廊坊市世界銀行貸款/英國贈款結(jié)核病控制項目實施效果分析

羅麗穎 徐萬春 畢占友 聶思琦

結(jié)核病是一種廣泛傳播的慢性傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題［1］。我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重的高負擔國家之一，結(jié)核患者數(shù)之多居全球第2位［2］。河北省是結(jié)核病疫情比較嚴重的省份，廊坊市地處河北省中部京津之間，市轄2區(qū)、8縣(市)，人口405萬，2002年在全市啟動實施世界銀行貸款/英國贈款結(jié)核病控制項目(簡稱衛(wèi)十項目)，至2009年項目實施近8年，全面推行現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)，極大的促進了我市的結(jié)核病防治工作，項目實施情況總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廊坊市《世界銀行貸款/英國贈款結(jié)核核病控制項目》終期評估調(diào)查資料(2002年1月1日至2009年12月31日)、結(jié)核病防治季報、專報信息管理資料。

1.2 方法 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療及管理方法嚴格按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》［3］要求進行。指標計算按照《世界銀行貸款/英國贈款結(jié)核核病控制項目終期評估方案》及相關(guān)資料提供的方法進行。人口數(shù)字來自廊坊市統(tǒng)計局人口年鑒。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用Excel錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 新涂陽病例性別、年齡發(fā)布 2002至2009年廊坊市新涂陽肺結(jié)核患者中男6 158例，占總數(shù)66.3%;女3 130例，占總數(shù)33.7%，性別分布男性高于女性。從年齡構(gòu)成分布看，15～24歲年齡組患者數(shù)最多，構(gòu)成比為18.2%，肺結(jié)核患者趨于年輕化。見表1。

表1 新涂陽肺結(jié)核患者性別、年齡分布情況

2.2 患者登記情況 廊坊市2002至2009年共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者16 495例，其中涂陽患者11 295例，涂陰患者5 200例。肺結(jié)核登記率自2006年呈逐年下降趨勢。見表2。

表2 肺結(jié)核患者登記情況

2.3 肺結(jié)核可疑癥狀者初診來源情況 衛(wèi)十項目實施期間(2002至2009年)，共檢查肺結(jié)核可疑癥狀者86 469例，其中因癥就診59 026例，占68.3%;轉(zhuǎn)診10 736人，占12.4%;其他 16 707例，占 19.3%。初診來源中的其他來源包括集中推薦、日常推薦、健康檢查、接觸者篩查，隨著大眾健康意識的提高和自2007年始推出的涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者的免費篩查政策，使初診中的其他來源比例有增高趨勢。見表3。

表3 肺結(jié)核可疑癥狀者初診來源 例(%)

2.4 治療與管理 廊坊市嚴格執(zhí)行《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》治療方案，采取“DOTS”管理模式，涂陽肺結(jié)核患者治愈率一直保持較高水平，2002至2009年衛(wèi)十項目實施期間登記涂陽肺結(jié)核患者11 295例，治愈10 910例，治愈率96.6%。其中新涂陽患者9 288例，治愈8 995例，治愈率96.8%;復(fù)治涂陽患者2007例，治愈1915例，治愈率95.4%，由于不規(guī)律治療和耐藥菌的產(chǎn)生，使復(fù)治涂陽肺結(jié)核治愈率呈下降趨勢。見表4。

表4 2002至2009年涂陽肺結(jié)核患者治愈情況 例

2.5 肺結(jié)核報告、轉(zhuǎn)診和追蹤情況 2006至2009年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告5168例疑似肺結(jié)核患者，轉(zhuǎn)診到位2 615例，轉(zhuǎn)診到位率50.6%;追蹤到位1 389例，追蹤到位率54.4%;總體到位4 004例，總體到位率77.5%，總體到位率逐年提高。見表5。

表5 2006至2009年肺結(jié)核報告、轉(zhuǎn)診及追蹤情況 例

2.6 社會效果和社會經(jīng)濟效益 根據(jù)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001至2010年)》終期評估實施方案“成本效果/效益的估算”方法，按照結(jié)核病流行的自然趨勢，1個傳染源在1年內(nèi)可傳染10～15個人［4］，一般新感染的人約有10%的人發(fā)病，未經(jīng)治療情況下，死亡率為25%，根據(jù)此方法推算，衛(wèi)十項目實施期間，廊坊市可避免新感染人數(shù)114 846人，避免新發(fā)患者11 484人，減少3 963人因結(jié)核病死亡，避免產(chǎn)生新發(fā)患者所減少的社會醫(yī)療費用782萬元(直接社會經(jīng)濟效益)。通過治愈活動性肺結(jié)核患者，除了挽回患者治愈后個人的勞動力損失以外，還可以因避免傳染給其他健康人而產(chǎn)生的額外勞動力損失，從而為社會挽回近21.4億元的社會經(jīng)濟價值(間接社會經(jīng)濟效益)。

3 討論

3.1 成就與貢獻 (1)項目實施期間，廊坊市共檢查結(jié)核病可疑患者86 469人，發(fā)現(xiàn)并登記治療管理活動性肺結(jié)核患者16 495人，其中涂陽患者11 295人，涂陰患者5 200人;新涂陽患者治愈率96.8%，復(fù)治涂陽患者治愈率95.4%;全市項目地區(qū)DOTS策略人口覆蓋率達100%，結(jié)核病人得到規(guī)范質(zhì)量管理，如期完成項目指標;(2)健康教育逐步深入，全民結(jié)核病防治意識得到增強;(3)免費發(fā)現(xiàn)和治愈了大量肺結(jié)核患者，減少了傳播和流行，取得了較大的經(jīng)濟和社會效益;(4)初步建立了多部門合作、全社會共同參與的結(jié)核病防治可持續(xù)發(fā)展機制;(5)結(jié)核病防治機構(gòu)能力建設(shè)不斷加強，省、市、縣、鄉(xiāng)、村結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)體系逐步完善;(6)肺結(jié)核病患者歸口管理政策的逐步落實，結(jié)核病報告信息系統(tǒng)逐步完善;(7)加強督導(dǎo)管理，積極發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療肺結(jié)核病患者，有效減少了耐藥肺結(jié)核的發(fā)生;(8)結(jié)核病防治技術(shù)得到逐步推進;(9)為流動人口提供結(jié)核病控制服務(wù)，關(guān)注農(nóng)民工健康，對于控制結(jié)核病疫情，阻斷結(jié)核病的傳播具有重要意義;(10)結(jié)核病防治走過的艱辛歷程，造就了一支不畏困難、勇于創(chuàng)新、甘于奉獻的結(jié)防隊伍。

3.2 經(jīng)驗 (1)落實政府承諾，提高政府意識是目標實現(xiàn)的保證;(2)DOTS策略的推廣與擴展是結(jié)核病防治工作取得成效的關(guān)鍵;(3)項目活動與國家規(guī)劃相結(jié)合是項目成功的基礎(chǔ);(4)配套經(jīng)費的落實與管理保證了項目的順利開展;(5)穩(wěn)定的結(jié)防隊伍是開展結(jié)防工作的重要保障;(6)融資模式和機制的建立，帶防治工作經(jīng)費預(yù)算的計劃制定成為其他國際合作項目和結(jié)核病防治規(guī)劃實施的借鑒經(jīng)驗;(7)結(jié)核病監(jiān)控與評價系統(tǒng)在現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中起到重要作用，是制定結(jié)核病防治策略和措施、評價結(jié)核病防治工作效果與質(zhì)量、預(yù)測結(jié)核病流行趨勢的重要依據(jù)。

3.3 問題與不足 (1)項目資金、設(shè)備短缺，不能及時全部到位使用，配套經(jīng)費落實困難，影響項目實施質(zhì)量;(2)免費政策的范圍不足，未包括基礎(chǔ)輔助檢查和保肝治療的費用以及復(fù)治涂陰、耐藥患者、涂陰接觸者篩查的費用;(3)治療與管理模式單一，沒有考慮患者的個體差異;(4)把患者發(fā)現(xiàn)任務(wù)數(shù)作為考核項目實施進度和落實情況的主要指標比較機械，有待進一步完善;(5)項目培訓側(cè)重于上層領(lǐng)導(dǎo)的開發(fā)，越是最基層的實施者的培訓與質(zhì)量越是難以保證，疏于考核，嚴重影響項目實施的真實質(zhì)量;(6)基層結(jié)防工作者工作量、工作難度、醫(yī)療風險系數(shù)均較大，防治待遇相對匱乏，嚴重影響隊伍穩(wěn)定性;(7)肺結(jié)核患者歸口管理不能全部落實;(8)流動人口、耐藥結(jié)核病、TB/HIV雙重感染、學校結(jié)核病控制面臨較大挑戰(zhàn)。

3.4 建議 (1)進一步強化結(jié)核病防治工作的重要性，加大各級政府及領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，加大政府投入，解決衛(wèi)十項目結(jié)束后防治經(jīng)費不足問題;(2)加強資金、設(shè)備的采購與使用管理;(3)逐步擴大結(jié)核病免費范圍;(4)進一步加強基層結(jié)防機構(gòu)培訓和隊伍建設(shè)，提高整體防治能力;(5)因人而異，提供不同劑量的免費抗結(jié)核病藥品;(6)加強健康教育，提高全民結(jié)核病防治意識;(7)結(jié)核病防治相關(guān)風險的法律保障有待出臺，從深遠考慮涂陽肺結(jié)核患者的隔離治療;(8)結(jié)防人員待遇亟待提高，確保隊伍的穩(wěn)定性;(9)流動人口、耐藥結(jié)核病、TB/HIV雙重感染、學校結(jié)核病控制措施有待完善;(10)積極研發(fā)結(jié)核病簡單便捷的診斷技術(shù)和預(yù)防疫苗，從根本控制結(jié)核病。

1 馬玙.結(jié)核病的化學治療及面臨的挑戰(zhàn).中國醫(yī)學科學院學報，2009，8:389-392.

2 張賀秋，趙雁林主編.現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.5.

3 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心主編.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008.10-69.

4 王隴德主編.結(jié)核病防治.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004.51.