù)查病灶消退情況、宮頸細(xì)胞學(xué)、HC-2檢測(cè)HPV，必要時(shí)行宮頸活檢。149例經(jīng)HIFU治療后，病灶治愈率 79.87%(119/145)及總有效率98.66%(147/149);HPV轉(zhuǎn)歸情況:總有效率98.66%(147/149)，轉(zhuǎn)陰率81.21%(121/149);對(duì)照組:病灶治愈總有效率64.29%(63/98)，HPV轉(zhuǎn)陰率35.71%(35/98)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究表明，聚焦超聲治療宮頸高危型HPV感染、CINⅠ～CINⅡ，顯示了良好的療效，且術(shù)后不影響宮頸彈性，無(wú)頸管粘連、頸管狹窄等不良反應(yīng)，尤其適用于有生育要求的患者。

2.2 HIFU治療慢性宮頸炎 慢性宮頸炎是女性常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，可由急性宮頸炎遷延而來(lái)，也可以為病原體持續(xù)感染所致。尤其是分娩、人流等機(jī)械因素造成宮頸損傷，感染率明顯增加。臨床以糜爛樣外觀及宮頸息肉多見(jiàn)，部分患者可出現(xiàn)白帶增多呈膿性或血性、性交后出血、下腹部不適等癥狀，給女性身心造成一定的負(fù)擔(dān)。對(duì)于有癥狀性慢性宮頸炎，多采用局部手術(shù)及物理治療等方法。多項(xiàng)研究表明，HIFU治療慢性宮頸炎取得了顯著的療效［4，5］，它利用的原理是:在不損傷表層組織的情況下，超聲波聚集于特定深度靶區(qū)組織，形成的高能量超聲波被組織吸收，使炎癥局部產(chǎn)生高溫、高壓等物理效應(yīng)，從而使糜爛區(qū)組織細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，產(chǎn)生的氧自由基不僅加速了局部組織新陳代謝，還可以增強(qiáng)局部組織的修復(fù)能力，達(dá)到治療目的。余燕等［6，7］通過(guò)對(duì)門診多名慢性宮頸炎用HIFU治療后的觀察得出結(jié)論，HIFU治療慢性宮頸炎總有效率達(dá)到95%以上，且術(shù)后不良反應(yīng)輕，只有小部分患者出現(xiàn)宮頸出血，量少于月經(jīng)量，未經(jīng)特殊處理持續(xù)2～7 d自止，陰道排液量較其他物理治療方法少，且術(shù)后無(wú)發(fā)生宮頸管粘連的病例。同時(shí)總結(jié)出了，HIFU治療慢性宮頸炎的臨床療效與糜爛程度及糜爛類型有關(guān)，輕中度糜爛的治療效果明顯優(yōu)于重度糜爛，單純型和顆粒型治療效果明顯優(yōu)于乳頭型。

2.3 HIFU治療子宮肌瘤 子宮肌瘤是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)病率可達(dá)20% ～30%。對(duì)于癥狀明顯的子宮肌瘤患者傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)為主，包括肌瘤剔除及子宮切除術(shù)。由于手術(shù)所致的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，近年來(lái)子宮肌瘤的非手術(shù)治療方法越來(lái)越多。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的前期研究表明，HIFU治療能明顯縮小實(shí)體瘤的體積。目前，國(guó)內(nèi)外有較多實(shí)驗(yàn)室研究及臨床應(yīng)用證明，HIFU是無(wú)創(chuàng)性治療子宮肌瘤有效手段［8，9］，它可使病變組織發(fā)生凝固性壞死，且對(duì)周圍組織無(wú)損傷或損傷小。曾風(fēng)飚等［10］通過(guò)對(duì)24例子宮肌瘤患者行HIFU治療的療效觀察及不良反應(yīng)，總結(jié)出，HIFU治療直徑＜5 cm大小的子宮肌瘤有明顯療效，較手術(shù)剔除肌瘤及子宮動(dòng)脈栓塞治療肌瘤術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。術(shù)后隨訪FSH、LH、E2、P，較術(shù)前無(wú)明顯差異。陳文直等［11］對(duì)HIFU治療子宮肌瘤進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示:術(shù)后6個(gè)月肌瘤體積平均縮小59%，84%的患者肌瘤體積縮小50%，92%的患者子宮肌瘤相關(guān)癥狀得到了明顯改善，治療的并發(fā)癥為低熱、輕度下腹痛，國(guó)外報(bào)道有個(gè)別出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚損傷。但是，HIFU治療子宮肌瘤是通過(guò)“刀尖”對(duì)組織進(jìn)行熱切割，如定位不準(zhǔn)確也能對(duì)非計(jì)劃性治療組織造成損傷，所以臨床應(yīng)用中還需要不斷提高超聲、CT、MRI等輔助設(shè)施的定位技術(shù)，避免不必要的損傷。范融等［12］通過(guò)MRI引導(dǎo)下實(shí)施HIFU治療癥狀性子宮肌瘤的前瞻性研究，總結(jié)出MRI引導(dǎo)下HIFU治療比超聲引導(dǎo)下HIFU提升了治療的安全性，一是可以提供盆腹腔連續(xù)實(shí)時(shí)圖像，二是可以準(zhǔn)確檢測(cè)每次治療中組織達(dá)到的溫度。但適合MRI指導(dǎo)下HIFU治療適應(yīng)證狹窄，需要大量樣本來(lái)求證，且治療費(fèi)用高。

2.4 HIFU治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是一組以女性外陰部皮膚瘙癢及色素減退為主要臨床表現(xiàn)的慢性頑固性疾病，病理類型為:鱗狀上皮增生型和硬化苔蘚型。因病因不明，常用的治療方法如藥物、物理、手術(shù)等，效果均不顯著，且治療后大多引起外陰瘢痕攣縮，影響患者的心理及性生活質(zhì)量。各項(xiàng)研究表明，高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)可有效治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變［13］。治療原理是將超聲聚集沉積到真皮層內(nèi)，利用超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等作用，促進(jìn)局部微血管形成，改善微血管和神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況及局部組織生長(zhǎng)環(huán)境，促進(jìn)組織修復(fù)、再生，達(dá)到治療目的，且術(shù)后無(wú)滲出及瘢痕形成。聚焦超聲治療具有以下幾種優(yōu)勢(shì):(1)治療疾病過(guò)程中保留了表皮組織的完整性，無(wú)傷疤及外形改變;(2)操作中劑量容易控制，方法簡(jiǎn)單，安全可靠;(3)治療后局部組織僅有一過(guò)性充血、水腫，術(shù)后恢復(fù)快;(4)一次性治療即能達(dá)到治療目的，療程短，患者易于接受。李晶燕［13］通過(guò)研究證實(shí)，HIFU治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的有效性，得出了治療總有效率達(dá)96.1%，且治療后提高了性生活滿意度。孟戈等［14］研究也發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比，聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變治愈率明顯增高。

2.5 HIFU治療在產(chǎn)科的應(yīng)用 (1)HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠:近年來(lái)，異位妊娠及子宮瘢痕妊娠呈逐漸上升的趨勢(shì)，常用的治療方法多采用藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療適應(yīng)證嚴(yán)格，且治療失敗率較高。手術(shù)會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。有報(bào)道稱，HIFU治療異位妊娠及子宮瘢痕妊娠前景樂(lè)觀［15］，其原理是:在影像學(xué)的引導(dǎo)下將超聲能量作用于孕囊或包塊，瞬間產(chǎn)生高溫，致使胚胎或有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，達(dá)到治療目的。朱劍芳等［15］研究發(fā)現(xiàn)，HIFU可有效治療早期瘢痕妊娠。但臨床研究少，有待于大樣本來(lái)驗(yàn)證療效及治療適應(yīng)證。(2)HIFU治療胎盤植入:胎盤植入分為完全性胎盤植入與不完全性胎盤植入，是指胎盤絨毛侵入子宮肌層。治療方法有根治性子宮切除術(shù)，保守性治療方法有植入病灶局部挖除、子宮動(dòng)脈栓塞、植入胎盤電切術(shù)。于麗等［16］報(bào)道了3例高強(qiáng)度聚焦超聲治療后3 d行清宮術(shù)的胎盤植入病例，均完整刮出植入組織，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。但由于缺乏大樣本的研究，高強(qiáng)度超聲治療胎盤植入可行性還需要進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)與展望

HIFU是一種完全性非侵入性的治療技術(shù)，具有無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)、有效、安全、康復(fù)快等一系列優(yōu)勢(shì)，臨床上對(duì)于子宮肌瘤、慢性宮頸炎、外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變、高危型HPV轉(zhuǎn)陰等治療上顯示了很大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于婦科惡性腫瘤治療，目前無(wú)臨床治療報(bào)道，仍處于實(shí)驗(yàn)室研究階段。國(guó)外學(xué)者在裸鼠子宮肉瘤模型上進(jìn)行試驗(yàn)，最終證實(shí)，HIFU有可能成為治療子宮肉瘤的有效輔助手段。在外陰癌的動(dòng)物試驗(yàn)中，李成志等［17］采用大白兔外陰腫瘤模型進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果表明HIFU治療外陰癌與手術(shù)比較轉(zhuǎn)移率低、存活率高等優(yōu)勢(shì)。隨著影像輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，HIFU安全性及有效性會(huì)進(jìn)一步提高，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣，對(duì)于婦科惡性腫瘤治療，有廣闊的應(yīng)用前景，有待于臨床研究結(jié)果最終證實(shí)。

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