早產兒腦損傷早期診斷指標臨床應用進展

吳惠文

(澄邁縣婦幼保健院，海南 澄邁 571900)

早產兒腦損傷早期診斷指標臨床應用進展

吳惠文

(澄邁縣婦幼保健院，海南 澄邁 571900)

早產兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因，存活早產兒存在智力及神經發(fā)育異常，表現(xiàn)為腦癱、認知障礙及視聽覺受損等。早期確診早產兒腦損傷并采取積極干預措施，是降低致殘率、改善預后的關鍵。本文對當前國內外用于早產兒腦損傷早期診斷指標的臨床應用進展進行了綜述。

早產兒腦損傷；早期診斷指標；臨床應用

早產兒腦損傷是引起新生兒早期死亡的重要原因，包括腦室周圍白質軟化(PVL)、腦室周圍-腦室內出血(IVH)及出血后腦積水等，以PVL及IVH發(fā)病率最高。由于神經細胞發(fā)育不成熟，且多伴有缺氧、窒息、顱內出血及產傷等因素，10.0%～20.0%的存活早產兒存在智力及神經發(fā)育異常[1]，如腦癱、視聽覺受損及認知障礙等，且隨著月齡的增長神經發(fā)育障礙表現(xiàn)越明顯。早期確診早產兒腦損傷并采取干預措施，是降低致殘率、改善預后的關鍵，本文對當前國內外用于早產兒腦損傷早期診斷指標的臨床應用進展綜述如下：

1 影像學診斷指標

1.1 顱腦B超(US)早產兒腦室室管膜下的胚胎生發(fā)層基質由于血管很細薄，很脆弱容易破裂和出血，特別是搬動患兒時導致其體位改變，常會引起患兒腦血流動力學的變化及腦血流自動調節(jié)功能異常，加重腦損傷，故早產兒出生后早期不宜搬運。US具有無輻射、對顱腦中央部位分辨率高、價格低廉且方便床邊檢查的優(yōu)點，成為早產兒腦損傷首選的診斷檢查方法，尤其適合不宜搬動的危重患兒[2]。以患兒囟門為透聲窗，US可清晰顯示腦內結構，更容易發(fā)現(xiàn)腦顱內、生發(fā)層基質等部位出血及出血后腦積水，但早期無囊變的PVL等其他顱內病變顯示不良，囟門已閉的早產兒不適合US檢查。超聲儀器性能的不斷提高及超聲檢查技術的逐步精確，尤其是高分辨力超聲及多普勒超聲的應用，可清晰顯示腦實質、腦室及各種腔隙結構變化，對新生兒顱腦疾病的早期診斷具有重要的臨床意義[3]。早產兒顱內出血50%發(fā)生于出生后24 h內，80%～90%發(fā)生于出生后72 h內。因此有學者建議，對所有早產兒特別是伴有窒息史及胎齡＜34周的患兒，應于出生后早期常規(guī)行床邊US檢查，以及時篩查出無癥狀腦損傷患兒，以便及時進行干預。

1.2 顱腦CT顱腦CT可準確直觀顯示顱內出血、腦組織壞死以及腦出血等顱腦病變，準確對出血部位定位，精確顯示腦缺氧缺血性損傷的范圍及部位，具有早期、快速、準確及可重復操作的優(yōu)點。顱腦CT廣泛用于新生兒早期腦損傷的診斷及隨訪評估，但其不足會產生輻射、無法對早期無囊變的PVL做出準確的診斷。顱腦CT可對腦出血、腦皮質發(fā)育異常及顱腦畸形做出準確診斷，尤其是對PVL終末期特異性較高，因此顱腦CT可用于圍產期有窒息史的早產兒腦損傷的首要檢查手段。顱腦CT對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的診斷及評估預后有重要意義，有利于發(fā)現(xiàn)顱內出血的部位及病變程度，有利于及時治療以改善預后[4]。但李長泓等[5]通過對HIE早產兒進行顱腦CT動態(tài)檢查，認為僅通過患兒發(fā)病早中期的顱腦CT不易確定HIE的病變程度及預后，出生1個月后再行顱腦CT對病變程度進行評價更有價值，可見顱腦CT對HIE臨床分度的判斷欠缺精準性，但顱腦CT對新生兒窒息顱內損傷的診斷與判斷預后具有重要意義。

1.3 顱腦MRI顱腦磁共振成像(MRI)是利用原子核在磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號，呈現(xiàn)人體信息的影像技術，具有較高的空間分辨力、對微觀組織結構的變化具有高敏感度、較好的組織對比度、無輻射以及多方位斷層成像的優(yōu)點。MRI其定量技術對于診斷顱腦不同程度的病理損傷的精準性，及對評估顱內能量代謝的客觀性，相比較其他影像技術MRI在診斷新生兒腦損傷方面更具應用前景[6]。常規(guī)MRI能明確HIE病灶的部位、病變范圍以及與病灶發(fā)生部位周圍組織結構的關系，但對于新鮮出血灶敏感性差者，出血72 h內不宜行顱腦MRI檢查。彌散加權成像(DWI)能及時顯示腦細胞內水分子的運動形式，適用于檢查HIE，在新生兒缺氧缺血發(fā)生6 h內即可顯示高信號，以出生后數(shù)小時至1周為最佳時間。DWI所示高信號代表的細胞毒性水腫病理性改變多為不可逆性，患兒多遺留不同程度的神經發(fā)育障礙，對診斷及判斷預后有重要臨床價值[7]。DWI比常規(guī)MRI能更早地顯示早產兒腦白質損傷[8]。氫質子磁共振頻譜(MRS)可從定量的角度顯示腦顱內代謝物水平的生化指標，對判斷HIE所致的神經元受損及能量代謝障礙具有重要價值。MRI對終末期PVL顯示最佳，可很好地顯示顱腦CT不能發(fā)現(xiàn)的髓鞘形成及膠質增生等異常變化[9]。MRI的缺點是機器噪音大，費用昂貴，無法進行床邊檢查。

2 生化診斷指標

2.1 細胞因子早產兒腦損傷常伴有感染及炎癥反應，損傷部位的內皮細胞、神經膠質細胞被激活而大量釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細胞介素(IL)等細胞因子。研究發(fā)現(xiàn)接近90%的PVL早產兒中腦損傷早期TNF-α、IL-6及IL-1β明顯增加，它們能夠由多種神經細胞，如神經元、小神經膠質細胞和星形膠質細胞分泌。國外亦有資料表明，PVL早產兒無論有無感染史其局部細胞因子含量均增加，伴有嚴重感染的患兒細胞因子含量則顯著增加。

2.2 鐵代謝鐵離子在胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育成熟過程中非常重要，胎兒宮內缺氧時鐵離子從蛋白中大量釋放導致神經元受損，國外亦有研究發(fā)現(xiàn)，大腦的軸突運鐵會由于人體缺氧窒息而受到干擾，致使鐵離子堆積于腦白質中。血清中處于未結合狀態(tài)的鐵離子是促進早期大腦發(fā)育的標志[10]，具有100%的靈敏度及特異性，早產兒出生時其血液中的游離鐵離子含量及臍血中有核紅細胞的明顯增加，均可預示患兒宮內發(fā)生神經受損[11]，可判斷為患兒出生前即存在導致腦損傷的致病因素。

2.3 氨基酸當大腦處于缺血缺氧或腦外傷等狀態(tài)時，谷氨酸、天門冬氨酸等興奮性氨基酸在腦脊液中的含量增加，細胞外谷氨酸及其受體含量增加，提示有大量的缺血缺氧性腦細胞凋亡，考慮為造成神經元受損的重要環(huán)節(jié)[12]，同時，腦內蛋白質合成障礙，腦內營養(yǎng)所需氨基酸進一步減少，使腦損傷加重。MRS可用于檢測肌酐、膽堿、乳酸及乙酰天門冬氨酸等以反映腦代謝狀態(tài)，研究表明，當乳酸含量升高、乙酰天門冬氨酸含量下降時，患兒多預后不佳。

2.4 蛋白質S-100蛋白含量的是中樞神經系統(tǒng)狀態(tài)的特異性標志物，反映神經膠質細胞的狀態(tài)，根據(jù)其含量可反映神經系統(tǒng)受損程度及范圍。研究表明，對有圍生期窒息史及伴腦白質受損的早產兒連續(xù)監(jiān)測其S-100水平，結果發(fā)現(xiàn)，患兒出生后24 h、7 d、21 d的S-100含量較健康新生兒明顯增加[13]。髓鞘堿性蛋白(MBP)是存在中樞神經系統(tǒng)中由周圍神經系統(tǒng)雪旺細胞與少突細胞合成的一類特殊蛋白，其含量增加可特異性反映急性腦實質受損，而存在于大腦神經元及神經內分泌細胞的神經元特異性烯醇化酶則是神經元受損的重要標志物[14]，其含量增加提示預后不良。

3 行為檢查診斷指標

3.1 新生兒行為神經檢查新生兒行為神經檢查法(NBNA)是基于Brazelton及Amieltison兩種檢測方法的優(yōu)點上建立的一種神經運動檢測方法，共包括20個項目，可綜合反映新生兒的大腦功能發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)早期腦損傷引起的神經系統(tǒng)發(fā)育異常[15]。但該方法主要適用于足月新生兒，如需用于早產兒檢查，應當糾正胎齡至滿40周后使用。

3.2 早產兒行為評估早產兒行為評估是評估新生兒行為的一種評分方法，適用于對早產兒及低體重兒的診斷，評估時間從出生至生后30 d，內容包括注意力、運動、自主以及自我調節(jié)等情況進行綜合評價[16]。由于該方法評估過程繁瑣，結果分析難度較大，故目前尚未獲得推廣。

綜上所述，當前國內外用于診斷早產兒腦損傷的診斷指標主要包括影像學檢查指標、生化診斷指標以及行為檢查指標等，臨床應用應結合早產兒的具體情況，合理選擇檢查方法，以盡早確診，有助于改善患兒預后。

[1]封志純,李麗華,孔祥永,等.晚期早產兒的臨床特點及神經發(fā)育異常的風險[J].臨床兒科雜志,2011,29(2):199-200.

[2]周大昕,李芳榮,宋凌云,等.二維超聲聯(lián)合彩色多普勒對新生兒顱內病變的臨床應用與頭顱CT的對照研究[J].黑龍江醫(yī)藥, 2009,33(1):21-23.

[3]林淑蓮,卜秋強,冼云開.顱腦超聲在新生兒顱腦疾病的應用價值[J].中國實用雜志,2012,2(27):98-99.

[4]張建云,鄭貴云,謝放勤,等.頭顱CT在新生兒窒息腦損傷的診斷價值[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008,16(10):92-93.

[5]李長泓,程天立.新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的CT表現(xiàn)與預后關系探討[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學,2009,18(5):314-315.

[6]陳惠金.美國神經學會新生兒神經影像指南[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(2):157-160.

[7]穆靚,楊健,魚博浪,等.磁共振彌散加權及張量技術在新生兒缺血缺氧性腦病中的應用[J].磁共振成像,2010,1(1):60-64.

[8]周曉麗,潘家華.核磁共振成像早期診斷對早產兒腦損傷的臨床研究[J].安徽醫(yī)學,2013,34(9):2300-2302.

[9]林奕浩,林少毓,廖耿輝,等.33例腦白質損傷的臨床及MRI特征分析[J].當代醫(yī)學,2009,8(15):259-260.

[10]劉光輝.早產兒常見腦損傷的相關因素研究[D].安徽醫(yī)科大學, 2009.

[11]孫陽,楊茵.早產兒腦損傷的早期診斷與治療損傷[J].福建省立醫(yī)院,2005,21(11):655-657.

[12]王曉煜.谷氨酸及其NMDA受體在新生兒缺氧缺血性腦損傷的IHMRS研究[D].中國醫(yī)科大學,2010.

[13]李華君.S100B蛋白與早產兒腦損傷關系的研究[D].上海交通大學,2008.

[14]史君然.血清神經元特異性烯醇化媚、S100B蛋白水平早期評價[D].河北醫(yī)科大學,2008.

[15]張曉燕,蘆紅茹,宋紅霞,等.20項新生兒行為神經測定評分法對早產兒腦發(fā)育及腦損傷的評價[J].中國兒童保健雜志,2010,18 (2):159-162.

[16]段璐琦,朱長連.早產兒腦損傷預后及早期評估[J].河南醫(yī)學研究,2012,21(2):244-246.

R722

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1003—6350（2014）17—2573—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1004

2014-04-18)

吳惠文。E-mail：sophiakind@qq.com