雙側側腦室外引流聯(lián)合尿激酶沖洗治療腦室內出血療效分析

徐廷偉

(襄陽市中心醫(yī)院神經外科，湖北 襄陽 441000)

腦室內出血是指由非外傷因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，占自發(fā)性腦出血的20%～60%[1]。本病自然病程預后差，幸存者致殘率高，既往內科保守治療病死率高達31.6%～76.6%，多表現(xiàn)為較嚴重的神經功能缺損及智力障礙[2]。腦室內注射尿激酶可明顯加快血凝塊的溶解清除，改善患者預后，目前常用的有尿激酶和重組型纖溶酶原激活劑。本研究采用雙側側腦室外引流聯(lián)合尿激酶溶液沖洗治療腦室內出血60例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年2月至2013年8月于襄陽市中心醫(yī)院神經外科治療的腦室內出血患者120例。納入標準: ①頭顱CT提示腦室出血或腦實質內出血破入腦室；②Graeb評分≥5分；③年齡≤70歲；④無重要臟器的嚴重器質性病變；⑤無其他出血性疾??；⑥無腦動脈瘤或腦血管畸形。排除標準:①Graeb評分<5分，暫給予內科保守治療；②有其他臟器嚴重器質性病變的患者，腦室外引流術可能加快患者死亡；③年齡>70歲；④有其他出血性疾病患者。上述患者依據(jù)治療方法不同分為對照組和治療組各60例，兩組患者在年齡、性別、體質量、病程、Graeb評分、格拉斯哥昏迷評分、日常生活活動(activity++of daily living，ADL)分級標準、既往腦卒中病史、既往慢性病史等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。本試驗經過我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2治療方法 全部患者入院后均常規(guī)給予甘露醇、呋塞米脫水降低顱內壓力，硝酸甘油持續(xù)輸液泵泵入控制血壓，并保持呼吸道通暢，必要時上呼吸機。對照組：僅行雙側側腦室外引流術，局麻或全麻下，采用側腦室額角穿刺，穿刺點為前額發(fā)跡上2.5 cm，矢狀線旁開2.5 cm，穿刺方向對準雙側外耳道連線中點，穿刺進針5～6 cm，入腦室后置入內徑4 mm硅膠管，外接無菌引流瓶，水平位引流腦脊液，待外界壓力與腦室壓力平衡，無腦脊液從雙側腦室引流管流出后，從一側硅膠管注入生理鹽水，并從對側引流管流出，直至引流出的腦脊液澄清透明。腦脊液引流3～5 d后，夾閉雙側引流管觀察1 d，若患者病情穩(wěn)定無特殊變化可拔管。如引流出的腦脊液已澄清，但顱內壓仍較高或腦脊液引流量仍較多，可行腦室腹腔腦脊液分流術。治療組：前期穿刺及生理鹽水沖洗同對照組，待引流出的腦脊液澄清后，將尿激酶20萬U溶于生理鹽水20～30 mL，從一側引流管注入，待觀察到對側引流管有液體流出后，夾閉雙側引流管1 h后再開放，引流管重新開放后若引流不通暢，可適當給予負壓抽吸。注意將尿激酶溶液注入硅膠管過程中，如遇到較大阻力，應改從對側注入。術后第1日，再次給予尿激酶5萬U溶于生理鹽水20～30 mL從一側引流管注入，夾閉雙側引流管2 h后再放開，放開3 h后，再從對側注入相同劑量尿激酶溶液1次。之后處理同對照組。全部患者恢復過程中均行高壓氧治療，術后均常規(guī)給予抗炎治療。

1.3療效評定標準 采用ADL分級標準評價術后功能恢復，ADL分級標準[3]：ADL1能完全進行日常生活活動；ADL2能部分進行日常生活活動；ADL3為生活需人幫助但可扶杖行走；ADL4為臥床不起，但意識清醒；ADL5為植物人狀。ADL1～ADL3為治療有效。術后3、7、14、21 d復查頭顱CT，根據(jù)軸位CT掃描結果判斷腦室內出血消散時間。

表1 兩組腦室內出血患者一般資料的比較

a為t值，余為χ2值; ADL:日常生活活動

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.093，P=0.043)；治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.125，P=0.013)(表2)。

表2 兩組腦室內出血患者臨床療效的比較 [例(%)]

ADL:日常生活活動

2.2兩組患者腦室內出血消散情況的比較 治療組患者中腦室內出血消散時間≤7 d的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.997，P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者腦室內出血消散情況比較 [例(%)]

死亡病例未統(tǒng)計在內

2.3兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 治療組遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組顱內感染、肺部感染、消化道出血、電解質紊亂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組腦室內出血患者術后 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 [例(%)]

3 討 論

腦室內出血分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性腦室內出血為脈絡叢血管或室管膜下血管出血引起，繼發(fā)性則為腦實質出血，血腫破入腦室所致。血液成分引起的腦膜刺激征，腦室內血栓形成導致的腦脊液循環(huán)阻塞從而引發(fā)顱內高壓癥狀，以及腦實質出血導致的腦組織壞死、受壓引起的神經功能障礙為腦室內出血的主要臨床表現(xiàn)。其中，腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內高壓及下丘腦受損導致的多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因[4-6]。腦室內出血內科保守治療病死率高達80%～100%[5]。目前多數(shù)報道認為[7-10]，腦室內出血病情穩(wěn)定后應盡早行側腦室外引流術，可顯著提高患者生存率。而大量的臨床研究認為[11,12]，雙側側腦室外引流術較單側外引流術更加優(yōu)越，能更加有效地引流血性腦脊液，方便對腦室進行沖洗，進一步提高生存率。目前認為腦室內血凝塊的占位效應是導致腦室內出血急性期腦積水及腦室擴張的主要原因。腦室內血凝塊雖可自行溶解，但一般需要3周時間[13]。這3周內如血凝塊阻塞室間孔、中腦導水管導致腦脊液的循環(huán)不暢，可加重顱內高壓，并引起顱內感染等嚴重并發(fā)癥，威脅患者生命。尿激酶為有效的纖溶酶原激活物，目前廣泛用于心肌梗死、腦梗死等血栓閉塞性疾病的溶栓治療，療效顯著。目前國外的文獻也提示，尿激酶能有效加速腦室內血栓的溶解速度，提高患者生存率[14]。

本研究結果表明，應用雙側側腦室外引流術聯(lián)合尿激酶患者病死率顯著低于對照組，且雙側側腦室外引流術聯(lián)合尿激酶可以有效提高患者存活率，縮短腦室內出血消散時間，然而治療組與對照組患者在顱內感染、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥方面并無顯著差異，其原因還需進一步相關研究。

綜上所述，采用雙側側腦室外引流聯(lián)合尿激酶沖洗對腦室內出血進行治療，發(fā)現(xiàn)與單獨使用雙側側腦室外引流術比較，能有效降低病死率及遲發(fā)腦積水發(fā)生率，并提高治療的總有效率，應在臨床推廣使用。

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