《金匱要略》溫法研究

藍(lán)忠仁 林峻生

（北京天承金象中醫(yī)診所，北京 100045）

《金匱要略》是東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，也是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述診治雜病的著作，其中包括內(nèi)科、外傷科及婦產(chǎn)科等疾病，共22篇?！督饏T要略》以整體觀念為指導(dǎo)思想，以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，建立了以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的雜病診療體系，創(chuàng)制了應(yīng)用廣泛、配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效顯著的雜病治療經(jīng)方。在治療上以汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法為用藥的依據(jù)，奠定了治療雜病的理論基礎(chǔ)，其中溫法在《金匱要略》中占了很大的比重。根據(jù)我們的學(xué)習(xí)體會(huì)及臨床實(shí)踐，現(xiàn)將其中溫法的運(yùn)用概括歸納如下。

1 解表溫里

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》:“寒癥腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵擋烏頭桂枝湯主之?！闭撌隽死锖嬗斜碜C的論治。病機(jī)為衛(wèi)外陽(yáng)氣不足，表里俱寒，故見(jiàn)腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛。烏頭桂枝湯中以大烏頭煎起沉寒以緩急痛，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以散表寒，共達(dá)雙解表里寒邪之功。

2 溫中降逆

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。”由于中焦陽(yáng)虛，運(yùn)化功能失司，以致痰濕內(nèi)阻，脾胃升降功能失調(diào)，而致寒飲隨氣上逆，形成以嘔吐為主的病癥。治宜溫中降逆止嘔。小半夏湯中半夏辛溫，滌痰化飲，降逆止嘔，為治飲病的要藥;生姜辛散，溫中降逆，消散寒飲，又能抑制半夏之悍性。半夏與生姜相伍，具有很好的降逆止嘔作用。

3 溫陽(yáng)祛濕

《金匱要略·痙濕暍病脈證治》:“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜。”寒之與濕，同為陰邪，濕有內(nèi)濕、外濕之別。寒性收引，濕邪重濁，凡風(fēng)寒濕邪留于肌表，當(dāng)溫開(kāi)微汗以祛邪。麻黃湯本為外感風(fēng)寒表實(shí)無(wú)汗而設(shè)，恐其過(guò)汗，反而傷正而濕邪不解，故加白術(shù)一味，使麻黃得白術(shù)，雖發(fā)汗而不太過(guò);白術(shù)得麻黃行表里之濕，使寒濕之邪隨微汗而解。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”本病為寒濕之邪著于腰部，故以溫中散寒、健脾除濕之甘姜苓術(shù)湯治之，其為表里陽(yáng)氣皆虛、風(fēng)濕俱盛常用之方，也是取其能助陽(yáng)溫經(jīng)、散風(fēng)祛濕之功。

4 溫經(jīng)散寒

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》:“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！闭撌隽撕疂駳v節(jié)的證治。寒性收引凝滯，故寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)，可致氣血運(yùn)行阻滯而關(guān)節(jié)疼痛劇烈，屈伸活動(dòng)不利。治宜溫經(jīng)散寒，除濕宣痹。烏頭湯中以大辛大熱之川烏頭溫經(jīng)散寒，除濕止痛;麻黃宣散透表，以祛寒濕;赤芍藥宣痹行血，并配甘草以緩急止痛;黃芪益氣固衛(wèi)，助麻黃、川烏頭溫經(jīng)止痛，亦制麻黃過(guò)散之性;蜂蜜甘緩，以解川烏頭之毒。諸藥配伍，使寒濕去而陽(yáng)氣宣通，關(guān)節(jié)疼痛解除而屈伸自如。

5 溫經(jīng)通脈

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“問(wèn)曰:婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也?師日:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！闭撌隽藡D人沖任虛寒兼由瘀血所致崩漏的證治，病機(jī)為沖任虛寒兼由瘀血所引起，故當(dāng)用溫經(jīng)的方法，使瘀血得溫而行。治宜溫養(yǎng)血脈。溫經(jīng)湯中吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒暖宮;阿膠、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、牡丹皮養(yǎng)血和營(yíng)祛瘀;麥門冬、半夏潤(rùn)燥降逆;甘草、人參補(bǔ)益中氣。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血祛瘀、扶正祛邪之功。

6 溫經(jīng)止血

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“婦人經(jīng)陷，漏下黑不解，膠姜湯主之?！北緱l指出婦人經(jīng)陷的證治。漏下不止，其色黑者，屬?zèng)_任虛寒，不能攝血所致之證。用膠姜湯治療以溫經(jīng)止血，阿膠養(yǎng)血平肝，祛瘀生新;生姜散寒升氣。使陷者舉之，郁者散之，傷者補(bǔ)之，其癥自愈。亦寓“陷者舉之，郁者散之”之意。

7 溫中散寒

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》:“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！北緱l的病機(jī)為脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。治宜補(bǔ)中益氣，溫中散寒。方中用干姜、花椒以溫中散寒;人參補(bǔ)益脾胃，扶助正氣。

《金匱要略·奔豚氣病脈證治》:“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！北緱l論述因誤汗后陽(yáng)虛寒逆奔豚的證治，其病機(jī)有關(guān)心腎兩經(jīng)，當(dāng)內(nèi)外并治，外用灸法，溫中散寒，內(nèi)服桂枝加桂湯，調(diào)和陰陽(yáng)，平?jīng)_降逆。桂枝加桂湯中比桂枝湯中多加二兩桂枝，取其溫性以振奮心陽(yáng)，降逆平?jīng)_。

8 溫中補(bǔ)虛

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄疤搫诶锛保T不足，黃芪建中湯主之。”前條以脘腹里急疼痛為主，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，后條為氣血陰陽(yáng)俱不足，表現(xiàn)腹中拘急，用小建中湯加黃芪補(bǔ)中益氣以緩急迫，溫中補(bǔ)虛。正如清·尤在涇在《金匱要略心典》所說(shuō):“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長(zhǎng)也?！?/p>

9 溫中止血

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀脈證治》:“吐血不止者，柏葉湯主之?！薄跋卵?，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！鼻皸l論述了吐血屬于虛寒的治法。病機(jī)為中焦虛寒，血不歸經(jīng)而致吐血日久不愈。柏葉湯方中取其柏葉之清降，折其瘀上之勢(shì)而又能收斂以止血;干姜、艾葉溫陽(yáng)守中，使中陽(yáng)振奮而能攝血，再用馬通汁導(dǎo)血下行。四藥合用，共奏溫中止血之效。清·張璐《張氏醫(yī)通》:“血逆不止，當(dāng)責(zé)之于火旺。故用柏葉治其旺氣;即兼姜、艾之辛溫散結(jié)，使無(wú)留滯之患;更加馬通導(dǎo)之下行。非近世專用柏葉、棕灰、血余之屬可比?！焙髼l論述了血虛便血的證治病機(jī)為中焦脾氣虛寒，氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)而血下行所致，治宜溫脾攝血。黃土湯方中灶心黃土，溫中澀腸止血;配以附子、白術(shù)溫陽(yáng)健脾以攝血，共達(dá)溫中止血之目的。

10 溫補(bǔ)血脈

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》:“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》:“產(chǎn)后腹中疞痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之;并治腹中寒疝，虛勞不足?！鄙?條論述了血虛寒盛所致的腹痛證治，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的方法。血虛夾寒，故發(fā)生腹痛，且具有腹部綿綿作痛、喜溫喜按的特點(diǎn)。當(dāng)歸生姜羊肉湯妙用羊肉，取其血肉有情之品，可大補(bǔ)氣血，散寒止痛;當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛;生姜溫中散寒。全方共奏補(bǔ)虛養(yǎng)血、散寒止痛之功。體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中“形不足者，溫之以氣;精不足者，補(bǔ)之以味”之旨。

11 溫化痰濕

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！闭撌隽酥委熖碉嫴〉拇蠓?。溫藥是指藥性溫?zé)岬乃帯ｏ嫗殛幮?，遇寒則聚，遇陽(yáng)則行，得溫則化。同時(shí)陰邪最易傷人陽(yáng)氣，陽(yáng)被傷則寒飲難以運(yùn)行。反之，陽(yáng)氣不虛，溫運(yùn)正常，飲亦自除。所以，治療痰飲需借助于溫藥以振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道。如中陽(yáng)不運(yùn)，水飲內(nèi)停，其本在脾，故以苓桂術(shù)甘湯健脾利水化飲;如寒飲郁肺，以致肺氣不宣，而出現(xiàn)上逆咳喘、痰鳴如水雞聲等證候，以散寒宣肺、化痰降逆之射干麻黃湯主之。

12 溫腎助陽(yáng)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！闭撌隽四I陽(yáng)不足的虛勞證治。腰為腎之外府，腎陽(yáng)虛則腰痛，腎氣不足，則膀胱氣化不利，故少腹拘急，小便不利，用八味腎氣丸溫腎助陽(yáng)。

13 回陽(yáng)救逆

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之。”論述了虛寒性嘔吐并見(jiàn)陰盛格陽(yáng)的證治。嘔而脈弱，是胃氣已虛，吐則津傷，當(dāng)小便少，今反復(fù)利，是胃所虛，下元不固。若更見(jiàn)厥而微熱，則為陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，治宜四逆湯急救回陽(yáng)。若見(jiàn)手足逆冷而厥者，則表里陰陽(yáng)之氣不相接，故為難治，四逆湯主之。生附子壯火回陽(yáng)以治厥;干姜溫脾暖胃以治嘔;甘草安中調(diào)上下以治內(nèi)外也。

14 溫下腑實(shí)

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》:“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”論述了寒實(shí)內(nèi)結(jié)的腹?jié)M痛證治。本病的主證是脅下偏痛，發(fā)熱，脈緊，治宜溫里攻下。大黃附子湯方中以大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒止痛并治大黃寒涼之性，三藥相合，溫通大便而瀉內(nèi)結(jié)寒實(shí)，是溫下劑的代表方。

小結(jié)溫法是《金匱要略》中最具特色的治療方法之一，是通過(guò)溫里、祛寒及回陽(yáng)等方法達(dá)到寒去陽(yáng)復(fù)目的的治療大法?！督饏T要略》也影響后世醫(yī)家對(duì)溫法的重視和拓展，使中醫(yī)典籍中涉及溫法的論述俯拾皆是。因此，對(duì)于我們現(xiàn)代醫(yī)家也應(yīng)該重新整理和認(rèn)識(shí)溫法的重要性，為現(xiàn)代中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻(xiàn)。

（本文編輯:石康）