高血壓中醫(yī)辨證與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因子關(guān)系的探討

袁 爽 辛效毅

（新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院34期研究生·830054）

高血壓病(EH)是一種常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是導(dǎo)致人類死亡的常見(jiàn)疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險(xiǎn)因素。

高血壓病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“眩暈”、“頭痛”、“心悸”、“中風(fēng)”等病證范疇。從20世紀(jì)90年代至今，我國(guó)開(kāi)展的高血壓中醫(yī)辨證分型研究從生化、體液、影像、基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等方面，逐步揭示了高血壓的證候本質(zhì)，使高血壓中醫(yī)辨證論治體系更加規(guī)范化和客觀化，大大提高了高血壓辯證施治的準(zhǔn)確性。

茲就近年來(lái)高血壓中醫(yī)證型與頸動(dòng)脈粥樣硬化研究進(jìn)展情況綜述如下：

1 原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[1],收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，分為:(1)肝火亢盛證型:眩暈頭痛,面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。(2)陰虛陽(yáng)亢證型:眩暈頭痛，腰膝酸軟，耳鳴健忘，五心煩熱，心悸失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。(3)陰陽(yáng)兩虛證型：眩暈頭痛，耳鳴如蟬，心悸氣短，腰酸腿軟，夜尿頻多，失眠多夢(mèng)，筋惕肉瞤，畏寒肢冷，舌淡或紅，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弦。(4)痰濕壅盛證型：眩暈頭痛，頭重如裹，胸悶腹脹，心悸失眠，口淡食少，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑。

2 基于臨床經(jīng)驗(yàn)的辨證分型概況

顧月珍等[3]分為4型：①肝陽(yáng)上擾型；②陰虛陽(yáng)亢型；③腎精虧虛型；④痰濁上逆型。黃淑芳等[4]分為8型治療：①肝火上炎型；②痰濕中阻型；③氣滯血瘀型；④陰虛陽(yáng)亢型；⑤肝腎陰虛型；⑥肝郁脾虛型；⑦沖任失調(diào)型；⑧陰陽(yáng)兩虛型。曾垂文[5]分為5型：①肝陽(yáng)上亢型；②陰虛肝熱型；③心腎不交型，④沖任失調(diào)型；⑤經(jīng)絡(luò)瘀滯型。吳煥林等[6]總結(jié)鄧鐵濤教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為高血壓病辨證可分為4型：①肝陽(yáng)上亢型；②肝腎陰虛型；③陰陽(yáng)兩虛型；④氣虛痰濕型。王培興[7]分3為型：①肝郁型；②腎虛型；③五臟俱虛型.符德玉等[8]收集上海市岳陽(yáng)醫(yī)院、龍華醫(yī)院、瑞金醫(yī)院409例原發(fā)性高血壓患者,陰虛陽(yáng)亢型占49.14%,其次為痰濕壅盛(22.49%)、肝火亢盛(22.25%),陰陽(yáng)兩虛型最少(6.11%)，基于經(jīng)驗(yàn)的高血壓辨證分型不一，但綜上所述各醫(yī)家辨證分型中所包含的證候病理因素，虛性病理因素：陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等。實(shí)性病理因素：痰濁、肝火、肝陽(yáng)、血瘀、肝風(fēng)等。

3 辨證分型的影響因素研究

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“因地、因時(shí)、因人”制宜，現(xiàn)在各個(gè)地區(qū)中醫(yī)學(xué)者分型不一，其證型分布也因地域、氣候、環(huán)境、生活習(xí)慣及危險(xiǎn)因素的不同而存在明顯差異。陳廣垠等[9]選擇260例EH患者進(jìn)行辨證分型，用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定患者血漿Hcy濃度，并采集記錄患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腹圍及血脂異常情，260例EH患者中，肝火亢盛證56例，陰虛陽(yáng)亢證77例，痰濕壅盛證73例，陰陽(yáng)兩虛證54例。痰濕壅盛證患者血脂異常發(fā)生率最高；痰濕壅盛證患者體質(zhì)指數(shù)與肝火亢盛證及陰陽(yáng)兩虛證比較偏高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與陰虛陽(yáng)亢證比較無(wú)明顯差異；痰濕壅盛證患者的腹圍與陰虛陽(yáng)亢證及陰陽(yáng)兩虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05)，與肝火亢盛證無(wú)明顯差異。陳榮等[10]研究結(jié)果顯示，肝火亢盛型多為青壯年，陰虛陽(yáng)亢型、痰濕壅盛型中多為中老年，而陰陽(yáng)兩虛型多數(shù)為60歲以上的老年患者，各型高血壓患者的患病年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，肝火亢盛組、痰濕壅盛組中的男性明顯多于女性，陰虛陽(yáng)亢組與陰陽(yáng)兩虛組中的女性顯著多于患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。谷萬(wàn)里等[11]采用多中心、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，選取中國(guó)北、中、南3個(gè)地區(qū)的477原發(fā)性高血壓患者，結(jié)果顯示：以各證型聚類內(nèi)百分比較高者作為代表癥狀，各證型的分布情況為肝陽(yáng)上亢(24.1%)、痰濕壅盛(27.1%)比例較高，心腎氣虛(10.1%)、陰陽(yáng)兩虛(8.4%)、瘀血阻絡(luò)(9.0%)型比例較低，南部患者肝陽(yáng)上亢及瘀血阻絡(luò)型比例大于北部地區(qū)；北部地區(qū)心腎氣虛、陰陽(yáng)兩虛、痰濕壅盛型比例高于南部地區(qū)。方顯明[12]等對(duì)原發(fā)性高血壓病患者中醫(yī)證候類型及其相關(guān)因素進(jìn)行了回顧性調(diào)查，男性患者的主要中醫(yī)證型分別為痰濁中阻、肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢居多；女性患者的主要中醫(yī)證型則分別為痰濁中阻、陰虛陽(yáng)亢、肝陽(yáng)上亢居多。年齡分布60歲以下者或≥60歲者均以痰濁中阻證為主，其次為肝陽(yáng)上亢證或陰虛陽(yáng)亢證尤其是痰濁中阻證，其次為肝陽(yáng)上亢證(肝火亢盛證)和陰虛陽(yáng)亢證，這可能與本地區(qū)氣候炎熱潮濕及吸煙飲酒等不良生活方式有關(guān)。

4 辨證分型與客觀指標(biāo)的研究

4.1 辨證分型與血管內(nèi)皮功能

劉雪玲等[13]采用彩色多普勒超聲檢測(cè)60例高血壓病患者和30名健康人的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD），經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果高血壓各證型組FMD均低于健康對(duì)照組，肝火亢盛組（8例）、陰虛陽(yáng)亢組（28例）FMD均高于陰陽(yáng)兩虛組（10例）及痰濕壅盛組（14例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為FMD可以作為高血壓病中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)。馮寧娜等[14]對(duì)93例患者進(jìn)行血管內(nèi)皮舒張功能檢測(cè)、頸動(dòng)脈超聲檢查及ET、NO檢測(cè)，結(jié)果：氣虛痰濁組MT較其余3組明顯增厚（P＜0.05），充血后血管內(nèi)徑變化百分比與其余猿組相比有顯著性差異（P＜0.01），血漿NO較其他3組顯著減低（P＜0.01）。因此ET、CGRP、SOD、MDA、SODPMDA、NO的變化可作為EH辨證的客觀指標(biāo)之一。

4.2 辨證分型與頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)

張文[15]等對(duì)207例高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及頸動(dòng)脈B超檢查，對(duì)比各證型頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊發(fā)生率的情況。結(jié)果顯示：各證型頸動(dòng)脈IMT比較，依次為痰濕壅盛型＞陰虛陽(yáng)亢型＞陰陽(yáng)兩虛型＞肝火亢盛型，其中痰濕壅盛型與其余3型比較均有顯著性差異(P＜0.01)。痰濕壅盛的斑塊發(fā)生明顯高于其他證型(P＜0.05)。故高血壓患者不同中醫(yī)證型頸動(dòng)脈硬化程度不同，高血壓痰濕壅盛型是頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危證型，從痰論治是中醫(yī)臨床治療高血壓致頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要治則。龔乃娟[16]等對(duì)200例高血壓患者行頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，比較各證型頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊發(fā)生率的情況。結(jié)果顯示：痰濕壅盛型頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊發(fā)生率明顯高于其他證型。因此不同中醫(yī)證型高血壓反映了不同程度的頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)改變，為中藥干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程提供依據(jù)。董梅等[17]用高頻（11．4MHz）彩色多普勒超聲檢測(cè)了130例原發(fā)性高血壓及心腦血管并發(fā)癥患者的頸動(dòng)脈，與37例非高血壓心腦血管病患者作對(duì)照。結(jié)果顯示高血壓各組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊檢出率均高于對(duì)照組，以合并腦血管疾病組內(nèi)中膜厚度高于單純高血壓組。高血壓中醫(yī)證型之間比較，以痰濕壅盛型內(nèi)中膜厚度明顯高于其他證型，斑塊檢出率以陰虛陽(yáng)亢和痰濕壅盛型明顯高于其他證型。因此高血壓是引起頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加的重要因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可作為預(yù)測(cè)心腦血管病存在的參考指標(biāo)。動(dòng)脈硬化的病因病機(jī)與痰、瘀密切相關(guān)。

4.3 辨證分型與動(dòng)脈彈性

唐靖一等[18]通過(guò)選擇健康老年人31例和老年高血壓患者83例。使用DO2020動(dòng)脈功能測(cè)定儀檢測(cè)動(dòng)脈彈性指數(shù)C1和C2，比較不同中醫(yī)證型老年高血壓患者動(dòng)脈彈性的差異。結(jié)果顯示C1值正常對(duì)照組與痰濕壅盛組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），痰濕壅盛組與肝腎陰虛組、陰陽(yáng)兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05）；C2值正常對(duì)照組與痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽(yáng)兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05），痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽(yáng)兩虛組比較有顯著性差異（P＜0.05）。進(jìn)行脈壓與動(dòng)脈彈性的簡(jiǎn)單相關(guān)分析，結(jié)果表明痰濕壅盛組脈壓與動(dòng)脈彈性相關(guān)性并不顯著（C1:r=-0.127,P=0.389C2:r=-0.198,P=0.201,而陰陽(yáng)兩虛組脈壓與動(dòng)脈彈性指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（C1:r=-0.712,P＜0.05,C2:r=-0.412,P＜0.05）。因此老年高血壓患者大動(dòng)脈和小動(dòng)脈彈性均有明顯減退，不同證型老年高血壓患者動(dòng)脈彈性存在顯著性差異。王英杰等[19]以脈壓、動(dòng)脈彈性指數(shù)C1和C2,頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度對(duì)血管重構(gòu)進(jìn)行評(píng)估；同時(shí)測(cè)定胰島素抵抗指數(shù)、炎性高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)。結(jié)果顯示肝陽(yáng)上亢組發(fā)病年齡較小,病程較短；痰濕壅盛組體重指數(shù)(BMI)、hsCRP數(shù)值明顯增高；校正年齡、病程后,痰濕壅盛組、肝腎陰虛組與陰陽(yáng)兩虛組C1和C2下降較明顯,在痰濕壅盛組以hsCRP為因變量,脈壓、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、BMI、病程為自變量,逐步回歸分析,BMI、HOMA-IR進(jìn)入方程與hsCRP獨(dú)立相關(guān)。因此中醫(yī)的肝腎虧虛和痰、濕可能共同參與了血管重構(gòu),在臨床上可以通過(guò)中醫(yī)證候群來(lái)判定血管重構(gòu)的情況,并初步判斷血管重構(gòu)的相關(guān)因素。朱偉等[20]采用HDICV ProfilorDO-2020無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈功能檢測(cè)儀(美國(guó)HDI公司)對(duì)342例高血壓病患者進(jìn)行大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)(C1,C2)測(cè)定,同時(shí)采集病史,查體及作有關(guān)血生化指標(biāo)。結(jié)果與肝火上炎組、痰濕壅盛組比較,陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛組的C1,C2均明顯降低(P＜0.05)。因此動(dòng)脈彈性檢查可為高血壓病患者病情判斷,辨證論治提供客觀證據(jù),對(duì)中醫(yī)臨床辨證分型有一定價(jià)值。

4.4 辨證分型與細(xì)胞因子指標(biāo)

張臣等[21]將高血壓患者120例按中醫(yī)辨證分為肝陽(yáng)上亢型(30例)、陰虛陽(yáng)亢型(42例)、肝腎陰虛型(26例)、陰陽(yáng)兩虛型(22例)和正常血壓對(duì)照組(20例)。分別檢測(cè)各組血漿內(nèi)皮素濃度及監(jiān)測(cè)血壓并分析各組之間的變化。結(jié)果顯示:高血壓患者各中醫(yī)證型組血漿內(nèi)皮素值及血壓較正常對(duì)照組明顯增高。變化規(guī)律:陰陽(yáng)兩虛型＞肝腎陰虛型＞陰虛陽(yáng)亢型＞肝陽(yáng)上亢型＞正常對(duì)照組。因此血漿內(nèi)皮素及血壓可作為高血壓中醫(yī)辨證分型的客觀化指標(biāo)。黃源鵬等[22]對(duì)83例不同中醫(yī)證型2級(jí)高血壓患者血漿ET、AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a的含量，并與30名健康者作對(duì)照比較。結(jié)果顯示肝火亢盛組、血瘀組ET水平顯著升高，實(shí)證組、血瘀組AngⅡ、TXB2、6－K－PGF1a比值顯著升高，虛證組6－KPGF1a水平顯著降低。因此血漿ET、AngⅡ、TXA2、PGI2可作為2級(jí)高血壓辯證分型及判斷病情輕重的客觀指標(biāo)。

4.5 辨證分型與分子生物學(xué)指標(biāo)

孟云輝等[23]將50例高血壓患者分為陰虛陽(yáng)亢型組，痰濕壅盛型組,每組各25例，另選25健康體檢者為正常對(duì)照組。分離各組外周血淋巴細(xì)胞，采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法(reverse transcriptionpolymerase chain reaction,RT-PCR)檢測(cè)各組PPAR-γmRNA表達(dá)，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度。研究結(jié)果顯示：與正常對(duì)照組比較,兩組患者PPAR-γmRNA均表達(dá)下調(diào)，且頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚(P＜0.05)。與陰虛陽(yáng)亢型組比較，痰濕壅盛型組PPAR-γmRNA表達(dá)下調(diào)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚明顯(P＜0.05)。因此淋巴細(xì)胞PPAR-γmRNA表達(dá)可能與高血壓頸動(dòng)脈重塑相關(guān)。周春剛等[24]用多聚酶鏈聚合反應(yīng)(PCR)和限制性內(nèi)切酶片段長(zhǎng)度多態(tài)性法(RFLP)檢測(cè)290例住院原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension, EH)患者基因多態(tài)性，高血壓中醫(yī)證型與CYP11B2 C-344T基因多態(tài)性相關(guān)分析用卡方(χ2)檢驗(yàn)。研究結(jié)果顯示EH中醫(yī)證候各組及對(duì)照組基因型頻率和等位基因頻率均符合Hardy-Weinberg平衡定律，高血壓中醫(yī)證候組間CYP11B2C-344T基因型TT、TC、CC分布無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，TC+CC基因型組合頻率陰陽(yáng)兩虛＞陰虛陽(yáng)亢＞痰濕壅盛＞肝火亢盛,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此CYP11B2C-344T多態(tài)性與原發(fā)性高血壓中醫(yī)證型可能無(wú)相關(guān)性。

5 問(wèn)題與展望

（1）目前高血壓病的中醫(yī)辨證分型不一，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但總體來(lái)說(shuō)，急進(jìn)期是以肝風(fēng)、肝火、肝陽(yáng)為主；慢性期以肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛為主；而痰濁、瘀血?jiǎng)t貫穿于整個(gè)過(guò)程之中。只有建立起全國(guó)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，才能提高中醫(yī)辨證的科學(xué)性和針對(duì)性。

（2）中醫(yī)對(duì)高血壓病的主要.辨證虛、痰、瘀及轉(zhuǎn)化關(guān)系，在遺傳及基因調(diào)控角度研究不多。近年來(lái)國(guó)內(nèi)建立了許多高血壓動(dòng)物模型，如陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛及實(shí)火動(dòng)物模型，但至今還未找到這些證的特異性指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)研究與臨床仍有較大差距。

（3）尚缺乏大規(guī)模、大樣本的高血壓中醫(yī)證型流行病調(diào)查研究，應(yīng)采取大規(guī)模的省、市協(xié)作進(jìn)行更高水平的研究，統(tǒng)一設(shè)備，統(tǒng)一試劑，統(tǒng)一方法，使指標(biāo)的穩(wěn)定性和可信性提高，這樣對(duì)高血壓病的證型本質(zhì)才有較深人的認(rèn)識(shí)，才能找出中醫(yī)治療高血壓的新路。

（4）針對(duì)證型本質(zhì)的研究，往往是某一階段的靜態(tài)病理改變，缺乏在一段時(shí)間內(nèi)特異性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察。因而缺乏對(duì)證型的時(shí)間演變及其本質(zhì)內(nèi)涵的深入研究。

（5）通過(guò)清晰的證候要素表達(dá)與應(yīng)證組合規(guī)律的尋找，建立以證候要素和應(yīng)證組合為核心的、多維多階的辨證方法新體系。按照循證醫(yī)學(xué)的要求，以證候要素和應(yīng)證組合理論為指導(dǎo)，采用大樣本、多中心的臨床調(diào)查研究與專家經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)總結(jié)相結(jié)合的方法，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)和計(jì)量手段，進(jìn)而使辨證分型的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，將是高血壓中醫(yī)辨證分型的目標(biāo)和方向。

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