胎心監(jiān)測在胎兒窘迫診斷中的臨床意義

楊家愛

（清遠市婦幼保健院,廣東 清遠 518051）

以電子監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測胎心或胎心與宮縮的關(guān)系，稱為胎心監(jiān)測。包括無應(yīng)力實驗（non stress test，NST）、宮縮應(yīng)力試驗（contraction stress test，CST）、縮宮素激惹試驗（oxytocin challenge test，OCT），它是指利用超聲波的原理，對胎兒在宮內(nèi)的情況進行監(jiān)測，這種監(jiān)測對胎兒是最安全的，在臨床被廣泛應(yīng)用，具有實用價值。胎心率是胎兒在子宮內(nèi)狀態(tài)是否良好的一個重要標志，用多普勒監(jiān)測聽胎心率是臨床普遍使用的最簡單的方法;但該方法缺點是僅能獲得每分鐘的胎心率，不能分辨瞬間的變化，不能識別胎心率的變異，不能認識胎心率與宮縮、胎動的關(guān)系，不能及時準確了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。胎兒電子監(jiān)護儀是應(yīng)用胎心宮縮圖監(jiān)護胎兒安危。其優(yōu)點是對母嬰均無損害，能連續(xù)觀察并記錄胎心率動態(tài)變化，包括胎動時、宮縮時、FHR 的變化，及時準確的反映出子宮收縮、胎動、胎心率三者之間的關(guān)系，及時準確的判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。對胎兒在宮內(nèi)的安危，有無臍帶受壓及胎盤功能的了解，現(xiàn)報道如下。

1 監(jiān)測方法及胎心率曲線類型

孕婦在無饑餓狀態(tài)下，取半臥位或左側(cè)臥位，用胎心監(jiān)護儀采用腹壁外監(jiān)測法，給予電子胎心監(jiān)護。以兩條較寬的彈性皮帶，將涂有耦合劑的胎心探頭放置于孕婦腹壁胎兒背側(cè)胎心最響的部位，將宮縮探頭固定于宮底下方兩橫指處。檢測器接收信號后，屏幕可顯示胎心率及宮縮壓力。胎心音監(jiān)護上主要是兩條線，上面一條是胎心率，正常胎心率基線波動在120～160 bpm。一般表現(xiàn)為基礎(chǔ)心率線，表現(xiàn)為一條波形直線，出現(xiàn)胎動時心律會上升，出現(xiàn)一個向上突起的曲線，胎動結(jié)束后會慢慢下降。下面一條表示宮內(nèi)壓力，只要在子宮收縮時會增高，隨后會保持20 mmHg.。連續(xù)記錄20 min。胎心率曲線類型及其意義：

1.1 胎心基線變異 胎心基線變異分為長變異和短變異，根據(jù)變異范圍分為4 種類型。跳躍型：極限幅度>25 bpm；波浪型：波動幅度在10～25 bpm；窄幅型：波動幅度為5～9 bpm；平直型：基線變異<5 bpm。

1.2 胎兒心跳過速 胎心率>160 bpm，連續(xù)超過10 min，>180 bpm 為重度胎兒心跳過速。

1.3 胎兒心跳過緩 胎心率<110bpm,<100bpm 為嚴重胎兒心跳過緩。

1.4 胎心率長周期變化 1)加速:胎動或?qū)m縮后胎心率增加≥15 bpm,持續(xù)時間≥15s。2）減速：早期減速：與宮縮幾乎同時發(fā)生，變化幅度一般不超過40 bpm；變異減速：與宮縮關(guān)系不恒定，下降和恢復(fù)速度快，下降幅度大，常低于100 bpm（下降幅度60～80 bpm），持續(xù)時間長，多數(shù)為臍帶受壓；晚期減速：胎心率減速出現(xiàn)在子宮收縮高峰過去后的一段時間，宮縮的高峰和減速的最低點相差＞20 s，減速幅度一般不超過40 bpm。

2 監(jiān)測試驗過程

2.1 無應(yīng)力試驗（NST）產(chǎn)婦應(yīng)取側(cè)臥位或斜坡臥位進行，由孕婦在感到胎動時按動記錄胎動的手持按鈕。胎監(jiān)時間一般為20 min,如無反應(yīng)，可經(jīng)母體推動胎體或在胎頭相應(yīng)處的的腹部給以聲音刺激，然后延長監(jiān)護20 min。

結(jié)果評價：反應(yīng)型，在20～40 min 內(nèi)至少有2 次胎動，胎動時伴有胎心率加速達15 次/min 以上，持續(xù)時間15 s 以上；無反應(yīng)型，至少連續(xù)40 min 的監(jiān)護中，未獲得可靠性圖形（胎動時胎心率無上升）。如為無反應(yīng)型，應(yīng)于24 h 內(nèi)重復(fù)觀察，并及時報告上級醫(yī)師。

試驗間隔：自妊娠30 周起，一般每周1 次，孕婦情況變化急劇者，試驗頻率需增加。重復(fù)試驗仍無反應(yīng)者，需行宮縮應(yīng)力試驗。

2.2 縮應(yīng)力試驗（CST）排空膀胱，孕婦取斜坡臥位或側(cè)臥位。固定胎心探頭。將宮縮探頭放置在胎兒背側(cè)、母體腹部較平坦的部位。將宮縮壓力調(diào)零。檢測30～40 min，判斷胎心監(jiān)護圖形。結(jié)果判定分陽性、陰性及可疑：1）陽性：10 min 內(nèi)有3 次子宮收縮，每次宮縮后均有晚期減速發(fā)生。2）陰性：10 min 內(nèi)有3 次子宮收縮，但每次宮縮后均無晚期減速發(fā)生。3）可疑：宮縮后并非每次均有晚期減速發(fā)生。

產(chǎn)間胎心率和宮縮監(jiān)測過程中，遇有下列情況之一，應(yīng)立即給予鑒別診斷及治療，并決定是否應(yīng)立即終止妊娠：晚期減速；嚴重可變減速；延長減速；正弦型圖形；基線異常：心跳過速或心跳過緩；短期基線可變性明顯減少或消失。出現(xiàn)此類現(xiàn)象治療方法如下：1）改變體位，根據(jù)情況可行左側(cè)臥位或半坐位。2）吸氧。3）50%葡萄糖60～100 mL、維生素C 500 mg，靜注。4）產(chǎn)婦若有入量不足，應(yīng)輸液補充血容量。5）行陰道檢查，以排除外臍帶因素引起的胎心率異常。經(jīng)上述治療胎心仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即終止妊娠。

2.3 宮素激惹試驗（OCT）先行NST 10～20 min，靜脈滴注縮宮素（2.5U 加入5%葡萄糖溶液500 mL），速度為0.5 mU/min，每15 min 調(diào)整滴速，直至每10 min內(nèi)出現(xiàn)3 次宮縮，速度中等，每次持續(xù)40 s。正常宮縮建立后，若無明顯減速，監(jiān)護記錄20 min，若無明顯減速為OCT 陰性。如有晚期減速發(fā)生，其頻率超過全部宮縮1/2 以上為OCT 陽性。發(fā)現(xiàn)OCT 試驗為可疑陽性時，及時停止靜脈滴注縮宮素。宮縮過強、持續(xù)時間過長或?qū)m縮過頻、停止靜脈滴注縮宮素備有氧氣及宮縮抑制劑并有急救胎兒窘迫的準備。

3 討論

對我院產(chǎn)科4 516 例36 周以上孕婦進行常規(guī)監(jiān)護，結(jié)果NST 反應(yīng)型4 086 例，可疑404 例，無反應(yīng)型26 例，無反應(yīng)者均于臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)終止妊娠。由此可見，胎心監(jiān)護能夠了解胎兒在宮內(nèi)的氧合狀況、神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性、胎兒心臟對于胎兒活動的反應(yīng)情況以及胎兒的儲備能力。孕婦自己認真的數(shù)胎動，仔細監(jiān)測胎心，以至臨床能及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，通過積極的分析原因進行準確可靠的診斷，恰當(dāng)、及時的處理，使產(chǎn)婦安全，減少醫(yī)療糾紛，對優(yōu)生優(yōu)育意義重大。

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